Caz de necroliza epidermica streptococica la un Shar-Pei

1. Introducere

Sindromul de soc toxico-septic la caine poate fi determinat de toxinele produse de streptococi. Obisnuit, aceste bacterii comensale si oportuniste, cantonate la nivel cutanat, respirator, digestiv sau genital ori toxinele lor, trec in sange si pot determina o reactie imunologica severa, cu evolutie rapida spre insuficiente multiple de organ, mergand pana la soc si exitus. Forma localizata a bolii streptococice la caine poate evolua si ca fasceita necrozanta (NF), boala care la om e cunoscuta ca fiind produsa de „bacteria mancatoare de carne”. Fasceita necrozanta evolueaza ca o invazie extensiva a tesuturilor moi si necroza de-a lungul planurilor fasciilor. Nu exista vaccinare, astfel incat evitarea factorilor cauzali probabili, in principal participarea la evenimente comunitare, estrusul si schimbarea mediului raman singurele modalitati de evitare a bolii.

Acidul hialuronic, denumit si hialuronan, este un glicozaminoglican anionic polimeric, nesulfatat distribuit pe scara larga in tesuturile conjunctive, epiteliale si neurale fiind unul dintre principalele componente ale matricei extracelulare. Hialuronanul contribuie semnificativ la proliferarea si migrarea celulelor si poate fi de asemenea implicat in progresia unor tumori maligne. Pielea ingrosata si incretita a Shar-Peilor contine hialuronan (mucina) in exces, caracteristica considerata a fi rezultatul supraactivarii genei HAS2 (hyaluronan synthase 2 gene). Mutatia responsabila pentru pielea incretita a Shar-Peilor este legata si de tulburarea periodica febrila cunoscuta ca FSF (Familial Shar Pei Fever), o tulburare febrila periodica similara sindromului febrei periodice auto-inflamatorii familiale umane. Atunci cand este fragmentat, hialuronanul poate actiona ca un declansator al sistemului imunitar nativ, stimuland aparitia febrei aseptice si a inflamatiei, mucina putand traversa epiderma in cantitati mari, determinand umidifierea persistenta in special a zonelor declive, a fetei mediale a membrelor posterioare, a jaretilor si a pliurilor ingvinale. Aceste zone inflamate si umede pot fi o poarta de intrare pentru diverse bacterii si o cale prin care se pierd lichide si electroliti la fel ca in cazul arsurilor termice.

La Shar Pei, cantitatile crescute de hialuronan din tesuturile subcutanate pot fi scindate de hialuronidaza streptococica ( una dintre antigenele solubile streptococice care actioneaza ca factor de virulenta pentru streptococi) in produsi  cu greutate moleculara mica, contribuind la vasculita severa si la deteriorarea tesutului, actionand ca un promotor al invaziei bacteriene si respectiv al socului toxico-septic.

Cazurile de tip toxico-septic sau celulitele extinse pe care le-am observat evoluand la rasa Shar Pei sunt precedate de un episod febril. In cazul implicarii streptococice progresia catre fasceita necrozanta sau soc toxico-septic este rapida, uneori de ordinul orelor, astfel ca o optiune terapeutica eficienta si rapida pentru controlul celulitei are sanse mari sa blocheze o eventuala evolutie catre NF.

Streptococus canis este un streptococ betahemolitic de grup G dupa clasificarea Lancefield (Miller et al., 1996), descoperit de Devriese in 1986. In 1996, Miller si Prescott au demonstrat implicarea acestei bacterii in sindromul toxico-septic streptococic canin. Si alte exotoxine foarte puternice eliberate de streptococi, precum streptolizina O si proteina M sunt implicate in sindromul de soc toxico-septic streptococic (STSS), sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS) si sindromul disfunctiilor multiple de organ ( MODS). Cresterea numarului de cazuri de STSS a fost atribuita utilizarii excesive a fluorochinolonelor la caini. Se stie acum ca enrofloxacina poate provoca liza S. canis in urma modificarii unei tulpini lizogene bacteriofage (Prescott 2003), cu eliberare de superantigene care determina proliferarea limfocitelor T si eliberarea excesiva de citokine cu efect potential letal. 

2. Tabelul nr 1

Criteriile pentru SIRS (Hauptman et al., 1997).

Pentru identificarea SIRS sunt necesare minim doua criterii din tabel.

In primele faze de evolutie este dificil de diferentiat celulita de fasceita necrozanta. De regula, la caini, tratamentul se incepe la prezenta febrei mari, a durerilor intense si a pielii inflamate si edematiate. Frotiul extemporaneu din leziune care releva populatie masiva de coci, completat ulterior cu examen bacteriologic si histopatologic alaturi de „finger test“ (Andreasen si col. 2001) pune diagnosticul definitiv de NF.

3. Raport de caz 

In acest raport este prezentat cazul unui caine cu celulita, paniculita, necroliza epidermica si SIRS avand ca etiologie S. canis. 

