Anestezia la feline Selectia Protocoalelor

a. Glicopirolatul este folosit la procedurile oftalmice, la animalele cu boli gastrointestinale, leziuni ale sistemului nervos central sau boli cervicale sau laringeale.
b. Glicopirolatul nu este folosit la animalele cu boli cardiace, hipertiroidism, boli pancreatice, la animalele cu stari anxioase sau animalele nervoase sau in stare de soc.
c. Atropina nu mai este folosita pentru premedicatia de rutina din cauza abilitatii sale de a induce potentiale tahicardii, de a spori riscul tulburarilor sistemului nervos central si din cauza potentialului sau profund pentru ileus.

B. Un agent de inductie este de obicei administrat intravenos.

1. Agentul de inductie poate fi administrat alaturi de premedicatie in protocoalele pentru o interventie chirurgicala electiva (de exemplu ketamina, butorfanol si medetomidina combinate si administrate impreuna intramuscular).
2. Agentii de inductie obisnuiti includ: ketamina, combinatii de ketamina/benzodiazipina, tiopental, combinatii opioid/benzodiazipina, propofol si etomidat.

C. Un agent de mentinere, de regula isofluran sau sevofluran este de obicei administrat in oxigen sau mixturile de oxigen-oxid azotos via agentilor vaporizatori specifici.

D. Blocada locala sau regionala a nervilor este administrata de regula dupa inductie.

E. Agentii nonsteroidali antiinflamatori sunt administrati preoperatoriu, intraoperatoriu si postoperatoriu.

F. Infuzia anumitor agenti (morfina, fentanil, lidocaina sau ketamina) poate fi administrata pre - intra- sau post operator pentru a reduce administrarea agentilor inhalanti mai potenti, ca ajutor in anxioliza, promoveaza relaxarea musculara si ofera analgezie.

G. Dozele sugerate de agenti se gasesc in tabelul anexat articolului.

Optiuni medicamentoase pentru cazurile problema:

I. Animalele cu afectiuni pulmonare sau toracice

A. Efuziunea intratoracica si/sau acumularea aerului sunt indepartate inainte administrarii inhalantului.

B. Gazele din sangele arterial ajuta la determinarea severitatii disfunctiei respiratorii.

C. Preoxigenarea este esentiala pentru a reduce hipoxemia administrarii agentului de inductie.

D. Sedarea de regula imbunatateste oxigenarea, ar putea inrautati hipercarbia.

E. Dozele mici de anticolinergice si ketamina sunt utile pentru bronhodilatare.

F. Agonistii opioizi ai receptorului mu, precum hidromorfonul si fentanilul pot cauza deprimare respiratoriu marcata.

1. Folosirea lor este justificata pentru preventia si tratamentul durerii.
2. Este recomandata monitorizarea oximetriei sangelui.
3. Poate fi necesara ventilatia mecanica cu presiunea partiala a dioxidului de carbon din aerul terminal expirator >50 mm Hg.

G. Ventilatia cu frecvente inalte si volume joase de gaz inhalat si expirat in timpul unui ciclu respirator este utila in prezenta unor leziuni intratoracice sau a unor leziuni pulmonare extinse.

H. Blocada locala sau regionala a nervului (analgezie intercostala, interpleurala sau epidurala) este recomandata pentru a oferi un confort excelent si pentru a evita efectele adverse ale opioidelor.

II. Animale cu afectiuni respiratorii superioare.

A. Minimizeaza stressul pentru a imbunatati oxigenarea si a scadea anxietatea dispneii.

1. Acepromazina elibereaza de stress si imbunatateste circulatia sangelui.
2. Combinatia de medetomidina in doze mici cu opioide usoare (butorfanol sau buprenorfina) elibereaza anxietatea, ofera analgezie este antitusiva si este reversibila.

B. Anticolinergicele sunt de obicei necesare pentru a combate cresterea tonusului vagal, dar evitati dozele mari si repetati dozarea.

1. Bronhodilatatia creste potential presiunea inspiratorie negativa.
2. Vascozitatea crescuta a secretiilor agraveaza obstructia cailor respiratorii.

C. Preoxigenarea este importanta, dar este de putin ajutor daca obstructia (paralizia laringeala, polipul nasofaringian) este severa.

1. Nu trebuie folosite mastile in cazurile obstructiilor cailor respiratorii superioare, mai putin daca animalul le tolereaza.
2. Mastile agraveaza stressul, hipoxia si hipercapnia.
3. Este sugerat un alt tip de oxigenare, in acest caz:

1. Capatul circuitului de respiratie sa fie tinut la narile sau la gura animalului.
2. Linia de oxigen directa de la debitmetrul de oxigen este tinut similar.
3. Linia de oxigen este directionata catre „camera” gulerului Elizabetan.
4. Oxigenul poate fi administrat intr-o cusca pentru oxigenoterapie.

D. Tuburi traheale potrivite (mai mici decat se asteapta), aparate de aspiratie si kituri de traheostomie trebuie sa fie disponibile inainte de inductie.

