Aritmiile maligne si comotia cardiaca (commotio cordis)
- Editor: Dr Florin Leca
- Publicat în: Articole medicale in Stiinta si Practica
Una din cele mai grave situatii de urgenta cu care se confrunta medicul veterinar practician, este reprezentata de stopul cardiac. Majoritatea clinicienilor recomanda si urmeaza protocoale de resuscitare cardio-respiratorie, de cele mai multe ori insa fara succes, chiar si atunci cand exista o echipa pregatita si instruita pentru a efectua rapid intubarea si oxigenoterapia, masajul cardiac extern sau intern, defibrilarea electrica sau chimica, terapia medicala etc.
Factorii care influenteaza sansele de reusita a resuscitarii cardio-pulmonare, sunt reprezentati de etiologia stopului cardiac si de substratul pe care acesta se produce. Atunci cand exista o patologie cunoscuta la nivel cardiac, sau in cazul afectiunilor extracardiace grave, situatia de urgenta este relativ de asteptat, anticipata atat de clinician cat si de proprietar. De multe ori insa stopul cardiac se produce in absenta unor semne prodromale evidente, in special la feline, si tinand cont de timpul scurt in care trebuie efectuata resuscitarea, sansele de supravietuire se reduc considerabil. Trecerea de la un ritm sinusal, normotensiune si hemodinamica eficienta la colapsul cardiovascular se poate produce in 1-5 minute, cu instalarea mortii cerebrale daca manevrele de resuscitare nu restabilesc echilibrul hemodinamic (Fig.1, 2).
fig1.
fig 2.
Recunoasterea si intelegerea disritmiilor care induc stopul cardiac, modul de producere a acestora cat si mijloacele terapeutice de combatere, reprezinta un factor determinant in succesul resuscitarilor. Indiferent de natura afectiunii initiale, stopul cardiac se produce ca urmare a instalarii unei aritmii maligne, si anume: fibrilatia ventriculara, asistola sau disociatia electro-mecanica. Alaturi de acestea, exista si alte disritmii care pot degenera in aritmii maligne, cum sunt: tahicardia ventriculara, flutterul ventricular, oprirea sinusala sau tulburarile de conducere, cat si disritmiile nesustinute produse pe un cord patologic.
O alta situatie dramatica, chiar daca frecventa acesteia este sub 2-3% din totalul cazurilor de moarte subita, este comotia cardiaca (commotio cordis). intalnita de obicei in cazul raselor utilitare, sau in timpul probelor de dresaj, moartea subita prin comotie cardiaca se caracterizeaza prin instaurarea brusca a fibrilatiei ventriculare, urmata rapid de stopul cardio-respirator. Mecanismul de producere a fibrilatiei ventriculare este reprezentat de traumatisme moderat-usoare in zona de proiectie a ventriculului stang. Fiind o comotie, este de la sine inteles ca nu se produc leziuni majore la nivelul toracelui (fracturi costale sau sternale), sau rupturi de miocard, urmate de hemopericard. Fibrilatia ventriculara se instaleaza in urma unei lovituri moderate la nivelul ventriculului stang atunci cand acesta se gaseste in perioada de repolarizare. in majoritatea cazurilor, comotia cardiaca este greu de diagnosticat in timp util, datorita trecerii directe de la ritmul sinusal la fibrilatie ventriculara si al locului in care se produce (parcuri, sedinte de dresaj, locuri de joaca special concepute pentru caini etc). in ca­zul felinelor, loviturile moderate in zona toraco-sternala, cazaturi de la inaltime redusa, sunt suficiente pentru a produce comotia cardiaca. Ca urmare a statiunii patrupedale, un alt mecanism de producere a comotiei cardiace (diferit ca frecventa de patologia umana), este reprezentat de alunecarile accidentale in timpul alergarii, sau in timpul efectuarii examenelor de lucru, traumatismul realizandu-se la contactul cu solul denivelat sau cu obstacole relativ solide.
