Colica la cabaline - intre controverse si prejudecati - partea I

Din aceste motive, colica nu trebuie considerata o boala ci un sindrom complex compus dintr-o grupare de simptome care exprima o durere abdominala acuta.

O intrebare fireasca in faţa unui cal cu manifestari de colica este daca durerea provine din sfera gastro-intestinala sau din partea altor organe ale cavitaţii abdominale (ex.: ficat, rinichi, uter, peritoneu). Din acest punct de vedere, colicile pot fi subimparţite in colici adevarate si colici false. Colicile din prima categorie survin ca expresie clinica a tulburarilor de tranzit gastro-intestinal asociate cu alterarea semnificativa a starii generale. Aceste anomalii instituite printr-un fenomen dinamic sau mecanic pot culmina cu oprirea tranzitului intestinal, cu sau fara compromitere vasculara locala, generand cunoscutul sindrom de ileus. O clasificare a principalelor forme de ileus sunt redate in figura nr. 1. Aceste tipuri particulare de ileus reprezinta de fapt principalele cauze primare implicate in declansarea sindromului de colici la cai.
Fenomenul algic in colica la cal este mult mai bine exprimat clinic decat la alte specii, ca efect al unei densitaţi superioare a nociceptorilor in sfera organelor splahnice. Astfel, majoritatea nociceptorilor implicaţi in transducţie sunt plasaţi in peretele gastro-intestinal, la nivelul peritoneului si a structurilor anatomice derivate (ex.: mezenterul, epiplonul, bursa omentala). Asupra acestor nociceptori acţioneaza, solitar sau in diverse combinaţii, stimulii nociceptivi. O exemplificare a interrelaţiei intre acestia si boala primara manifestata prin colica este redata in tabelul nr. 1.

In funcţie de sediul emiterii stimulilor nociceptivi si caile nervoase de transmitere, durerea poate fi somatica sau viscerala. Intensitatea durerii este condiţionata in egala masura de intensitatea stimulilor nociceptivi si de densitatea nociceptorilor de la nivelul structurii anatomice lezionate. Sindromul de colici la cai este caracterizat de o durere viscerala in care transmiterea impulsurilor algice se realizeaza prin fibre aferente parasimpatice si simpatice (in special, nervul vag). Astfel, prezenţa unor simptome asociate (tahicardie, tahipnee, midriaza, efidroza) susţin implicarea evidenta a componentei autonome in transmiterea durerii din sfera gastro-intestinala.

Totusi, durerea prin caracterul ei zgomotos confera o imagine inselatoare si incompleta acestui sindrom, mascand de fapt simptomele altor anomalii cel puţin la fel de agresive. Astfel, colica trebuie privita ca un sindrom complex, care, prin acţiunea concertata a unor factori potenţial socogeni (ex.: durerea, sepsia, endotoxemia, deshidratarea, acidoza) pune in pericol iminent supravieţuirea bolnavului. In sindromul de colici la cai nu exista o echivalenţa intre intensitatea fenomenului algic si severitatea bolii primare inductoare de colica. Mai mult, in absenţa unui diagnostic corect al bolii primare, intensitatea durerii nu ofera premizele enunţarii unui prognostic corect in sindromul de colica. In acest sens pot fi exemplificate doua situaţii concrete:

l Colica intensa cu debut brusc, cu simptome sugerand o durere medie sau grava, cu hiperperistaltism intestinal si contur abdominal nemodificat. Acest tip de colica insoţeste de obicei crampa intestinala vagotona, o forma de ileus spastic care beneficiaza de un prognostic benign.
l Colica slaba cu simptome algice sterse, febra sau hipotermie, anorexie, stare de inhibiţie, frecvenţa cardio-sfigmica peste 80 cicli/minut si lichid sero-hemoragic obţinut la puncţia abdomenului. Cu tot caracterul „linistit“ al colicii, simptomele enumerate incumba un prognostic sever sugerand infarctizarea nestrangulata sau strangulata a intestinului. Acest gen de exprimare clinica complet atipica am observat-o la rasele grele de cai in unele forme grave de obstrucţie strangulata (ex.: torsiunea marelui colon, hernia inghino-scrotala strangulata). Prin urmare, este evident faptul ca intre intensitatea manifestarilor de colica si gravitatea bolii primare nu exista intotdeauna o corelaţie pozitiva. Linistirea pacientului (mai ales brusc) nu semnifica rezolvarea favorabila a colicii, mai ales daca apar concomitent simptomele socului (tahicardie, tahisfigmie, puls slab sau imperceptibil, timp de reumplere capilara peste 4 secunde etc.). Aceste realitaţi obliga clinicianul la o evaluare complexa si metodica a bolnavului urmand un plan de examinare riguros (Fig. 2).