E. Combinatiile de ketamina si benzodiazepina, precum si propofol administrat cu atentie, pot fi agenti de inductie potriviti.

F. in cele mai multe cazuri, extubarea postoperatorie este intarziata cat mai mult posibil la animalele cu leziuni nazale.

G. in mod ironic, mare parte din animalele cu afectiuni inflamatorii faringeale sau laringeale se oxigeneaza mai bine daca sunt extubate mai devreme, atata timp cat este avuta grija la potentialul lor pentru aspiratie.

III. Animalele cu instabilitate cardiovasculara

A. Stabilizarea balantei de lichide i­nainte de inducerea anesteziei este critica.

1. Acumularile de lichid pulmonar, pleural sau abdominal sunt drenate (cel putin partial) cu diuretice adecvate i­naintea procedurilor sau administrarii oricarui agent.
2. Este necesara normovolemia catre hipovolemia cu presiune sangvina adecvata (adica o presiune Doppler de la 60 - 70 mm Hg).

B. Preoxigenarea este esentiala.

1. Se evita desaturarea si hipoxemia care are loc cu preanestezia si folosirea agentului de inductie.
2. Amelioreaza usor anxietatea si angina pectorala, mai ales la pisica.
3. Oxigenul este un vasodilatator pulmonar si cardiac puternic, ce imbunatateste functia cardiaca.

C. Alegerea premedicatiei trebuie facuta cu grija.

1. Opioidele si benzodiazipinele sunt medicamente ce pot fi folosite la premedicatie.
2. Morfina este foarte benefica pentru anxioliza, durere anginoasa si redistribuirea volumului vascular de la circulatia pulmonara prin intermediul vasodilatatiei periferice.
3. Anticolinergicele si acepromazina trebuie evitate.
4. Cand perfuzia miocardica scazuta este prezenta (in cardiomiopatii de exemplu la pisica), pot fi indicati agentii alpha-2 (Lamont et al., 2001, Lamont et al., 2002)
5. Agentii alpha-2 nu trebuie folositi la nici un animal cu bradiaritmie sau cardiomiopatie dilatata, deoarece pun viata in pericol.

D. Agentii de inductie sunt administrati.

La pisica

1. Sunt evitate ketamina si combinatiile de ketamina/benzodiazepina.
2. Optiunile adecvate sunt fentanilul, fentanilul si midazolamul, propofol in doze mici si etomidat.

E. Agentul inhalant preferat pentru imbunatatirea circulatiei miocardice a sangelui este izofluranul.

F. Blocada locala sau regionala a nervului, cum ar fi administrarea epidurala de opioide, este utila pentru a oferi o analgezie perfecta si pentru a evita depresia respiratorie asociata cu folosirea opioidelor sistemice.

G. Afectiunile pericardice necesita o interventie unica inainte de inductia anesteziei.

IV. Animale cu afectiuni renale.

A. Animalele cu insuficienta renala acuta nu ar trebui sa fie sedate sau anesteziate pana ce o hidratare, un volum si un status electrolit si o presiune sangvina, adecvate, nu sunt atinse.

B. Animalele cu insuficienta renala trebuie sa fie hidratate inaintea sedarii si anesteziei.

C. Este sugerata o premedicatie minima cu folosirea medicamentelor cel mai putin probabile sa diminueze debitul cardiac (de ex. benzodiazepinele, opiaceele etc).

1. Opiodele preferate sunt hidromorphone sau oxymorphon; Metabolitii morfinei pot acumula cu afectiunea renala.
2. Acepromazina poate fi benefica permitand vasodilatatia aferenta si fluxul de sange renal crescut. (Bostrom et al, 2003)

D. Cea mai mare parte a agentilor de inductie si inhalanti reduc rata de filtrare glomerulara prin scaderi in fluxul sanguin renal; prin urmare, mentinerea tensiunii arteriale devine primordiala pentru succes.

E. Optiunile pentru agentii de inductie sunt limitate.

1. Evitati barbituricele sau medicamentele excretate in principal prin rinichi ( de ex. ketamina).
2. Combinatiile de opioide/benzodiazipine si propofol sunt agentii de inductii preferati.

F. Solutia izotonica cristaloida se administreaza intr-o rata destul de ridicata (de la 10 - 15 ml/kg/ora IV) pentru a provoca diureza si cu o rata redusa in timp daca se mentin presiunea sanguina si productia de urina la nivelurile adecvate, daca este prezenta hipoalbuminemia preexistenta, este recomandata folosirea judicioasa atat a coloizilor cat si a cristaloizilor.

G. Ca agenti inhalanti sunt folositi isofluranul si sevofluranul.

H. S-a observat ca un produs secundar al interactiunii sevofluranului cu dioxidul de carbon absorbant, Compusul A, provoaca insuficienta renala la animalele de laborator, dar acest fenomen nu a fost documentat la speciile domestice anesteziate cu sevofluran.