In mod constant, clinicienii explica moartea brusca produsa in afara cabinetelor prin infarctul miocardic acut, care este de altfel o alta cauza a exitusului subit, dar care la animalele de companie are o incidenta redusa la pacientii fara boli cardiace cunoscute, sau cu antecedente pa­to­logice grave. Teoretic, stabilirea diagnosticului de infarct miocardic acut, atunci cand pacientul supra­vietuieste, se face prin criteriile de evaluare electrocardiografica si obligatoriu confirmare biochimica, alaturi de tabloul clinic (redus insa fata de cel intalnit in patologia umana). Ulterior, cu ajutorul ultrasonografiei si electrocardiogramei se poate evalua gradul de hipokinezie regionala si confirma zona miocardului afectata de ischemie.
Revenind la etiologia mortii subite, exista bineinteles si alte tipuri de leziuni extracardiace responsabile de sistarea brusca a functiilor vitale (traumatisme cranio-cerebrale cu abolirea centrilor nervosi cardio-respiratori, comotia cerebrala, accidentele vasculare etc.), leziuni care ar trebui luate in calcul si diagnosticate necropsic prin examene morfo-patologice pentru stabilirea cu exactitate a situatiei cauzatoare de moarte a pacientului.
In cazul afectiunilor cardiace cronice, dupa cum aminteam anterior, exitusul nu reprezinta o situatie neobisnuita sau surprinzatoare, situatie care nu naste controverse sau litigii, datorita proceselor ana­tomopatologice deja foarte bine cunoscute si studiate. Inundatia alveolara produsa in edemul pulmonar cardiogenic, tromboembolismul acut intalnit in cardiomiopatiile dilatative cu functie sistolica redusa, necrozele hepatice datorate congestiei venei centrolobulare, suntarea perfuziei renale cu instalarea insuficientei de organ, ischemia si infarctizarea segmentelor digestive s.a.m.d., sunt intr-o mare masura leziuni care pot fi depistate in timp util, datorita evolutiei cronice. Aritmiile nesustinute, care pot aparea si in cazul pacientilor cu functie cardiaca relativ, sau aparent normala, mai ales atunci cand sunt induse de cauze extracardiace (Fig. 3), pot fi subiect de litigiu intre medicul clinician si proprietar, sau intre medic si crescator/comerciant.
fig.3
Tulburarile grave de metabolism, influenteaza direct functia cardiaca, si necesita excluderea deo bicei ante-mortem ca si potentiala cauza a mortii subite (hiperpotasiemie, hipopotasiemie, acidoza si alcaloza metabolica grava etc.).
Datorita neintelegerii complexitatii situatiilor patologice care pot produce moartea subita (cu etiologie cardiaca), cat si a lipsei unei legislatii sau a unui protocol de investigatie necropsica, care sa certifice obligativitatea investigatiei post-mortem, exista in actualitate aceasta multitudine de litigii fara o rezolvare stiintifica si deontologica.
Tot la capitolul boli cardiace cronice, instalarea stopului cardio-respirator se poate produce prin ruptura miocardului atrial sau ventricular (Fig. 4), in cazul cardiomiopatiilor dilatative cronice, sau prin instalarea insuficientelor valvulare prin leziuni ale aparatelor subvalvulare (rupturi ale cordajelor tendinoase si/sau muschi papilari).
fig.4
In concluzie, etiologia stopului cardiac si mecanismele de producere ale acestuia, prin diversitatea de afectiuni cardiace si extracardiace intalnite in practica de zi cu zi, necesita o mai mare atentie asupra stabilirii unui diagnostic de certitudine de fiecare data cand investigam clinic si paraclinic, din considerente medicale cat si deontologice, pentru a creste sansele de supravietuire a pacientului, dar si pentru a nu initia polemici si litigii in detrimentul profesiei de medic veterinar.
