Compendiul AAHA privind procedurile stomatologice la caini si pisici

1. Introducere

Stomatologia veterinara reprezinta o componenta esentiala a profilaxiei bolilor. Serviciile stomatologice de calitate sunt necesare pentru asigurarea sanatatii generale si a unei calitati optime a vietii. Daca nu sunt tratate, afectiunile cavitatii bucale devin dureroase si pot contribui la aparitia bolilor la nivel local si sistemic. Obiectivul acestei lucrari este acela de a orienta practica stomatologica in domeniul veterinar. In Tabelul 1 este redata o lista de definitii care ajuta la intelegerea acestui articol.

Echipa de specialisti in stomatologie veterinara este obligata sa practice procedurile specifice conform educatiei, instruirii si experientei de care a beneficiat. Este imperativ ca acesti specialisti sa ramana la curent cu mijloacele de ingrijire a cavitatii orale, cu procedurile practice, cu materialele, echipamentul si produsele aferente acestei specializari. Membrii echipei trebuie sa aiba parte de educatie continua adecvata prin intremediul cursurilor oferite de Asociatia Americana a Spitalelor Veterinare (American Animal Hospital Association), de Asociatia Americana Medical-Veterinara (American Veterinary Medical Association), de Forumul Stomatologic Veterinar anual, de industria veterinara, precum si de firmele private; prin citirea articolelor din Jurnalul de Stomatologie Veterinara si a altor reviste si materiale medicale adecvate.

2. Necesar pentru amenajarea salii

Procedurile stomatologice determina aerosilizarea unor bacterii si producerea particulelor de praf. Se recomanda folosirea unui spatiu special destinat acestui scop pentru procedurile stomatologice nesterile. Acest spatiu trebuie sa fie separat fata de blocul operator, intr-o zona mai putin circulata. Clinicile noi si cele care doresc reamenajarea trebuie sa incorporeze in cadrul incintei o sala stomatologica separata.

Sunt necesare, de asemenea, sisteme de ventilatie si de epurare anestezica adecvate. Este necesar un sistem de iluminare cu intensitate mare si cu lumina rece, precum si lupe de magnificatie pentru a putea vizualiza in mod adecvat si in siguranta cavitatea bucala si structurile acesteia. Masa de operatii trebuie sa permita drenajul lichidelor si sa fie alcatuita dintr-un material impermeabil si usor de igienizat.

3. Materiale, instrumente si echipament

In cadrul procedurilor stomatologice, este important sa se foloseasca intotdeauna materiale de ultima generatie, iar medicii veterinari trebuie sa stie ce materiale sunt adecvate pentru tratamentul fiecarei afectiuni orale. Informatiile legate de utilizarea acestor materiale pot fi procurate din textele de specialitate sau participand la programele de educatie continua organizate de specialistii in domeniu. 

Instrumentele si echipamentul stomatologic necesita manopere de intretinere frecvente. Informatiile legate de intretinerea acestora pot fi procurate din texte de specialitate sau prin intermediul producatorului. Instrumentele trebuie sa fie bine ascutite si corect depozitate, iar cele aflate in stare necorespunzatoare trebuie inlocuite. Trebuie elaborat si urmat un protocol scris, care sa reglementeze intretinerea instrumentarului si a echipamentului stomatologic. 

Ca si in stomatologia umana, instrumentele care patrund in cavitatea orala trebuie sterilizate. Trusele organizate pentru diversele interventii stomatologice (ex.: examinare, extractie, chirurgie parodontala) trebuie pregatite si sterilizate inainte de utilizare.

Materialele, instrumentele si echipamentul recomandat pentru realizarea diverselor proceduri stomatologice sunt redate in Tabelul 2 si 3. Consultati lista anexata la acest compendiu pentru recomandari si informatii referitoare la comandarea echipamentului. 

4. Protectia operatorului

Patogenii si detritusul format din calculi minerali, fragmente de dinte si pasta dentara profilactica se transforma in aerosoli in timpul procedurilor stomatologice. Irigarea cavitatii orale cu solutie de clorhexidina 0,12% inainte de detartraj diminueaza gradul de aerosolizare bacteriana.

Siguranta operatorului trebuie asigurata in timpul interventiilor stomatologice prin utilizarea unor echipamente de protectie radiologica, orala, respiratorie, oculara si otica (Tabelul 4). Considerentele ergonomice includ scaune adecvate, saltele impotriva oboselii statului in picioare si pozitionare adecvata a pacientului, precum si a materialelor folosite, pentru minimalizarea riscului de provocare a leziunilor cu efect imediat sau cronic. Asigurati operatorului instructiuni legate de tehnicile adecvate de manipulare a instrumentarului.