Un Shar Pei mascul castrat, in varsta de 4 ani si avand greutatea de 25 kg, a fost prezentat la o clinica veterinara ca urmare a deteriorarii starii generale. S-a constatat febra cu temperatura de 40,5°C, edem inflamator al regiunii jaretului, bilateral, sprijin nul pe membrul posterior stang cu durere locala, letargie si prezenta unor vezicule de culoare alba. S-a initiat tratament cu amoxicilina potentata cu acid clavulanic, antiinflamatorii si antipiretice. In ziua urmatoare s-a observat reducerea inflamatiei de la nivelul regiunii jaretului stang, mentinerea inflamatiei de la nivelul jaretului drept si aparitia mai multor vezicule la nivelul dermului in zonele afectate. La urinare se producea multa spuma, ceea ce indica pierdere mare de proteine pe cale urinara. Starea de apatie a continuat.

In a  treia zi, cainele a fost prezentat la cabinetul nostru, cu temperatura de 37,4°C, deshidratare 5-7%, celulita la nivelul zonei perineale, inghinale, abdominale inferioare, a fetei interne a coapselor si la nivelul jaretilor. Jaretul drept era foarte inflamat, animalul  prezentand schiopatura evidenta si durere, fara a manifesta deficit neurologic. Limfocentrul popliteu drept era de asemenea reactionat. Mucina eliminata in cantitati mari traversa dermul in zonele inflamate. Au aparut crevase adanci, aspect de piele oparita (foto 1) si tesut dermic necrozat (foto2).

Foto 1. Edemul regiunii jaretului drept, fata laterala, cu aspect umed, insotit de eritem si necroze cutanate

Foto 2. Fata mediala a regiunii jaretului drept cu tesut necrotic. 

Apetitul alimentar si hidric era absent, animalul fiind letargic. Incercarile de hranire fortata au fost urmate de voma.

S-au efectuat analize hematologice, de urina, un profil biochimic general si s-au recoltat probe microbiologice din leziunile cutanate. Din crevasele dermice s-au prelevat secretii si s-a preparat un frotiu colorat panoptic, examenul citologic relevand numerosi coci si neutrofile degenerate, diagnosticul prezumtiv fiind de paniculita sau flegmon in evolutie. 

Rezultatele obtinute sunt sintetizate in tabelele urmatoare, valorile notate cu culoarea rosie semnificand valori peste limitele fiziologice normale, iar cele notate cu culoarea albastra semnificand valori sub limitele fiziologice normale.

3.1. Tabelul nr 2

3.2. Tabelul nr 3 

3.3. 
Tabelul nr 4:

Cultura produs provenit din colectie purulenta dermica, cu izolare de S. canis (+++)

Merita mentionat faptul ca debutul bolii la caine a coincis cu o inflamatie in sfera ORL la unul dintre proprietari, acesta fiind tratat cu antibiotice pe cale generala. Se stie ca mai mult de 16% din otitele oamenilor au ca etiologie streptococi apartinand grupului G, din care face parte si S canis. (Cristina and Degi., 2009).

Intrucat hemoleucograma arata leucocitoza iar temperatura masurata transrectal indica o valoare <38°C este obiectiv sa consideram ca animalul era intr-o stare de soc compensat si SIRS. Din analizele de laborator mai retinem trombocitopenia cu trombocite mari, reactionate, neutrofilia si monocitoza, creatininemie, uremie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, valori crescute ale fosfatazei alcaline, bilirubinei si o usoara scadere a ionului de sodiu din sange. Analiza urinei a aratat un raport proteina/creatinina cu o valoare foarte mare. Pe mediile de cultura s-au dezvoltat colonii de S. canis (+++), sensibile la multe dintre antibioticele testate.

S-a continuat administrarea antibioticului Synulox (Pfizer) pentru o perioada totala de 21 de zile, primele 7 zile administrarea facandu-se im, apoi per os, in doza de 20 mg/kg/zi. Plagile s-au vindecat in 14 zile de antibioterapie dar am preferat continuarea antibioterapiei de siguranta inca 7 zile.

Pacientul a fost  perfuzat intravenos cu solutie Ringer lactat (BBraun), pana la normalizarea temperaturii corporale si  obtinerea unei hidratari corespunzatoare, terapia lichidiena pe cale iv continuand pentru a acoperi ncesarul si pierderile prin administrarea zilnica pe parcursul a 7 zile, la finele carora pacientul se putea hrani si adapa singur in cantitati corespunzatoare.

Pentru intarirea mecanismelor de aparare ale organismului am administrat Imunoinstant multiplu (Romvac Company) solutie cu administrare orala, 10 ml la 12 ore, timp de  20 zile, incepand cu a 14 zi de tratament cu Synulox.

Patologia vasculara cu risc de tromboza care se poate manifesta in cadrul proceselor inflamatorii a fost controlata prin administrarea iv de Vessel due (Alfasigma S.P.A.) 75 ULS la 12 ore, 7 zile.