I. Coloizii (hetastarch de la 2 la 4 mL/kg/ora IV) sau agentii vasoactivi (dopamina de la 3 la 5 µg/kg/min IV) pot fi adaugati pentru a creste presiunea sanguina sau excretia urinei.

IV. Animalele cu probleme neurologice
A. Exista putine dovezi ca aceprozamina reduce pragul atacului (Wagner et al, 2003; Blaze, 2005; Brock 1994).
B. Desi unii agenti anestezici (ketamina, methohexital, etomidat) par sa creasca potentialul atacurilor, folosirea aceprozaminei nu pare sa faca acelasi lucru (McKelvey and Hollingshead, 2000; Tobias et al., 2006).
C. Anticolinergicele sunt utilizate cu moderatie; glicopirolatul este preferat in detrimentul atropinei din cauza efectului sau modest la cresterea ritmului cardiac.
D. Evita anestezicele cunoscute pentru efectul lor de crestere a presiunii intracraniene, cum sunt ketamina, tiletamina si halotanul.
F. Benzodiazepinele si barbituricele cu actiune rapida, in doze mici, sunt folositoare, datorita efectului lor de mentinere a presiunii intracraniene si de reducere a activitatii neuronale normale.
G. Combinatiile de thiopental, propofol, benzodiazepine si fentanil sunt agenti de inductie folositori care actioneaza pentru a incetini activitatea neuronala si pentru a scadea presiunea intracraniana.
H. Sevofluranul este inhalantul preferat pentru mentinerea presiunii perfuziei cerebrale.
I. Hiperventilatia controlata cu monitorizare prin capnografie contracareaza efectele agentilor inhalatori (vasodilatatie centrala) asupra tensiunii intracraniene.
J. Este limitata administrarea de lichide pentru mentinerea euvolemiei, normal pana la hiperosmolaritate, si presiuni sangvine arteriale adecvate.

1. Fluidele sunt de regula limitate la 2 pana la 5 mL/kg/ora IV.
2. Atunci cand exista o presiune intracraniana crescuta sau cand se suspicioneaza hernia tentoriala (dilatare papilara, edemul discului optic, bradicardie, bradipnee, respiratie apneustica).
3. Terapia cu fluide este oprita pe durata administrarii de manitol.
4. Furosemidul poate fi administrat la 1 - 2 mg/kg IV pentru diureza consolidata dupa terapia cu manitol.

VI. Animale cu boli hepatice
A. Premedicatiile si agentii de inductie care sunt puternic legati proteic de receptorii GABA (acidul gamma-aminobutiric) precum benzodiazipinele sau barbituricile sunt evitati la animalele cu encefalopatie hepatica evidenta sau suspectata.
B. Opioidele sunt folositoare, dar clearance-ul hepatic este de obicei afectat.

1. Doze mici si administrari mai putin frecvente sunt de obicei necesare.
2. Calea de administrare preferata pentru opioide este cea epidurala.
3. Remifentanilul este un opioid puternic, cu actiune rapida ce este metabolizat de esterazele plasmatice; la animalele cu disfunctie hepatica severa, reprezinta un agent de inductie potrivit si un agent analgezic perfuzabil.

C. Hipotensiunea este severa la animalele in stadiul terminal al encefalopatiei hepatice sau a afectiunii cronice si este de obicei rezistenta la tratament, cu agenti vasoactivi sau vasopresori.
D. Din cauza potentialului de hipotensiune arteriala severa, coagulare deficitara si hipoalbumenimie, evitati acepromazina.
E. Agonistii alpha 2 pot fi folositori ca premedicatie datorita efectelor lor sedative si cardiovasculare de scurta durata si a efectelor reversibile a acestor agenti.
F. Alegerea unui agent de inductie este foarte limitata.

1. Tiopentalul este metabolizat activ de catre ficat, asa ca se poate astepta o recuperare de durata daca deteriorarea hepatica este severa.
2. Propofolul este agentul potrivit, datorita efectului sau pe termen scurt si a asimilarii hepatice limitate.

G. Sevofluranul este metabolizat de catre ficat mai mult decat isofluranul, dar amandoi agentii sunt alegeri acceptabile pentru animalele cu afectiuni hepatice.
F. Evitati fluidele ce contin lactat; solutiile cristaloide preferate sunt Normosol -R, Plasmalyte sau solutia salina.

Bibliografie selectiva

1. Lamont LA, Bulmer BJ, Grimm KA et al: Cardiopulmonary evaluation of the use of medetomidine hydrochloride in cats. Am J Vet Res 62:1745, 2001
2. Perkowski SZ: Anesthesia for the emergency small animal patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract 30:509, 2000
3. Wagner AE, Wright BD, Hellyer PW: Myths and misconceptions in small animal anesthesia. J Am Vet Med Assoc 223:1426, 2003
4. McKelvey D, Hollingshead KW: Small Animal Anesthesia and Analgesia. Mosby, St. Louis, 2000
5. Muir WW III, Hubbell JAE, Skarda RT et al: Handbook of Veterinary Anesthesia. 3rd Ed. Mosby, St. Louis, 2000