Complexul pemfigus – etiopatogenie si elemente morfoclinice

Dermatozele buloase impresioneaza prin aspectul clinic, uneori dramatic al leziunilor. Aceste boli se definesc prin polimorfism etiopatogenic, clinic si terapeutic. In linii mari, ele se divid in maladii buloase mostenite genetic si dobandite, ultimele fiind subimpartite in functie de mecanismul metabolic sau imunologic. In raport cu nivelul de impact imunologic, maladiile buloase autoimune se clasifica in intra-/subepidermice. tehnicile de imunoblotting si imunomicroscopie electronica au relevat ca Ag tinta pot fi comuni uneia sau mai multor entitati clinice.

In 1943 s-a demonstrat faptul ca acantoliza constituie trasatura caracteristica a bulelor in pemfigus, iar demonstrarea interventiei Ac in declansarea sa a fost posibila in 1964. Acantoliza reprezinta o tulburare primara a pielii/mucoaselor, caracterizata prin separarea keratinocitelor la nivelul jonctiunilor desmozomice 2. Actualmente, pemfigusul este considerat o dermatoza buloasa autoimuna, exprimata clinic prin vezicule flacide intraepiteliale, eroziuni si ulceratii ale pielii/mucoaselor; histologic prin acantoliza; imunologic prin prezenta autoanticorpilor (AAc) circulanti/fixati, orientati fata de componentele membranei keratinocitelor. Cu alte cuvinte, pemfigusul este generat de prezenta Ac fata de chitul intercelular (proteine desmozomice) si fata de membrana bazala de la nivelul epidermului, fapt ce se soldeaza cu pierderea coeziunii dintre keratinocite. Acest complex este descris la caine/pisica, la care evolueaza asemanator modului descris la om. in pofida asemanarii izbitoare exista, totusi, deosebiri. in grupul pemfigus sunt diverse forme clinice, la om fiind descrise sapte tipuri, iar la caine/pisica, cinci, pemfigusul vulgar fiind varianta cea mai severa.

2. Etiopatogenie.

La om, complexul pemfigus se caracterizeaza histopatologic prin acantoliza, urmata de formarea de vezicule, iar imunopatologic prin prezenta AAc, detectabili in piele/ser, cu tropism fata de componentele desmozomice (desmogleine/desmocolina - constituienti transmembranari si plakoglobina, plakofilina si desmoplakina - componenti citoplasmatici).

La caine/pisica, exclusiv pemfigusul vulgar (fig.2) induce dezvoltarea intraepidermica de vezicule/bule. Restul formelor - foliaceu (fig.2), vegetant, eritematos, paraneoplazic 3 sunt asociate cu pustulele intraepidermice, aceasta constituind principala deosebire intre modurile de exprimare ale bolii la om, respectiv caine/pisica. imbunatatirea, in ultima vreme, a tehnicilor de detectie ale AAc, a permis identificarea acestora si in serul cainilor/pisicilor demonstrandu-se totodata, ca acestia se orienteaza spre structuri similare cu cele descrise in cazul omului.

Dupa cum s-a vazut, Ag din pemfigus sunt eterogeni, fiind intalniti in asociere cu componentele desmozomiale, in pielea tuturor mamiferelor/pasarilor 6.

3. Mecanismul fiziopatologic

Mecanismul fiziopatologic al leziunilor din pemfigus este ipotetic, fiind propuse urmatoarele etape: 1. legarea Ac-Ag; 2. fuziunea AAc cu lizozomii intracelulari; 3. activarea keratinocitelor si sinteza de catre acestea a unei enzime proteolitice, cu rol de activare a plasminogenului, care difuzand in spatiul extracelular il va converti in plasmina si va hidroliza legaturile ce asigura adeziunea intercelulara. Finalitatea certa a „scenariului” descris anterior se materializeaza in pierderea adeziunii intercelulare, fapt ce conduce la acantoliza si formarea veziculelor. Acantoliza indusa de Ac pemfigus nu este dependenta de complement (C) sau de celule inflamatorii. Cu toate acestea, s-a demonstrat experimental faptul ca interventia C intensifica procesul de acantoliza. Alte studii au demonstrat faptul ca nu exista o corelatie intre dezvoltarea leziunilor si activitatea activatorului plasminogenului 4.

La subiectii afectati de pemfigus vulgar/foliaceu se identifica Ac (IgG) care precipita receptorii colinergici.

Datorita faptului ca acestia controleaza adeziunea/motilitatea keratinocitelor, inactivarea lor, de catre AAc, conduce la lansarea unor semnale intracelulare ce provoaca dezmembrarea desmozomilor. Mai mult, activarea in vitro a acestor receptori are ca efect prevenirea, stoparea sau contracararea acantolizei induse de Ac pemfigus.