Tabelul 1. Definitii ce tin de Manoperele stomatologice.

5. 
Istoric si examinare clinica

Istoricul trebuie sa includa informatii despre igiena dentara realizata in prealabil la domiciliu, de catre client; regimul alimentar; accesul la recompense si jucarii; prezenta obiceiului de a roade; interventii si manopere de ingrijire stomatologica curente si anterioare; istoric medical complet, inclusiv probleme de comportament sau alergii; medicamente si suplimente administrate recent. Realizati un examen clinic al tuturor sistemelor de organe in functie de specia, varsta, statutul clinic si de temperamentul animalului. Daca pacientul se prezinta cu o problema ce nu are legatura cu cavitatea bucala, acordati atentia necesara acestei probleme, recurgand la teste de laborator si la tratamentul adecvat. Stabiliti o prioritate a procedurilor, in cazul in care sunt necesare interventii multiple.

6. Evaluarea pacientului in functie de etapa vietii

Concentrati-va pe afectiunile dentare si specifice varstei, precum si pe cele frecvent intalnite la caini si pisici. De la fatare pana la varsta de 9 luni, evaluati pacientii pentru prezenta problemelor asociate dintilor caduci, lipsa sau supa-adaugati, proceselor inflamatorii, bolilor juvenile (ex.: parodontita felina juvenila), malocluziilor sau dezvoltarii cavitatii bucale. Intre varstele de 5 luni si 2 ani, evaluati pacientii pentru problemele legate de anomalii ale dezvoltarii, de dentitia permanenta si de acumularea placii bacteriene si a tartrului. Parodontoza poate incepe sa se manifeste in aceasta perioada, in special la pisici si la cainii de talie mica. Instalarea si severitatea parodontozei variaza considerabil in functie de rasa, de regimul alimentar si igiena orala realizata acasa. La un caine de talie mica lipsit de igiena orala la domiciliu, parodontoza se poate instala chiar si de la varsta de 9 luni. La un caine de talie mare, parodontoza apare mai tarziu. Multi caini de talie mica prezinta deja boala parodontala la varsta de 3 ani. Dupa varsta de 2 ani, evaluati progresul bolii parodontale, gradul de deteriorare a structurilor dentare, aparitia formatiunilor orale si existenta sau conformitatea ingrijirii bucale primite la domiciliu. Pe masura ce animalul imbatraneste, continuati sa il evaluati pentru prezenta parodontozei progresive, pentru tumorile cavitatii orale si din punctul de vedere al altor aspecte ce tin de un proces patologic.     

Tabelul 2. Materiare necesare pentru practicarea stomatologiei veterinare

Materiale necesare: ·   Solutie antiseptica ·   Pasta dentara profilactica/smirghel dentar ·   Freza contraunghi si  gume de lustruit ·   Agenti de hemostaza ·   Sigiliu dentar ·   Ace si seringi ·   Camera intraorala cu redare digitala sau pe film radiografic ·   Mijloace de prevenire a hipotermiei (ex.: patura electrica, patura cu aer cald, saltea cu apa, prosoape, paturi) ·   Fasa de tifon si bureti absorbanti ·   Antibiotic local ·   Fire de sutura (4-0 sau mai mici) ·   Materiale pentru grefe osoase ·   Anestezice locale Echipament necesar: ·    Echipament pentru expunerea si procesarea radiografiilor intraorale digitale sau pe film ·    Echipament de suctiune ·    Sisteme cu flux lent sau rapid de apa sau aer ·    Sursa de lumina cu fibra optica ·    Echipament de sterilizare a instrumentarului ·    Burghiuri cu viteza de rotatie mare si, respectiv, mica (cel putin cate doua bucati din fiecare fel) ·    Freze rotunde/diamantate si extradure de diverse marimi ·    Sonda de detartraj cu capete adaptate la detartraj grosier sau subgingival (ultrasonica, subsonica sau piezoelectrica) ·   Lupa stomatologica de marire, de cap sau de ochi

 

 

Tabelul 3. Instrumentele ce trebuie incluse in trusa de interventie stomatologica*

· Sonde de detartraj · Chiurete · Sonde/instrumente de explorare dentara · Materiale pentru ascutire · Bisturiu · Echipament de extractie dentara (ex.: decolator periostal, luxator, decolator muco-periostal, forceps de extractie, sonde dentare, cleste extrafin) · Cleste de extractie · Pense hemostatice · Foarfece Iris, LaGrange, Mayo sau Metzenbaum · Suport pentru firul de sutura · Oglinda stomatologica · Departator bucal (ex.: model propus de Universitatea din Minnesota)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

*Instrumentele trebuie sterilizate prin tehnici omologate inainte de folosire. Instrumentele manuale trebuie ascutite periodic si intretinute in mod adecvat.

