Colangita felina

Definitia si clasificarea histopatologica a colagiohepatitei feline a fost recent redenumita in colangita felina de catre WSAVA Liver Standardization Group si subclasificata in trei grupe histopatologice:

1. Colangita neutrofilica (anterior denumita colangita/colangiohepatita supurativa sau exudativa);
2. Colangita limfocitara (anterior denumita colangiohepatita limfocitara, colangita limfocitara portala sau colangita nonsupurativa);
3. Colangita cronica asociata cu trematode hepatice (Opisthorchiidae).

In plus fata de bolile hepatice, pisicile cu colangita pot de asemenea sa prezinte concomitent pancreatita si tulburari gastrointestinale, in concordanta cu triaditis-ul (boala felina triada). Un studiu american din anul 1996 a aratat ca 80% din pisicile cu boala hepatica au avut de asemenea concomitent boala inflamatorie intestinala si 50% au avut semne de pancreatita. Pentru scopul acestui articol, vom considera colangita ca fiind o conditie izolata. In orice caz, medicul ar trebui sa aiba in vedere implicarea frecventa a acestor organe si sa faca referire la articolele relevante pentru tratamentul compus.

1. Colangita neutrofilica

Colangita neutrofilica se presupune ca apare dupa infectia ascendenta a tractusului gastrointestinal. Prin urmare, aceasta poate fi frecvent asociata cu pancreatita. Este mai comuna la pisicile in varsta. Histologic, neutrofilele sunt observate in lumenul biliar si/sau in epiteliul biliar. Edemul si inflamatia neutrofilica pot sa afecteze de asemenea zonele portale. In forma acuta, boala se poate raspandi in parenchim si sa cauzeze abcedarea; in forma cronica, se poate observa in zonele portale un infiltrat inflamator mixt, ocazional cu fibroza si proliferare biliara ductala. Boala este de asemenea adesea asociata cu staza biliara (si, prin urmare, cu icterul) mai degraba datorita inflamatiei decat obstructiei.
Semnele clinice includ: letargie, pirexie, anorexie si icter (variabil)(Figura 1).

Ocazional, pisicile pot exprima durere abdominala. Indicatorii de diagnostic includ: un nivel crescut al fosfatazei alcaline, alanin transferazei si gama glutamyl transferazei; hiperbilirubinemie si niveluri crescute ale acizilor serici biliari. Examinarea cu ultrasunete poate dezvalui o vezica biliara ingrosata si sludge biliar („namol biliar”), dar uneori nu se observa nici o modifcare ultrasonografica fata de normal (Figura 2). Ocazional, ficatul poate fi hiperecogen. Daca este staza biliara, ductul biliar comun poate fi proeminent sau destins. Colelitiaza poate sa apara concomitent ca o cauza sau o consecinta a obstructiei biliare. Diagnosticul ar trebui sa se bazeze pe aspiratia biliara (ultrasonografic ghidata) si cultura. O biopsie hepatica ajuta la confirmarea diagnosticului.

De obicei o bacterie de origine gastrointestinala este implicata in colangita neutrofilica, de ex. E. coli, Pseudomonas spp. sau Enterococcus spp. Cultura realizata din tesut hepatic va conferi rar un rezultat pozitiv. Pilonul principal al tratamentului este un tratament antibacterian adecvat. Avand in vedere faptul ca infectia din organism a aparut cel mai probabil din tractusul gastrointestinal, un medicament bun cu spectru larg care este bactericid si eficace impotriva anaerobilor este optim. Acest antibacterian ar fi de preferat sa fie excretat in bila si sa fie metabolizat la un nivel minim de catre ficat. Amoxicilin-clavulanat-ul este o alegere initial adecvata pentru timpul de asteptare al culturii si rezultatelor cu privire la sensibilitate, datorita faptului ca este secretat in bila. Alternativ, cefalosporinele sau fluoroquinolonele combinate cu metronidazol pot fi folosite. Tratamentul ar trebui sa fie continuat pentru cel putin 4 pana la 6 saptamani. Ideal este sa se repete cultura biliara la acest punct, pentru a ne asigura de rezolutia infectiei. Totusi, acest lucru este rar intalnit in practica clinica datorita necesitatii sedarii sau a anesteziei generale. Aditional, riscul scurgerilor biliare ca si complicatie a aspiratiei depaseste beneficiul la acest punct, doar daca exista indicii ca infectia este refractara la tratament. Ocazional ar putea fi nevoie, in cazurile refractare sau recurente, de prelungirea terapiei antibacteriane. In general, prognosticul pentru aceste cazuri este unul bun, in special daca tratamentul este initiat timpuriu. Cazurile mai severe pot dezvolta fibroza.

