Carcinomul spinocelular cu localizare oculara la bovine

Fig. 1. Carcinom spinocelular la nivelul pleoapei a treia si a corneei. Ulcer corneean complicat (original)

Fig. 2. Carcinom spinocelular, infiltrativ, grav. Sangerare post-prurit (original)

Fig. 3. Carcinom spinocelular, infiltrativ, complicat septic (original).

Fig. 4. Carcinom spinocelular, infiltrativ, slab delimitat, cu aspect multinodular, ulcerat. Pleoapa inferioara. Atrofia globului ocular. (original)

Fig. 5. Carcinom spinocelular bine diferentiat, infiltrativ, cu cheratinizizare intensa, desmoplazie severa si infiltrat inflamator discret cu mononucleare, neutrofile si eozinofile. Pleoapa inferioara. Coloratie HE (Taulescu, 2013).

Fig. 6. Carcinom spinocelular. Proliferare de celule tumorale polimorfe, dispuse sub forma de insule, delimitate de tesut conjuntiv matur infiltrat cu rare macrofage si neutrofile; cheratinizare centrala discreta. Pleopa inferioara. Coloratie HE (Taulescu, 2013).

1. Management terapeutic

Exista mai multe modalitati de abordare terapeutica in cazul acestei afectiuni. Recunoasterea cat mai rapida a tumorilor, in special a celor cu dimensiuni sub 2 cm in diametru, ofera posibilitati de terapii invazive, chirurgicale. Tumoretele de acest fel de la nivelul pleoapelor se vor exciza chirurgical cu conditia pastrarii unei portiuni de pleaopa functionala. Se prefera o excizie de tip trapezoidal sau rectangular (Fig. 7, 8), cu baza la nivelul marginii libere a pleoapei afectate, acest lucru permitand pastrarea unei portiuni maxime de pleoapa. Sutura plagii operatorii (Fig. 9) va fi trietajata, debutand cu afrontarea tarsului (puncte separate), a conjunctivei (fir continuu) si a pielii (suturi in X) (Fig. 10). In cazul tumoretelor mai mari de 1 cm, este necesara desprinderea unui pedicul cutanat de alunecare, pentru acoperirea defectului (Fig. 11, 12). In primele 24 de ore postoperator se pot aplica comprese reci la nivelul pleoapei, pentru reducere inflamatiei. Antibioticele se vor administra topic, timp de 3-5 zile postoperator. Regiunea se va examina zilnic si se vor constata eventualele dehiscente, sensibilitati locale, opacifieri corneene, iritatii.

Fig. 7. Reprezentare schematica a liniilor de incizie (dupa Fubini si Ducharme, 2004)

Fig. 8. Excizia rectangulara a tumorii (dupa Slatter, 2008)

Fig. 9. Plaga la nivelul pleoapei inferioare (dupa Slatter, 2008).

Fig. 10. Sutura trietajata a plagii operatorii a pleoapei: sutura tarsului (puncte separate), a conjunctivei (fir continuu) si a pielii (suturi in X)

Fig. 11. Delimitarea si mobilizarea lamboului de alunecare (dupa Slatter, 2008)

Fig. 12. Aspectul pleoapei la 5 saptamani postoperator dupa ablatie rectangulara a unei tumorete si acoperirea cu lambou de alunecare (original)

Criochirurgia se preteaza pentru tumoretele reduse in dimensiune. Bovina va fi sedata, contentionata, iar zona afectata va fi desensibilizata cu un agent local. Se va identifica corect regiunea ce va fi expusa criochirurgiei, ea fiind atent delimitata de regiunea sanatoasa prin aplicarea unui agent protector la nivelul acesteia din urma (ex. petroleum gel). Globul afectat va fi acoperit cu un camp chirurgical. Se vor face cicluri de cate doua aplicari inghet-dezghet, cu un agent criogen (tub, spray ). Periferia leziunii va fi trebui sa atinga - 40° C. Timpul efectiv de criodistrugere va fi intre 10-20 de minute de la debutul temperaturii de echilibru. Tesutul abordat va regresa in 7-14 zile, iar firele de par crescute ulterioar vor fi albe. Ochiul va fi monitorizat 2-3 saptamani pentru observarea eventualelor prejudicii corneene induse de criochirurgie. Antibioticele topice vor fi aplicate 7-14 zile.

Hipertermia de radiofrecventa reprezinta o solutie excelenta pentru tumoretele mici. Este importanta abordarea precoce a unei tumorete, doarece puterea de penetrare prin acest procedeu este de 0,5-1 cm. Nu se preteaza pentru tumori mari, extinse. Uneori este nevoie de mai multe sedinte in cadrul acestui tip de terapie.

Ca si in cazul altor tumori, exista sensibilitate la terapia cu radiatii. Leziunile foarte mici (sub 2 mm in profunzime) pot fi abordate cu radiatii beta de 7500-10000 prin aplicator pe baza de strontiu. Particulele beta nu penetreaza adanc, asa incat aplicatorul cu strontiu nu este indicat pentru tumori mai mari. Desi alte tipuri de radiatii pot fi eficiente (ex. terapie cu radon – Brahiterapie), exista restrictii legislative cu privire la folosire.

Cazurile complicate, cronice (Fig 2, 3) sau recidivele invazive reclama enucleerea globului ocular sau evisceratia cavitatii orbitare prin metoda transpalpebrala. Este de preferat aceasta tehnica si nu abordarea subconjunctivala, in cazul infectiilor globului ocular sau a metastazelor care au depasit globul ocular. Avand in vedere ca multe dintre cazurile intalnite in ferme sau gospodarii prezinta semne clinice amintite, recomandam acest tip de abordare. In atitudine patrupeda, pacienta va fi sedata cu xilazina, apoi va urma o anestezie loco-regionala (Fig. 13). Se vor folosi 5-10 ml lidocaina pentru fiecare loc de electie, pentru o anestezie corespunzatoare si proptoza globului ocular. Acele vor fi usor curbate inainte de introducere pentru facilitarea intrarii in orbita si pentru evitarea perforarii globului ocular.

Fig. 13. Locurile de electie pentru anestezia loco-regionala (dupa Slatter, 2008)

Pleoapele se vor sutura in surjet continuu, capetele firelor fiind sustinute de doua pense hemostatice (Fig. 14). Se va face o incizie perioculara, apoi se va incepe dilacerarea inafara sacului conjunctival si a muschilor globului ocular (Fig. 14). In cazul enucleerii de glob, acesti muschi se vor sectiona de la nivelul insertiei pe sclera. In cazul evisceratiei cavitatii orbitare, dilacerarea va continua pana la nivelul apexului orbitei. Nervul optic si vasele asociate vor fi ligaturate si sectionate, deasupra unei pense hemostatice curbe aplicate in prealabil (Fig. 14). Tesutul periorbital si cel subcutanat se vor sutura cu fire resorbabile (3-0, 4-0), iar pielea se va sutura cu fire neresorbabile (Fig. 15).

Fig. 14. Enucleerea globului ocular/evisceratia cavitatii orbitale – metoda transpalpebrala (dupa Slatter, 2008) 

Fig. 15. Aspectul plagii operatorii dupa evisceratia cavitatii orbitale la pacienta din figura 2 (original)

Sef Lucrari Doctor Ciprian OBER

Clinica Chirurgie Rumegatoare

Facultatea de Medicina Veterinara Cluj-Napoca

Referinte bibliografice

1. Fubini, S.L., N., Ducharme. (2004). Farm Animal Surgery, Saunders; First edition
2. Slatter, D. (2008). Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, Saunders, Fourth Edition.