Tabelul 4. Echipamentele de minima protectie ce trebuie utilizate in timpul interventiilor stomatologice

· Boneta sau sapca · Masca de fata · Ochelari de protectie, ochelari chirurgicali sau masca de protectie a fetei · Halat medical · Manusi chirurgicale · Dopuri de urechi · Dozimetru · Echipament de protectie impotriva radiatiilor (ex.: din plumb)

6.1. Examinarea orala/dentara a pacientului constient

Inregistrati in fisa medicala toate observatiile clinice (Tabelul 5). Evaluati capul si cavitatea orala a animalului, atat pe cale vizuala, cat si prin palpatie. Variatiile greutatii corporale, ale obiceiului de hranire sau alte anomalii comportamentale pot indica probleme dentare. Semnele specifice pe care trebuie sa le urmariti pot include: durere, halitoza, hipersalivatie, disfagie, asimetrie faciala, resorbtie dentara, decolorari dentare, fracturi dentare, mobilitate excesiva, dinti lipsa sau dinti suprapusi, inflamatie si sangerari gingivale, retractie gingivala si osoasa, precum si modificari ale amplitudinii mobilitatii sau durere la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. In plus, practicianul trebuie sa analizeze ocluzia dentara a pacientului pentru a se asigura ca aceasta este normala sau, cel putin, libera de traumatisme. Evaluati ochii, limfonodurile locale, nasul, buzele, dintii, mucoasele, gingia, cavitatea vestibulara (ex.; spatiul dintre gingie si fata interna a obrazului), suprafata palatina si linguala a cavitatii bucale, fata dorsala si ventrala a limbii, tonsilele, precum si canalele si glandele lacrimale. Observati toate anormalitatile precum tumorile, ulcerele sau plagile cavitatii bucale. Stripurile de detectare a tiolului dizolvat in saliva pot fi folosite pentru evaluarea pe loc a sanatatii gingivale si a starii clinice parodontale.

Examinarea orala realizata pe un pacient constient permite practicianului sa stabileasca un plan preliminar de diagnostic. Luati in considerare si durerea potentiala a pacientului. Nu agitati pacientul incercand sa ii explorati inutil cavitatea bucala, atunci cand aceste manopere pot fi realizate mai eficient sub anestezie. De asemenea, trebuie sa realizati faptul ca de multe ori examinatorul va subaprecia anumite afectiuni existente, deoarece este imposibil sa poata vizualiza toate structurile cavitatii bucale atunci cand animalul este constient. O examinare orala completa si amanuntita poate fi realizata cu succes numai in conditiile in care animalul se afla sub anestezie. Examinarea completa include examinarea vizuala a fiecarui dinte in parte, explorarea cavitatilor dentare si gingivale, precum si examinarea radiografica. Abia apoi poate fi stabilit si discutat cu proprietarul animalului un plan exact de tratament, precum si o estimare a costurilor necesare.   

 

Tabelul 5. Informatiile ce trebuie incluse in fisa stomatologica si/sau in fisa medicala a pacientului

· Semnalmentele pacientului · Rezultatele examenului fizic si clinic, precum si informatiile din anamneza · Rezultatele examinarii orale · Observatiile culese in timpul anesteziei, al interventiei chirurgicale si de pe fisa de monitorizare chirurgicala · Orice afectiuni orale, dentare sau alte probleme ale animalului existente in prezent · Orificii dentare neobisnuit de adanci (notate pentru fiecare dinte in parte) · Pe fisa stomatologica trebuie notate toate anormalitatile specifice, precum: decolorari ale smaltului; dinti lipsa, malpozitionati sau fracturati; resorbtie dentara sau dinti supranumerali; formatiuni cu consistenta carnoasa · Planul de tratament curent si viitor, abordarea tuturor anormalitatilor descoperite. Acest aspect include informatii cu privire la deciziile initiale, la algoritmul decizional si la modificarile legate de descoperirile facute · Recomandari cu privire la igiena orala la domiciliu · Orice alte recomandari refuzate de catre clienti · Prognostic

 

7. Instruirea si recomandarile oferite clientilor

Discutati cu clientul descoperirile facute in urma examinarii clinice si planurile suplimentare de diagnostic sau de tratament. Aceste planuri pot varia in functie de pacient, de descoperirile initiale, de abilitatea clientului de a respecta recomandarile dvs., precum si de capacitatea acestuia de a asigura profilaxia pe termen lung impotriva formarii tartrului.