Fig. 2. Planul examenului clinic la caii cu sindrom de colica.

A.    Anamneza.
B.    Examenul clinic obiectiv:
a.    Inspecţie, palpaţie externa
b.    Examenul cordului si a circulaţiei
c.    Examenul aparatului respirator
d.    Temperatura (interna, cutanata, a extremitaţilor)
e.    Ascultaţia abdomenului
f.    Sondajul gastric
g.    Palpaţia rectala
h.    Puncţia abdomenului
i.    Examen de laborator (rapid!)
j.    Diagnosticul terapeutic
C.    Documentarea (fisarea) datelor gasite.

Este recomandabil ca toate etapele planului de examinare clinica sa fie parcurse pe cat posibil in aceasta ordine. In vederea economisirii de timp, anamneza va fi luata chiar in cursul efectuarii examenului clinic, verificand astfel permanent veridicitatea datelor relatate de proprietar.

Rareori aceste metode de examinare ofera elemente patognomonice pentru diagnosticul bolii primare inductoare de colica. Din acest motiv, coroborarea datelor astfel obtinute ofera elementele solide ale unui diagnostic corect si fundamenteaza conduita optima de terapie. In acest sens pot fi exemplificate cateva situaţii in care, prin metode clinice, pot fi stabilite cu precizie sediul si natura suferinţei primare declansatoare de colica:

l Colica usoara, mers hienoid (Fig. 3), crotine uscate, peristaltism intestinal deprimat dar prezent, sondajul naso-gastric negativ, flexura pelvina a colonului stang in poziţie fiziologica dar distensionata de un conţinut dens. Toate aceste simptome caracterizeaza coprostaza colonului ascendent.

l Colica moderata, aspect de torace si abdomen „in butoi“, borborigme absente, sondaj naso-gastric pozitiv cu lichid abundent galben-brun avand pH peste 7, anse jejunale distensionate si situate dezordonat cu mezenter intins si sensibil la palpaţia transrectala, prezenţa de mucus coagulat alb-cenusiu pe crotine (Fig. 4), lichid peritoneal sero-hemoragic la paracenteza. Simptomele descrise pledeaza pentru o forma de obstrucţie strangulata a intestinului subţire.

l Armasar prezentand colica severa rezistenta la medicaţia spasmo-analgezica, urmata de depresie, schiopatura pe unul dintre membrele pelvine, edem rece, crepitant si pastos al pungilor testiculare. La palpaţia transrectala, inelul inghinal superior apare „ocupat“ de o ansa intestinala distensionata alaturi de o ansa intestinala lipsita de conţinut. Aceste simptome sunt foarte sugestive pentru hernia inghino-scrotala strangulata.
l Colica moderata, febra, manifestari de dilataţie gastrica secundara, uneori subicter, anse jejunale palpabile distensionate de fluid fara detectarea unor porţiuni tensionate de mezenter sunt simptome care definesc duodenita-jejunita proximala.

Fireste ca nu toate bolile primare inductoare de colici sunt usor diagnosticabile, deoarece mijloacele clinice si paraclinice de examinare au limite serioase impuse in special de dimensiunile cavitaţii abdominale la cal. Exemplul cel mai elocvent este oferit de palpaţia transrectala. Prin aceasta metoda poate fi investigata cel mult 1/3 din cavitatea abdominala, restul reprezentand practic o zona neexplorabila. Din acest motiv sunt foarte greu sau chiar imposibil de diagnosticat herniile incarcerate interne (transmezenterice, in bursa omentala), strangulaţiile prin lipom pedunculat si altele.