Prevenirea aparitiei reactiilor alergice a fost controlataa prin administrarea de Ancesol (Richter Pharma), im, 10 mg/zi, 10 zile consecutive

Sustinerea functiei  renale s-a facut prin administrarea  Wenefro, Ipakitine, Azomed si dieta de tip renal din momentul in care animalul s-a putut hrani singur.

Tratamentul local instituit a constat din 2 bai zilnice cu sampon de clorhexidina 4% urmate de aplicatii locale cu Unguent PV (Romvac Company) pana la inchiderea totala a leziunilor, adica 21 de zile. S-a pus accent pe eliminarea tesuturilor necrozate si a colectiilor purulente colectate subcutanat. In perioada in care exudatul cutanat era prezent s-a pus accent pe uscarea zonelor afectate, inclusiv prin aplicarea unor fese intre membrele posterioare in perioadele de odihna ale animalului.

In aceasta perioada de 21 de zile, pacientul a scazut in greutate de la 25 la 19 kg. La 30 de zile de la incetarea tratamentului antiinfectios masa corporala a ajuns la 22.5 kg, in conditiile in care nivelul creatininei serice a ramas constant in jurul valorii de 3 mg/dl.

Foto 3. Aspectul leziunii dupa desprinderea tesutului necrozat

Foto 4. Cicatrizarea si inchiderea progresiva a leziunii 

4. Discutii

• In principiu, la Shar Pei, un episod febril ce depaseste limita de 48 de ore, fara a ceda spontan sau la administrarea de antipiretice nu trebuie considerat a fi un episod de FSF, fiind necesara stabilirea etiologiei pentru a se aplica un tratament eficace.
• Dermatitele streptococice pot avea un caracter recidivant, ceea ce impune o atentie deosebita pentru identificarea episoadelor febrile si a modificarilor cutanate insotite de inflamatii. Dupa astfel de episoade, la Shar Pei se poate declansa un episod de glomerulo-nefrita cu determinare de insuficienta renala.
• In cadrul raselor cu susceptibilitate crescuta la sindromul toxico-septic streptococic sunt enumerate alaturi de Shar Pei si rasa Dog German si Greyhound, putand fi afectate si exemplarele altor rase, tineretul avand o susceptibilitate mai mare. Exista cazuri citate si la cai sau pisici.
• In cazul in care se suspicioneaza STSS sau NF, se impune instituirea antibioterapiei de urgenta, orice intarziere in aplicarea tratamentului scazand sansele de aparitie a unor complicatii grave. Conform literaturii, antibioticul cel mai recomandat in STSS este clindamicina.
• S. canis poate avea caracter zoonotic, transmiterea la om facandu-se prin contact direct prin contaminarea ranilor sau prin muscaturi (Takeda si col., 2001).

5. Concluzie 

S. canis  poate determina la caini dermatite purulente si necrotice, insotite de tulburari profunde ale starii generale si care pot lasa sechele la nivel renal. Tratamentul pe cale generala trebuie obligatoriu completat cu cel local, baile cu sampon cu clorhexidina 2-4% avand un efect antiseptic si calmant. Suplimentele pe baza de anticorpi sunt de un real folos in tratarea infectiilor si in recuperarea postinfectioasa.

6. Bibliografie 

• Andreasen T. J., Green S. D., Childers B. J. (2001). Massive infectious soft-tissue injury: diagnosis and management of necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plastic Reconstructive Surgery 107, 1025-1034.
• Cristina, R.T. and Degi, J. (2009). Zoonotic risk of some pathogenic agents involved in the dog's external otitis. Ist Joint Workshop of ASMM and ASAC. Vienna, 04-05
• Devriese, L A; Hommez, J; Kilpper-Balz, R & Schleifer, K (July 1986). Streptococcus canis sp. nov. a  species of Group G Streptococci from animals.  International Journal of Systematic Bacteriology. 36 (3): 422–5.
• Hauptman J. G., Walshaw R., Olivier N. B. (1997). Evaluation of the sensitivity and specifi- city of diagnostic criteria for sepsis in dogs. Veterinary Surgery 26, 393-397.
• Ingrey T. K., Ren J., Prescott J.F. (2003). A fluoroquinolone induces a novel mitogen-encoding bacteriophage in Streptococcus canis. Infection and immunity, June 2003, 3028-3033
• Miller C. W., Prescott J. F., Mathews K. A., Betschel S. D.,Yager J. A., Guru V., DeWinter L., Low D. E. (1996). Streptococcal toxic shock syndrome in dogs. Journal of American Veterinary Medical Association 8, 1421-1426.
• Takeda, N., Kikuchi, K., Asano, R., Harada, T., Totsuks, K., Sumiyoshi, T., Uchiyama, T and Hososda, S. (2001). Recurrent septicemia caused by Streptococcus canis after a dog bite. Scand. J Infect. Dis., 33: 927-928.