Atunci cand nu se planuieste o examinare clinica sau o interventie medicala sub anestezie generala asupra unui animal sanatos, discutati cu clientul despre masurile profilactice, sanatatea cavitatii bucale si igiena orala realizata acasa. Optiunile includ perierea si folosirea pastei de dinti, a solutiilor antiseptice orale, a gelurilor si sprayurilor pentru igiena orala, a aditivilor din apa si a recompenselor si dietei specifice mentinerii sanatatii orale. Descurajati orice batoane pentru dentitie sau jucarii care nu sunt suficient de flexibile sau care nu se fragmenteaza suficient de usor (ex.: oase, copite de vaca/cal, coarne de cerb, produse din plastic dur). Consiliul pentru Sanatatea Orala Veterinara (Veterinary Oral Health Council) recomanda produse care indeplinesc standardele in vigoare in ceea ce priveste prevenirea depunerii placii bacteriene si a tartrului. Aratati proprietarilor cum sa realizeze manoperele de igiena orala, precum perierea, stergerea dintilor, aplicarea de solutii ce imbraca si protejeaza dintii, precum si solutiile si gelurile antiseptice orale. Permiteti clientului sa exerseze aceste manopere pentru a se obisnui cu realizarea acestora acasa.  

Toate optiunile ce implica igiena orala realizata acasa, de la dieta alimentara la procedeurile standard de periaj al dintilor, alaturi de posibilele limitari ale acestora, trebuie discutate cu clientul. Este esential ca planurile medicale legate de sanatatea orala sa fie stabilite la nivel individual pentru a obtine rezultate optime in ceea ce priveste complianta clientului. De exemplu, dietele si batoanele „pentru dentitie” pot fi folosite pana cand clientul se obisnuieste cu perierea dintilor animalului sau cu aplicarea unui gel antitartru, a unei solutii antiseptice sau a unui spray bucal, urmat de stergerea dintilor. Metoda optima o reprezinta perierea dintilor cu ajutorul unei periute moi, o data sau de doua ori pe zi. Daca clientul nu este capabil sau dispus sa continue cu periajul dentar, recomandati alte manopere ce tin de igiena orala pe care pacientul sa le tolereze.

Explicati clientului acest proces in doua etape ce implica diagnosticul afectiunii stomatologice si evaluarea starii clinice a pacientului. Este foarte important ca acesta sa inteleaga protocolul adoptat de clinica veterinara, pentru a se evita eventualele neintelegeri sau nemultumiri. Procedura de evaluare clinica completa implica manopere realizate atat pe animalul constient, cat si pe animalul aflat sub anestezie. Un plan complet al tratamentului si al costurilor ce tin de procedurile anticipate poate fi stabilit cu exactitate abia dupa realizarea radiografiilor dentare.

Evaluarea pacientului pentru prezenta afectiunilor dentare implica intr-o prima etapa proceduri realizate pe animalul constient. In acest moment se poate face evaluarea initiala a sanatati animalului. Desi multe probleme de sanatate pot fi observate in acest punct, planul complet de diagnostic si tratament poate fi stabilit numai dupa completarea fisei stomatologice si dupa evaluarea fiecarui dinte in parte pe pacientul aflat sub anestezie, precum si dupa analizarea imaginilor radiografice ale cavitatii bucale. Studiile arata faptul ca o mare parte din procesele patologice prezente in cavitatea bucala a unui animal nu pot fi apreciate decat dupa realizarea si analizarea radiografiilor; de aceea, se recomanda in cadrul clinicii elaborarea unor protocoale de diagnostic si tratament care sa ofere clientilor suficient timp de gandire pentru a se decide asupra planului terapeutic propus.  