Figura 1. Pisica icterica cu un tub de alimentare nazo-esofagiana. Icterul se vede pe suprafata interioara auriculara si conjunctivala.

In cazurile cu staza biliara, in pofida tratamentului cu antibiotice, datorita inflamatiei, ar putea fi indicata o doza scazuta de prednisolon de 1 mg/kg o data pe zi. In cazurile de obstructie biliara, colecistoduodenostomia ar putea fi recomandata daca terapia medicamentoasa nu rezolva problema. Totusi, aceasta este asociata cu recuperarea slaba si nu ar trebui luata in vedere decat ca o ultima solutie. Prognosticul pentru cazurile care nu sunt complicate este unul favorabil, cu un timp mediu de supravietuire de 29 de luni, s-a aratat intr-un studiu. Pancreatita concomitenta sau boala intestinala inflamatorie poate sa faca alegerile pentru tratament mai complexe si prognosticul in aceste cazuri este mai putin favorabil. Cazurile care implica interventia chirurgicala au un prognostic mai rezervat.

2. Colangita limfocitara

Colangita limfocitara este caracterizata printr-un profil histopatologic cronic, cu o progresie de la cateva luni pana la ani, care poate evolua initial asimptomatic. Este mai des intalnita la pisicile tinere si la cele persane. Baza fiziopatologiei nu este cunoscuta, desi un proces imuno-mediat poate fi suspectat. Alternativ, ar putea exista o asociere cu specii asemanatoare celor din genul Helicobacter. Histologic, pot fi observate la nivel portal limfocite de mici dimensiuni. Aditional, fibroza portala, proliferarea biliara ductala, celulele plasmatice si eozinofilele pot fi prezente; fibroza se poate extinde. Pe masura ce tractul biliar este inflamat si anormal, acesta este mai predispus sa dobandeasca infectii secundare de origine gastrointestinala; acest lucru poate conferi un profil celular inflamator mixt (Figura 3).

3. Semnele clinice

Semnele clinice pot include letargia, inapetenta, vomismente, pierderea in greutate, abdomen destins datorita efuziunii abdominale, palparea marginilor ficatului si icter (variabil). Totusi, pisica se poate simti destul de bine in ciuda profilului de diagnostic si poate manifesta polifagie. Diagnosticele diferentiale principale sunt slab definite de celulele mici limfatice, obstruatia ductului biliar extrahepatic si peritonita infectioasa felina.

4. Indicatorii de diagnostic

Indicatorii de diagnostic includ hipergamaglobulinemia, un nivel crescut al enzimelor hepatice, hiperbilirubinemia, niveluri crescute acizi biliari serici, limfopenie si ocazional neutrofilie usoara si anemie. Ultrasonografia prezinta hepatomegalie cu o crestere difuza a ecodensitatii si o destindere intra si extrahepatica a ductelor biliare (functie de fiecare caz si cronicizare). O biopsie hepatica permite diagnosticarea corecta. 