Ori de cate ori explorarea prin metode neinvazive ridica suspiciunea acestor forme de ileus mecanic se recomanda efectuarea laparotomiei exploratoare.

Concret, la un cal cu manifestari de colica identificarea urmatoarelor simptome clinice justifica intervenţia chirurgicala neintarziata:
- Absenţa raspunsului la medicaţia spasmo-analgezica;
- Deteriorarea calitaţilor pulsului, inclusiv a frecvenţei (> 80/min);
- Congestia mucoaselor aparente, prelungirea timpului de reumplere capilara (>4 sec.);
- „inelul toxic“ pe mucoasa gingivala la baza incisivilor, sugerand endotoxemia (fig. 5);
- Distensia abdomenului in regiunea flancurilor (fig. 6);
- Dispariţia zgomotelor normale de peristaltism;
- Reflux fluid cu pH alcalin la sondajul naso-gastric sau spontan;
- Anomalii topografice identificate la palpaţia transrectala;
- Lichid peritoneal serohemoragic obţinut prin paracenteza;

Aceste simptome sunt de obicei expresia clinica a obstrucţiilor strangulate, unele dintre cele mai severe forme de ileus mecanic.
Asa cum subliniam anterior, in sindromul de colici la cai exista doua forme majore de ileus (dinamic, mecanic) care se intercondiţioneaza reciproc. Inţelegerea acestui fenomen fiziopatologic ofera explicaţiile necesare privind oportunitatea tratarii imediate a ileusului dinamic (spastic sau paralitic) inaintea complicarii lui cu unele forme grave de ileus mecanic (obstrucţiile strangulate). Factorii care genereaza perturbari ale motilitaţii gastro-intestinale si susceptibilitate sporita pentru apariţia sindromului de colici la cai pot fi sistematizaţi dupa cum urmeaza:

Factori dependenţi de organism

Caracteristicile anatomo-fiziologice ale aparatului digestiv la cal:
- Capacitatea redusa a stomacului (12 – 15 l);
- Imposibilitatea eructaţiei si a vomitarii;
- Diferenţe semnificative de calibru intre ansele intestinale;
- Lungimea mare a mezenterului;
- Mezoul intercolic scurt si absenţa fixarii marelui colon la peretele abdominal;
- Formaţiuni anatomice potenţial generatoare de obstrucţii strangulate (ex. Inelele inghinale largi la armasari, ligamentul nefro-splenic, foramenul epiploic);

Afecţiuni intercurente:
- Neregularitaţile dentare;
- Parazitismul gastro-intestinal, trombarterita verminoasa a mezentericii craniale;
- Abcesele mezenterice (ex. Gurma) si aderenţele peritoneale;

Factori independenţi de organism

Regimul de munca:

- Eforturi fizice excesive alternand cu perioade de inactivitate relativa;
Furajarea

Pauzele mari intre reprizele de furajare → stomac plin/stomac gol:
- Stomac plin → digestie gastrica incompleta → pasaj rapid al ingestei in intestin → fermentaţii anormale → exces de gaze in intestin → timpanism → colica;
- Stomac gol → hipersecreţie acida → ulcer gastric → colica;
Excesul brusc de concentrate, fibroasele lignificate, adaparea neregulata;
Factorii meteo-climaterici: interacţiuni complexe dintre schimbarile de presiune atmosferica si labilitatea sistemului neurovegetativ ecvin.

In sindromul de colici factorii enumeraţi anterior pot acţiona in combinaţii particulare de la caz la caz generand durerea prin urmatoarele mecanisme:
-    stimularea nociceptorilor intestinali sensibili la presiune;
-    stimularea nociceptorilor mezenterici sensibili la tracţiune;
-    ischemia si tulburarile sistemului nervos autonom;
-    inflamaţiile peretelui intestinal si ale peritoneului;

In esenţa, patogeneza sindromului de colici la cai este caracterizata de implicarea unor factori socogeni de prim ordin: durerea, sepsia, endotoxemia, dezechilibrele hidro-electrolitice si acidobazice.