Unele clinici veterinare pot opta pentru examinarea animalului in stare constienta si sub anestezie (completarea fisei stomatologice, detartrajul si radiografiile dentare) ca si prima procedura. A doua etapa poate sa constea in elaborarea planului de tratament. Acest lucru va oferi personalulul medical suficient timp pentru a explica clientului planul de tratament si pentru a-i oferi informatii legate de diagnostic, de rezultatele radiografiei si de costurile aferente. Alte clinici pot sa opteze pentru realizarea planului de tratament in timpul etapei de examinare sub anestezie a animalului, astfel incat intreaga procedura sa se incheie odata cu aceasta etapa. Oricare ar fi strategia aleasa, trebuie ca posesorul animalului sa fie bine informat in legatura cu toate aspectele legate de tratament si costuri, astfel incat acesta sa aiba incredere in planul de tratament propus.    

Realizati etapa examinarii stomatologice sub anestezie, care sa includa completarea fisei stomatologice, detartrajul si radiografiile, atunci cand se depisteaza anomalii ale cavitatii bucale in momentul examinarii pe animalul constient (placa dentara sau tartru la nivelul fetei externe a caninilor maxilari sau a primilor premolari) sau cel putin o data pe an incepand de la varsta de un an in cazul pisicilor si al cainilor de talie mica si medie, sau de la varsta de doi ani in cazul raselor mari de caini. Detaliile despre frecventa recomandata a examinarilor stomatologice sunt discutate mai jos, in sectiunea ”Continuarea tratamentului sau reevaluarea periodica”.

8. Stabilirea detartrajului si a evaluarii pacientului

Recurgeti la anestezie inhalatorie prin intubare si la monitorizare permanenta in timpul procedurii de detartraj. Aceasta tehnica presupune mai multa siguranta clinica, reduce stresul, diminueaza riscul efectelor secundare (pneumonie de aspiratie), fiind esentiala pentru o evaluare eficienta si pentru un plan de tratament adecvat. Incercarea de a realiza aceste proceduri pe un pacient constient care se agita, care este doar sedat sau aflat sub anestezie injectabila, duce la scaderea acuratetii diagnosticului, nu permite un tratament adecvat si determina cresterea stresului si riscurilor legate de siguranta pacientului.  

9. Inainte de anestezie

Evaluarea preoperatorie include o examinare fizica preanestezica. Este crucial sa urmati recomandarile cele mai recente legate de testele de laborator preoperatorii, in functie de varsta si de starea de sanatate a pacientului. Pregatirile preoperatorii includ aplicarea unei branule pentru facilitarea tratamentului perfuzabil, a tratamentului analgezic de rigoare si a administrarii antibioticelor (atunci cand este cazul). Analizati cele mai recente recomandari cu privire la anestezie, antibiotice si fluidoterapie, precum si la cele legate de stadiul de viata al pisicilor si cainilor, de medicina preventiva, de controlul durerii si de colaborarea cu specialisti in cazurile ce impun acest lucru.     

10. In timpul anesteziei

Anestezia generala ce implica intubarea pacientului este necesara pentru evaluarea si tratarea adecvata a animalului de companie. Este esential ca aspirarea apei si a detritusului bucal in plamani sa fie impiedicata prin intubare endotraheala. Detartrajul realizat pe un animal de companie fara anestezie generala este considerat inacceptabil si in afara standardelor medicale. Tehnicile ce presupun imobilizarea animalului fara discomfort, explorarea santului gingival si a cavitatilor dentare, radiografiile intraorale si inlaturarea placii dentare si a tartrului din santul gingival si de deasupra acestuia, tehnici care trebuie sa protejeze sanatatea si siguranta clinica a pacientului, nu pot fi realizate fara anestezie generala.      

In timpul anesteziei, o persoana special instruita in acest sens trebuie sa monitorizeze in permanenta starea animalului si sa noteze in fisa acestuia parametrii vitali, precum temperatura corporala, ritmul si frecventa cardiaca, respiratia, saturatia in oxigen obtinuta prin oximetrie, tensiunea arteriala sistemica si concentratia in dioxid de carbon din aerul expirat, la fiecare 5 minute (sau mai des, daca sunt inregistrate modificari subite). Fluidoterapia este esentiala pentru sustinerea sistemului circulator. Potriviti tipul si rata de administrare a fluidelor in functie de necesitatile pacientului.

Prevenirea hipotermiei cu ajutorul unor dispozitive de incalzire corporala este esentiala, deoarece blana pacientului se poate uda, iar procesul de detartraj poate fi destul de lung. In plus, prin suctiune si prin captusirea partii caudale a cavitatii bucale cu tifon se pot evita aspirarea in plamani a fluidelor si hipotermia accentuata. Daca se folosesc materiale absorbante, trebuie sa va asigurati ca nu raman portiuni din acestea in cavitatea bucala, dupa extubare. Indiferent de tipul materialului absorbant folosit, imediat inainte de extubare trebuie examinata cavitatea orala pentru a va asigura ca nu vor ramane la acest nivel materiale straine. Asezarea animalului in decubit lateral poate ajuta la prevenirea pneumoniei de aspiratie. Imobilizati in conditii de siguranta capul animalului. 