5. Tratamentul

Administrarea corticosteroizilor reprezinta un tratament primar traditional, care reduce atat inflamatia si, prin urmare, afectarea imuno-mediata a ficatului, cat si pentru a proteja impotriva dezvoltarii fibrozei. Pisicile nu dezvolta fibroza in masura in care se poate observa la caiini, dar este totusi o potentiala si nedorita complicatie a bolii cronice si severe. Doze de 1-2 mg/kg de prednisolon de doua ori pe zi sunt usor micsorate pe parcursul unei perioade de 6 pana la 12 saptamani, in functie de severitatea cazului. Daca exista pancreatita concomitenta, este preferabil sa se foloseasca limita inferioara de dozaj. Alte imunosupresive si antifibrotice sunt indicate, dar utilizarea lor nu este raspandita si exista putine date pentru a sprijini eficacitatea lor. Administrarea substantelor antibacteriene pentru primele patru saptamani utilizand amoxicilina potentata este recomandata ca un tratament preventiv pentru orice infectie secundara. Acidul ursodeoxicolic 10-15 mg/kg per os, o data pe zi sau divizata in doua reprize ajuta la supresarea raspunsului inflamator si eliberarea obstructiei biliare. Acesta a fost folosit ca tratament primar unic (in urma unui studiu de la Universitatea din Utrecht care prezinta lipsa beneficiilor clinice ale administrarii de corticosteroizi pentru esantionul lor de studiu) sau ca tratament adjuvant.

Figura 2. Scanare cu ultrasunete a vezicii biliare la o pisica cu colangita. Peretele vezicii biliare este ingrosat (GBM) si in bila se observa prezenta namolului ecogen (ES).

Un timp mediu de supravietuire pentru pisici cu colangita limfocitara a fost raportat ca fiind de 37 de luni. Prognosticul este de obicei nefavorabil pentru pisicile cu ascita.
Colangita cronica asociata cu trematodele hepatice poate fi observata la pisici in zonele endemice (Europa, America, Asia, Siberia). Metorchis albidus se gaseste in nordul europei si Opisthorchis felineus de-a lungul europei. In general, noi nu vedem acest lucru in Marea Britanie, desi o pisica ce a calatorit in strainatate printr-o zona endemica ar trebui sa aiba colangita cronica asociata cu trematode hepatice, ca si diagnostic diferential. Boala este dobandita prin ingestia de melci, soparle sau peste crud (gazde intermediare). Principalele observatii histologice sunt dilatarea canalelor biliare cu proiectii papilare si fibroza periductala si portala. Trematodele hepatice si ouale nu sunt vazute intotdeauna. Boala poate dezvolta carcinomul colangiocelular.
Diagnosticul se face prin evidentierea ovulelor de trematode in fecale si biopsie hepatica. O sugestie de tratament este praziquantel-ul 20 mg / kg per os sau subcutanat o data pe zi timp de trei zile (in afara recomandarii prescrise).

Figura 3. Histologia unei biopsii hepatice obtinute chirurgical de la o pisica cu triaditis. Se observa o usoara hiperemie, o vacuolizare hepatocelulara moderata (VHC) (in concordanta cu o usoara pana la un grad moderat de lipidoza hepatica) si o usoara acumulare de bilirubina si dopuri biliare dispersate (BA) (indicand staza biliara). Se observa o infiltratie celulara mixta la nivel portal (MCI) (limfocitara si neutrofilica) si colangita.