Din aceste motive modularea terapiei in acest sindrom complex va ţinti fiecare veriga a acestui lanţ patogenetic. Obiectivele generale in tratamentul sindromului de colici la cai sunt urmatoarele:
1.    Depistarea si tratarea precoce a starii de soc (doar cand aceasta este evidenta).
2.    Controlul durerii.
3.    Corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice.
4.    Repermeabilizarea gastro-intestinala si tratarea disfuncţiilor motilitaţii intestinale.
5.    Tratarea endotoxemiei.
6.    Intervenţia chirurgicala.
7.    Protecţia antiinfecţioasa.
8.    Regimul igieno-dietetic.

Intrucat detalierea acestor obiective ar depasi cu mult spaţiul acordat acestui articol vor fi subliniate doar anumite aspecte particulare ale terapiei.
Fenomenul algic poate fi gestionat prin administrarea medicamentelor spasmo-analgezice sau dupa caz prin decomprimarea viscerelor cavitare sub presiune. In distoniile neurovegetative soldate cu crampa intestinala vagotona sunt foarte eficiente medicamentele pe baza de scopolamina-metamizol (ex. Buscopan®), sau metamizol (ex. Novasul®). In colicile secundare obstrucţiilor simple un efect analgezic foarte bun il au produsele medicamentoase pe baza de flunixin meglumine (ex. Finadyne®, Fluximin® etc.). Se recomanda discernamant in administrarea de flunixin meglumine in situaţiile in care diagnosticul bolii primare este incert. Astfel, in obstrucţiile strangulate suprimarea importanta si durabila a durerii (minim, 12 ore) va lasa falsa senzaţie a vindecarii, intarziind semnificativ adoptarea deciziei de intervenţie chirurgicala.

Tratarea deshidratarii si corectarea dezechilibrelor electrolitice si acidobazice reprezinta o masura terapeutica vitala. Dintre soluţiile cristaloide care se preteaza pentru fluidoterapie, se poate utiliza soluţia salina izotona (NaCl 0,9%), soluţia Ringer sau Ringer lactat. Varianta „lactat” a soluţiei Ringer are un efect bun in combaterea acidozei metabolice. Daca deficitul de baza este mai mare de 12 mEq/l se poate utiliza soluţia de bicarbonat de sodiu 8,4%.

Repermeabilizarea gastro-intestinala prin metode conservative consta in vidarea stomacului prin sondaj, practicarea clismelor inalte cu apa calduţa, hiperhidratarea si administrarea purgativelor. Pot fi utilizate purgative saline (ex. Sulfat de magneziu, sulfat de sodiu), surfactanţi anionici (ex. Dioctil sulfosuccinat de sodiu) si purgativele emoliente (ex. Uleiul de parafina). O metoda care potenţeaza efectul purgativelor saline este hiperhidratarea prin fluidoterapie intravenoasa.

Administrarea purgativelor saline si a surfactanţilor anionici este contraindicata in cazul obstrucţiilor strangulate sau a subiecţilor deshidrataţi. Purgativele emoliente trebuie evitate ori de cate ori se suspicioneaza o forma de ileus mecanic in care se impune enterotomia sau enterectomia. Motivul este riscul sporit al complicaţiilor septice intra- si postoperatorii, datorita peliculei septice care se extinde rapid pe seroasa intestinala in momentul enterotomiei.

Stimularea peristaltismului intestinal este vitala in tratarea atoniei intestinale. In acest scop pot fi utilizate soluţiile perfuzabile de borogluconat de calciu sau calciu gluconic. Un efect procinetic bun asupra compartimentului ceco-colic il are eritromicina lactobionat administrata intravenos (1mg/kg). Aceste medicamente sunt lipsite de efectele secundare nedorite ale pilocarpinei sau vasoperifului.