Daca se planuieste o interventie chirurgicala pe cavitatea bucala, se recomanda aplicarea unui anestezic local intraoral, alaturi de anestezia generala. Astfel, se poate diminua doza de anestezic general necesar si de analgezice postoperatorii. Efectul anestezicului local dureaza pana la 8 ore si determina corectarea hipotensiunii si a hipoventilatiei cauzate de anestezicul inhalator prin reducerea dozei acestuia necesare pentru mentinerea gradului de anestezie.   

11. Procedurile stomatologice

Termenii de ”profilactic”, ”profilaxie” si ”dentar” sunt adesea folositi in mod incorect in medicina veterinara. Un detartraj profesional se realizeaza la un pacient cu placa dentara si tartru aderent la anumiti dinti, insa cu o cavitate bucala sanatoasa din alte puncte de vedere sau cu o gingivita usoara. Scopul detartrajului este acela de a preveni instalarea parodontozei. Pacientii cu afectiuni pre-existente ale cavitatii bucale beneficiaza de tratarea acestora, pe langa procedeul de detartraj. Procedurile stomatologice trebuie realizate de un medic veterinar cu drept de practica, de un tehnician veterinar autorizat in acest sens sau de un asistent veterinar bine instruit, sub atenta supraveghere din partea unui medic veterinar, conform legislatiei locale in vigoare. Regulamentul legat de practica veterinara poate varia de la o zona la alta, iar medicul veterinar trebuie sa cunoasca aceste prevederi legale. Extractiile chirurgicale trebuie realizate numai de catre medici veterinari cu drept de practica. Toate extractiile dentare trebuie insotite de radiografii intraorale. Toate procedurile stomatologice trebuie descrise in mod corespunzator (Tabelul 1), iar observatiile inregistrate in fisa medicala a pacientului trebuie sa fie complete si detaliate (Tabelul 5).

Pozitionarea si siguranta pacientului sunt importante. Stabilizarea manuala a capului si gatului trebuie efectuata atunci cand la nivelul cavitatii bucale se aplica forta de tractiune. Evitati utilizarea in cavitatea bucala a feselor de tifon, deoarece acestea pot produce mialgie, nevralgie sau trauma asupra articulatiei temporo-mandibulare. Daca este necesara folosirea unei fese de tifon, nu deschideti complet gura sau fortati articulatia temporo-mandibulara a animalului. Nu folositi departatoare bucale pe baza de arcuri. Nu umflati in exces manseta sondei endotraheale. Deconectati intotdeauna sonda endotraheala de la aparatul de anestezie atunci cand repozitionati pacientul pentru a evita traumatismele asupra traheei acestuia.

11.1. Pasii importanti ai detartrajului profesional

Pasii esentiali pentru realizarea detartrajului si tratamentului parodontal profesional sunt descrisi in continuare:

1. Realizati o evaluare orala, dupa tehnica descrisa mai sus, in cazul pacientului constient.
2. Radiografiati intreaga cavitate orala cu ajutorul sistemelor radiografice intraorale sau digitale. Radiografiile sunt necesare unei evaluari si unui diagnostic corect. In cadrul unui studiu publicat, radiografiile intraorale au evidentiat procese patologice cu importanta clinica la 27,8% dintre cainii si la 41,7% dintre pisicile care la examinarea clinica initiala nu prezentau anormalitati. In cazul pacientilor cu probleme stomatologice, radiografiile au evidentiat procese patologice aditionale la 50% dintre caini si la 53,9% dintre pisici. Imaginile standard ale craniului sunt inadecvate pentru evaluarea problemelor dentare. Daca nu se realizeaza radiografii dentare panoramice, trebuie sa informati clientul de lipsa realizarii acestora.
3. Explorati spatiul de deasupra si, cel mai important, de sub nivelul marginii gingiei cu ajutorul unei sonde de explorare sau cu ajutorul unei sonde de detartraj urmate de explorarea cu ajutorul unui instrument manual (ex.: sonda exploratorie, chiureta). Nu folositi un instrument rotativ, deoarece acesta poate afecta integritatea smaltului dentar.
4. Lustruiti dintii cu ajutorul unei freze cu rotatie lenta, cu o viteza care sa nu depaseasca 300 rotatii/min., si al unei paste profilactice aplicate pe o guma de lustruit de unica folosinta, care trebuie inlocuita dupa fiecare pacient (pentru evitarea contaminarii incrucisate).
5. Realizati irigare subgingivala pentru inlaturarea detritusului si a pastei de lustruire si pentru inspectia coroanei dentare si a spatiului subgingival.
6. Aplicati solutii antitartru, precum sigiliile dentare.
7. Instruiti proprietarul cu privire la realizarea manoperelor de igiena orala la domiciliu.