6. Prelevarea probelor hepatice

Biopsia aspirativa cu ac fin ghidata cu ajutorul ultrasunetelor – aceasta are o valoare de diagnostic limitata pentru colangita intrucat structura hepatica nu poate fi evaluata. Cu toate acestea, poate fi valoroasa in vederea aspiratiei bilei pentru cultura in cazurile in care se suspecteaza colangita neutrofilica. De asemenea, poate avea valoare de diagnostic diferential fata de lipidoza hepatica. Exista inca un risc de hemoragie, astfel incat profilurile de coagulare trebuie efectuate si vitamina K trebuie administrata preventiv (vezi mai jos). Exista un risc scazut de peritonita de natura biliara in cazul in care apar scurgeri de la nivelul locului de aspiratie. Sugestiile de reducere a riscului includ aspirarea vezicii biliare prin tesutul hepatic pentru a ajuta la o etansare si o golire completa a vezicii biliare. Biopsiile cu ac Tru-cut ghidate cu ajutorul ultrasunetelor – acestea sunt folositoare la pisicile foarte bolnave sau geriatrice in cazul in care o celiotomie exploratorie este necesara. Totusi, este necesara prudenta in interpretarea unui diagnostic avand in vedere faptul ca probele sunt relativ mici, iar diagnosticul corect poate fi ratat. Indrumarea atenta folosind ultrasonografia este recomandata pentru a evita vascularizatia hepatica. Ar trebui evitata utilizarea pistoalelor automate pentru biopsie datorita ratei crescute a fatalitatii observata la pisici, care rezulta din tonul vagal intens si soc. Sistemul cu ac semi-automat este preferat. Ar trebui sa se efectueze un profil de coagulare si timp de trei zile sa se administreze preventiv vitamina K (vezi mai jos) pentru a minimaliza riscul hemoragiei post-biopsie.

7. Biopsia chirurgicala

Biopsia chirurgicala este metoda decisiva in evaluarea histopatologica a ficatului, ce permite examinarea directa a ficatului si a arborelui biliar. In plus, dat fiind faptul ca pancreatita concomitenta si/sau boala gastrointestinala sunt boli comune, aceasta procedura permite efectuarea unor biopsii multiple ale organelor potential afectate. De asemenea, ductul biliar poate fi evaluat din punct de vedere al permeabilitatii prin stoarcerea delicata a vezicii biliare. Ingrijorarea apare la efectuarea acestei proceduri la un pacient debilitat cu o putere scazuta de vindecare si o potentiala coagulopatie. Proteinele serice ar trebui monitorizate in perioada post-operatorie intrucat hipoproteinemia poate complica vindecarea; greutatea corporala si distensia abdominala ar trebui observate datorita riscului de aparitie a peritonitei.

8. Biopsia asistata laparoscopic

Este mai putin invaziva decat celiotomia si permite examinarea directa a ficatului si a tractului biliar. Totusi, biopsia multipla a organelor realizata prin aceasta tehnica poate fi dificila si necesita prezenta unui medic veterinar cu experienta in utilizarea echipamentului laparatomiei.
Alte boli hepatice la pisici de luat in considerare pentru diagnostic diferential – lipidoza hepatica, hepatopatie toxica acuta, peritonita infectioasa felina, hipertiroidismul, toxoplasmoza, bartoneloza, hepatita ractiva nespecifica, amiloidoza, derivatia portosistemica, displazia microvasculara, obstructia biliara extrahepatica, neoplazia (carcinomul ductului biliar, carcinomul hepatocelular, limfomul), chistadenomul biliar si neoplazia metastatica.
Sustinerea hepatica generala

In plus fata de tratamentele primare descrise mai sus, pisica poate beneficia de urmatoarele tratamente de sustinere sau adjuvante.
Terapia cu lichide administrate intravenos si suplimentarea electrolitica – alegerea lichidului si a suplimentelor ar trebui sa fie bazata pe un profil electrolitic. In perioada initiala ar trebui sa fie folositi cristaloizii pentru rehidratare si sustinere. Daca pisica are o disfunctie hepatica mai avansata sau a dezvoltat ciroza, ar putea fi prezenta hipoproteinemia. In aceste cazuri (care sunt, de obicei, cu ascita) tratamentul cu coloizi este recomandat la doze de pana la 20 ml/kg/24 ore.