Endotoxemia trebuie suspectata si tratata in colicile ce survin ca urmare a excesului de concentrate, infarctizarii nestrangulate, obstrucţiilor strangulate, enteritelor si peritonitelor. Un efect antiendotoxic bun il ofera flunixin meglumine in doza de 0,25 mg/kg din 6 in 6 ore. O alternativa o reprezinta administrarea intravenoasa lenta a dimetilsulfoxidului (DMSO) in doza de 20 mg/kg, dizolvat intr-o soluţie poliionica.
Protecţia antiinfecţioasa se impune in unele boli primare inductoare de colici in care survin permeabilizari anormale ale peretelui intestinal (ex. Duodenita/jejunita proximala, obstrucţiile strangulate, infarctizarile nestrangulate).

Principiile terapeutice de baza descrise pana aici sunt uneori suficiente pentru tratarea conservativa a bolii primare inductoare de colici. Mai mult, unele puncte ale acestui protocol terapeutic contribuie decisiv la pregatirea bolnavului pentru intervenţia chirurgicala atunci cand metodele conservative sunt ineficiente.

O atenţie aparte se cuvine a fi acordata utilizarii nejustificate a unor produse medicamentoase cu potenţial agresiv asupra calului bolnav. Din nefericire, de prea multe ori in formele spastice de ileus (crampa intestinala) se utilizeaza medicamentele parasimpaticomimetice (ex. Pilocarpina, vasoperif). Prin intensificarea peristaltismului intestinal aceste medicamente contribuie fara indoiala la apariţia temutelor strangulaţii intestinale (ex. Volvulusul, invaginaţia, torsiunile). La acest efect negativ se mai adauga hipotensiunea care la un subiect deshidratat sau hipovolemic poate fi fatala. Un efect hipotensor important il au si tranchilizantele fenotiazinice (ex. Acepromazina) sau medicamentele alfa2 agoniste (ex. Xilazina, detomidina), utilizarea lor fiind prohibita in cazul pacienţilor socaţi.

Exista de asemenea falsa credinţa potrivit careia provocarea urinarii la un cal cu sindrom de colica se soldeaza cu vindecarea. In acest sens empiricii recurg la manopere agresive in scopul stimularii micţiunii, introducand materiale iritante in furou sau vagin (ex. Ceapa, ardei iute). Aceasta „conduita” provoaca multa suferinţa si complicaţii redutabile cu care medicul veterinar trebuie sa lupte chiar si dupa incetarea colicii. Din aceleasi raţiuni de neinţeles, unele persoane cu un nivel de pregatire medicala-veterinara indoielnica recomanda si chiar administreaza diuretice drastice (ex. Furosemid, Nefrix) care in cazul unui pacient deshidratat si hipovolemic grabesc deznodamantul fatal. Mai mult, in unele forme simple de ileus mecanic (ex. Coprostaza marelui colon) administrarea de diuretice va creste compensator rezorbţia apei din compartimentul ceco-colic accentuand deshidratarea conţinutului si in consecinţa agravarea coprostazei.

Reamintesc aici ca retenţia urinara este o consecinţa indirecta a durerii din sfera gastro-intestinala care provoaca o contracţie spastica reflexa a musculaturii sfincterului vezical. La fel se explica si retenţia urinara care insoţeste rabdomioliza acuta la cai si scurta faza de hiperalgezie a sindromului medular total. In sindromul de colici la cai rezolvarea cauzei durerii abdominale va fi anunţata printre altele si de micţiunea spontana. Niciodata provocarea urinarii la un cal prezentand simptome de colici nu va rezolva o dilataţie gastrica, un volvulus intestinal, o torsiune a marelui colon si nici chiar banala crampa intestinala!. Aceste „metode terapeutice” medievale trebuie abandonate definitiv cel puţin de catre cei care considera calul cel mai nobil prieten al omului.

Concluzionand, colica trebuie considerata un sindrom polifactorial ce reprezinta o urgenţa medico-chirurgicala care poate periclita viaţa calului in condiţiile depistarii ei tardive si aplicarii unor tratamente iraţionale. Majoritatea bolilor primare inductoare de colici la cai sunt totusi curabile dar necesita informare, specializare si exerciţiu continuu din partea medicului veterinar, singura autoritate competenta in acest domeniu.