11.2. Pasi aditionali pentru tratamentul parodontozei si al altor afectiuni stomatologice

8. Evaluati pacientul pentru prezenta buzunarelor gingivale cu adancimi anormale cu ajutorul unei sonde de explorare. Adancimea considerata anormala poate varia in functie de tipul dintelui si de dimensiunile animalului. In cazul cainilor de talie medie, adancimea de sondare nu trebuie sa depaseasca 2 mm, iar in cazul pisicilor de talie medie, aceasta nu trebuie sa depaseasca 1 mm.
9. Stabiliti planul de tratament (Tabelul 1) al parodontozei in functie de radiografiile dentare si de rezultatele explorarii cu sonda.

• Administrati antibiotice postoperator atunci cand este cazul, fie la nivel local, fie pe cale parenterala.
• Recurgeti la interventie chirurgicala parodontala pentru inlaturarea detritusului adanc, pentru inlaturarea buzunarelor gingivale si/sau pentru extractiile dentare. Atunci cand buzunarele gingivale sau retractia gingivala dezveleste mai mult de jumatate din radacina dintelui, este indicata extractia sau chirurgia parodontala, care trebuie realizata de catre un medic veterinar cu experienta sau de catre un specialist.
• Realizati examen biopsic din toate formatiunile proliferative intrabucale vizibile cu ochiul liber sau pe radiografii. Trimiteti aceste probe catre anatomopatologie pentru a fi analizate de catre un specialist cu experienta in evaluarea tesuturilor din cavitatea bucala.
• Realizati radiografii postoperator pentru a evalua rezultatul tratamentului aplicat. Acest aspect este important mai ales in cazul extractiilor.
• Examinati si clatiti cavitatea bucala. Inlaturati tot materialul strain si toate resturile ramase in urma procedurilor stomatologice.
• Se recurge la opinie de specialitate atunci cand medicul veterinar curant nu poseda experienta, cunostintele, abilitatile, echipamentul sau spatiul necesar realizarii unui anumit tratament sau a unei anumite proceduri stomatologice.

12. Ingrijirea postoperatorie

Asigurati permeabilitatea cailor respiratorii ale animalului prin intubatie pana cand acesta isi recapata reflexul de deglutitie sau abilitatea de a-si pastra decubitul sternal. Mentineti-i temperatura corporala in limita normala si continuati fluidoterapia in functie de necesitate. Monitorizati si inregistrati continuu parametrii vitali ai pacientului, pana cand acesta se trezeste complet din anestezie. Estimati si inregistrati scorurile de durere pe toata perioada recuperarii, continuand masurile de analgezie pe toata perioada de timp in care animalul ramane internat in clinica. 

13. Informarea clientului si re-evaluarile periodice

13.1. Comunicarea postoperatorie

O buna comunicare cu clientul este fundamentala pentru mentinerea sanatatii cavitatii orale. In momentul externarii, discutati cu acesta despre toate procedurile si complicatiile existente sau potentiale (ex.: sedare, vocalizare, sangerare, tuse, dehiscenta, infectie, simptome neurologice, halitoza, voma, diaree, anorexie, durere). Discutati despre igiena orala postoperatorie imediata ce trebuie acordata acasa, inclusiv despre medicamente si despre efectele secundare ale acestora. Asigurati animalului antibiotic, antiinflamatoare si analgezice, in functie de necesitate. Discutati cu proprietarul despre modificarile din alimentatia animalului care pot fi necesare, precum trecerea la hrana umeda sau semi-umeda, sau chiar la dieta speciala pentru afectiuni stomatologice. Indicati, de asemenea, clientului si durata acestor modificari. Furnizati-i instructiuni personalizate verbale si scrise, in momentul externarii. Stabiliti o programare pentru ulterioare re-examinari si discutii.  