9. Vitamina K

Ficatul produce factori de coagulare; cand functia acestuia este afectata, apare riscul unei coagulopatii. Cand apare colestaza, absorbtia vitaminei K de la nivelul intestinal va fi compromisa, ceea ce va conduce la complicarea problemei. Vitamina K poate fi administrata ca o masura preventiva cand timpul de protrombina este prelungit sau inaintea efectuarii aspiratiei hepatice sau a biopsiei. Se recomanda o doza de 0.5 mg/kg de doua ori pe zi timp de trei zile. Eficacitatea tratamentului ar trebui monitorizata prin repetarea profilului de coagulare.

10. S-adenozilmetionina (SAMe)

sAMe este un produs nutraceutic care are proprietatea de a reface nivelul de glutation, ajutand astfel la reducerea daunelor oxidative. In plus, acesta creste nivelul de cisteina si taurina care ajuta la conjugarea acizilor biliari si au rol citoprotector. Pisicilor ar trebui sa li se administreze 50 mg (<5 kg) pana la 100 mg (>5kg) o data pe zi.

11. Silimarina

Silimarina este substanta activa extrasa din armurariu (Silybum marianum). Aceasta exercita un efect hepatoprotector prin cresterea nivelurilor intracelulare a superoxid-dismutazei si, prin urmare, ajuta la baleiajul radicalilor liberi. Silimarina poate fi obtinuta in preparatele compuse cu sAMe.

12. Colereticele

Colereticele sunt recomandate daca exista o staza biliara fara prezenta obstructiei extrahepatice a ductului biliar. Acidul ursodeoxicolic reduce proportia de acizi biliari hidrofobi din „bazinul” de acizi biliari. Acest lucru reduce efectele toxice asupra hepatocitelor si reduce vascozitatea bilei, imbunatatind astfel fluxul biliar. Se recomanda o doza de 10-15 mg/kg per os o data pe zi.

13. Dieta

Este recomandata o dieta echilibrata, moderata in proteine de buna calitate doar daca pisica nu exprima semne de encefalopatie hepatica. Aceasta din urma este rar intalnita in colangita, desi, in cazurile cronice severe, ar trebui luata in considerare diferentierea pisicilor care prezinta pozitii anormale sau simptome neurologice. Nu este indicata o dieta hepatica particulara decat in cazul in care pisica se afla in ultimul stadiu al afectiunii hepatice.

14. Plasarea sondei alimentare

Plasarea sondei nazo-esofagiene sau sonda esofagostomica poate fi necesara daca anorexia se prelungeste. Daca o pisica a fost anorexica timp de trei zile, trebuie luate masuri active pentru a completa nutritia acesteia. In cazul in care pisica prezinta greata, stimulatorii de apetit nu vor fi eficienti. Este mai bine ca pisica sa fie sprijinita nutritional pana cand boala este in curs de rezolutie si apoi administrati stimulatori de apetit pentru a indeparta sonda alimentara.

15. Antiemeticele (antivomitivele)

Antiemeticele sunt recomandate la pisicile care manifesta greata sau varsaturi. Maropitantul a fost testat in prezent pe pisici si a fost recomandata o doza de 1 mg/kg subcutanat o singura data pe zi. Totusi, o injumatatire a dozajului ar fi recomandata, avand in vedere ca medicamentul este metabolizat de catre ficat si, astfel, la pacientii cu colangita va avea cel mai probabil un timp de injumatatire prelungit. O perfuzie cu 1-2 mg/kg/24 ore cu metoclopramid poate fi de asemenea benefica. Aceasta este in plus prokinetica, ceea ce este benefic daca pacientul are ileus. Intreaga perfuzie cu metoclopramid ar trebui sa fie usor protejata. De curand, mirtazapina, ca si antidepresiv adrenergic si serotoninergic, a fost recomandata pentru efectele sale antiemetice si stimulatoare ale apetitului. Doza este de 3.75 mg per pisica, per os pentru 72 de ore. O forma solubila este disponibila, ceea ce face mult mai usoara utilizarea acesteia cand este prezenta o sonda alimentara. Doza ar trebui sa fie redusa cu 30% la pisicile cu functia renala sau hepatica compromisa. Tensiunea arteriala ar trebui monitorizata intrucat mirtazapina poate cauza hipertensiune. Deoarece nici unul dintre aceste medicamente nu este licentiat ca fiind antivomitiv pentru pisici, trebuie avut grija pe cat posibil la legalitatea utilizarii si ca proprietarul sa fie avizat de utilizarea acestora in afara licentei medicamentului. Se recomanda semnarea unui formular de catre client cu privire la acordul si intelegerea riscurilor.