13.2. Igiena orala realizata la domiciliu

Igiena orala de acasa este foarte importanta pentru tinerea sub control a afectiunilor stomatologice. Apelati clientul a doua zi dupa interventia stomatologica pentru a-l intreba despre starea animalului, despre abilitatea clientului de a administra medicatia si de a realiza manoperele de igiena orala la domiciliu, pentru a-i raspunde la eventuale intrebari si pentru a lamuri cu clientul alte aspecte. Planul igienei orale la domiciliu include aspecte precum frecventa, durata si modul de clatire si de periaj al dintilor, aplicarea sigiliilor dentare sub forma de pasta si administrarea dietelor sau batoanelor speciale pentru dentitie. Consiliul pentru Sanatatea Orala Veterinara recomanda o lista de produse care par sa fie eficiente in incetinirea ritmului de acumulare a tartrului si/sau a placii dentare. Anumite detalii legate de planul de igiena orala la domiciliu se recomanda a fi discutate cu clientul la prima re-evaluare de dupa interventia stomatologica.

14. Continuarea tratamentului sau re-evaluarea periodica

Cu ocazia fiecarei vizite de re-evaluare si a fiecarei discutii telefonice cu proprietarul animalului, repetati-i acestuia instructiunile legate de igiena orala la domiciliu si recomandarile medicale. Stabiliti numarul si frecventa controalelor periodice in functie de severitatea afectiunii stomatologice. Desi putine studii au fost realizate pe caini si pisici, extrapolarea informatiilor din literatura umana si indicatiile legate de inaintarea in varsta a cainilor si pisicilor duce la urmatoarele recomandari:

• Ingrijirea orala trebuie sa faca parte din discutiile pe tema medicinei preventive si trebuie sa inceapa odata cu prima programare la care este vazut pacientul, precum si pe parcursul ulterioarelor vizite medicale ale acestuia.
• Examinarile cu frecventa bianuala pot asigura o igiena orala optima pe termen lung. Ca si masura minima de preventie, examinati cavitatea orala a animalului cel putin anual.
• Evaluati animalele cu gingivita de cel putin doua ori pe an.
• Evaluati animalele cu parodontoza la fiecare 3-6 luni.
• Parodontoza avansata necesita re-examinari lunare, pana la obtinerea unui control asupra bolii.

Evaluati starea de evolutie a unei boli stomatologice precum parodontoza pe pacientul constient folosind produse ce permit o evaluare a sanatatii orale fara apelarea la anestezie generala a animalului. In timpul examinarilor ulterioare, evaluati complianta clientului, revizuiti planul de tratament la nevoie si redefiniti prognosticul. 

15. Nutritia

Nutritia joaca un rol important in pastrarea sanatatii cavitatii orale; de aceea, este important ca echipa medicala sa inteleaga impactul pe care alimentatia il are asupra pacientului. O dieta echilibrata este esentiala pentru mentinerea sanatatii orale, inlusiv a tesuturilor cavitatii bucale. Pentru o sanatate optima a cavitatii bucale, forma alimentelor si nu capacitatea nutritiva a acestora, este foarte importanta pentru sanatatea orala. Dietele care asigura curatarea mecanica a dintilor reprezinta o cale excelenta de a intarzia acumularea de placa dentara si tartru. Dietele stomatologice si batoanele pentru dentitie pot fi foarte eficiente in cazul in care proprietarul nu reuseste sa perieze dintii animalului. Dietele pentru dentitie actioneaza fie prin ”perierea” coroanelor dentare pe masura ce animalul mesteca hrana, fie prin aplicarea unei substante antitartru pe suprafata smaltului. Nutritia capata si mai multa importanta pentru sanatatea orala atunci cand clientul nu reuseste sa aplice la domiciliu masurile profilactice de igiena orala. In timpul examinarilor ulterioare, evaluati complianta clientului, revizuiti planul de tratament la nevoie si redefiniti prognosticul. 

16. Concluzii

Animalele de companie pot trai mai confortabil daca le este asigurata si mentinuta sanatatea cavitatii bucale. Toti membrii echipei medicale trebuie sa aiba in vedere cresterea calitatii serviciilor stomatologice oferite. Clientilor trebuie sa li se ofere optiunile optime disponibile pentru ingrijirea si tratamentul afectiunilor orale ale animalelor de companie. Stomatologia este o ramura veterinara care devine din ce in ce mai specializata, iar consultarea unui specialist in stomatologie veterinara sau a unui medic veterinar generalist cu multa experienta in practica stomatologica si cu echipament specializat, este recomandata in cazul in care opinia unui expert si/sau echipamentul necesar nu sunt disponibile in clinica veterinara in care se prezinta initial pacientul.