16. Stimulatori ai apetitului

Stimulatorii apetitului ar trebui sa fie utilizati odata ce pisica a fost stabilizata. Ciproheptadina este un antihistaminic cu efecte antagoniste serotoninice. Se recomanda o doza de 0.1-0.5 mg/kg per os pentru 8-12 ore. Dureaza aproximativ trei zile pentru a atinge un nivel terapeutic. Unii proprietari au raportat faptul ca pisicile devin anorexice daca administrarea este oprita brusc, astfel incat se recomanda ulterior tratementul prin scaderea treptata a dozajului. Efectele adverse raportate includ letargia si agitatia. Mirtazapina (vezi mai sus) poate fi utilizata intr-o doza de 3.75 mg per pisica pentru 72 de ore.

17. Diureticele

Daca gradul ascitei este avansat, in cazurile de colangita limfocitara pot sa apara complicatii precum discomfortul, anorexia, costipatia sau modificari ale tensiunii arteriale (datorita efectelor presiunii), se recomanda un diuretic care elimina cat mai putin potasiu, precum spironolactona. Alternativ, poate fi utilizat cu grija un diuretic de ansa, precum furosemidul. Totusi, este rareori necesara adaugarea unui diuretic in protocolul de tratament, deoarece este mult mai probabil ca acesta sa ajute la deshidratare si dezechilibru electrolitic, in loc sa ofere un beneficiu. 

18. Rezumat

Colangita felina este o tulburare relativ comuna la pisici si sunt disponibile mai multe tratamente, a caror alegere depinde de un diagnostic precis. Diagnosticul este stabilit prin coroborarea semnelor clinice si a testelor de diagnostic, confirmarea facandu-se cu ajutorul biopsiei. Daca este diagnosticata timpuriu, prognosticul este favorabil in general si astfel cazurile pot fi tratate satisfacator. Trebuie luata in calcul si investigata posibilitatea existentei concomitente a bolii pancreatice sau cea a bolii gastrointestinale, datorita prezentei simultan e frecvente ale acestor doua boli la pisici.

18.1. Bibliografie

• Caney SMA, Gruffydd-Jones TJ. Feline inflammatory liver disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC (Eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the dog and cat.
• Proot SJM, Rothuizen J. High complication rate of an automatic Tru-Cut biopsy gun device for liver biopsy in cats
• Rothuizen J. General principles in the treatment of liver disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC (Eds). Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the dog and cat. 6th ed., Elsevier Saunders, Missouri 2005,
• Rothuizen J. Liver diseases in the cat. In: Steiner JM (Ed), Small Animal Gastroenterology. 1st ed.
  van den Ingh TSGAM, Cullen JM, Twedt DC, et al. Morphological classification of biliary disorders of the canine and feline liver. WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Disease: WSAVA Liver Standardization Group. W.L.S. London, Saunders Elsevier 2006, pp. 61-76.
• Webster C. History, clinical signs and physical findings in hepatobiliary disease. In Ettinger SJ and Feldman EC (Eds), Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the dog and cat. 6th ed., Elsevier Saunders, Missouri. 2005, pp. 1422-1434.
• Boomkens SY, Kusters JG, Hoffmann G, et al. Detection of Helicobacter pylori in bile of cats. FEMS Immunol Med Microbiol 2004; 42: 307-311.