Pe baza acestor elemente s-a emis ipoteza potrivit careia acantoliza este mediata prin doua mecanisme complementare:

1. AAc orientati contra receptorilor colinergici slabesc adeziunea intercelulara ce exista, in mod normal, intre keratinocite prin inactivarea receptorului colinergic ce mediaza controlul fiziologic al caderinei (desmogleina), fapt ce cauzeaza detasarea celulei si acantoliza acesteia;

2. AAc orientati contra altor molecule ce mentin aderenta, previne formarea unor noi desmozomi. scott si col. (2001) subliniaza faptul ca radiatia u.v. exacerbeaza acantoliza indusa de catre AAc anti-Dsc 1 si 2, la subiectii cu pemfigus eritematos, foliaceu si vulgar 6.

Cauza primara ce initiaza formarea AAc, a ramas ipotetica, in America de sud suspectandu-se un virus, mediat de o insecta-vector, in forma endemica de pemfigus foliaceu. Factorii genetici, cunoscuti la om, se profileaza ca avand o oarecare importanta si in cazul cainilor. Fata de om, la caini nu a putut fi demonstrata o predispozitie de rasa/familiala.

Alti factori implicati in patogeneza unor cazuri de pemfigus sunt diverse substante medicamentoase (ex. penicilamina, fenilbutazona, captopril, peniciline, cefalosporine), radiatia u.v. si stresul emotional. substantele medicamentoase si afectiunile cutanate cronice constituie, deopotriva, cauze importante, implicate in patogeneza anumitor cazuri la caine/pisica. Factorilor enumerati anterior li se adauga, probabil si cei alimentari, a caror implicare, in cazul omului, este recunoscuta. sub aspectul incidentiei, la caine/pisica, pemfigusului vulgar ii revine, un procent de 0,1% din totalul afectiunilor dermatologice. in aceasta forma, la caine/om, Ag major este desmogleina 3 (Dsg3), o glicoproteina de 130 kDa. In formele severe poate fi implicata si desmogleina 1 (Dsg1). In cazul felinelor, Ag este necunoscut. Nu exista predispozitii.

La om, examinarea prin imunofluorecenta directa a pielii perilezionale evidentiaza IgG (IgG1/IgG4) fixate si uneori C3, in regiunea intercelulara a epidermului. Abundenta Ag in teaca foliculara externa si matricea germinativa face ca la aceasta specie, implicarea marcata a scalpului sa constituie o leziune tipica. Imunofluorescenta indirecta identifica in serul pacientilor cu pemfigus Ac (IgG) ce reactioneaza cu substanta intercelulara – Ac pemfigus. La om, s-a demonstrat faptul ca acesti Ac nu au o specificitate totala, ei fiind intalniti si in alte situatii: arsuri severe, reactii la penicilina, radioterapie. Ac circulanti sunt IgG1/IgG4, cei din subclasa IgG3 fiind rar intalniti. IgG circulante au semnificatie patologica, titrul lor fiind corelat cu manifestarile clinice. Pe parcursul remisiilor, titrul IgG4 diminua, in timp ce IgG1 continua sa fie prezente. in mod obisnuit, recidivele sunt precedate de majorarea titrului IgG4. La om, acesti Ac pot travesa placenta, inducand nou-nascutilor boala, cel mai adesea, pana la catabolizarea Ac maternali. IgG purificate, provenite de la subiecti cu pemfigus, induc acantoliza in keratinocitele de cultura. Ac pemfigus se fixeaza in toata grosimea epidermului. spre deosebire de pemfigusul vulgar, in cel foliaceu, imunoflourescenta prezinta o intensitate mai mare in epidermul superficial. in pemfigusul vulgar, Ac manifesta tropism pentru domeniul extracitoplasmatic al Dsg3 care formeaza un complex cu plakoglobina (nu este recunoscuta de Ac). in acelasi timp, multi pacienti pot avea Ac cu tropism pentru Ag din pemfigusul foliaceu (Dsg1), o polipeptida de 160 kDa. Dsg3 este exprimat, in primul rand, in mucoasa bucala, motiv pentru care Ac specifici provoaca leziuni majore la acest nivel. Dsg1 este un Ag cutanat, Ac specifici provocand, exclusiv leziuni cutanate – pemfigus cutanat. in serul oamenilor cu pemfigus vulgar au mai fost identificati si Ac reactivi cu alte proteine: desmocolinele, pemfaxina, receptorul acetilcolinic.

4. Patogeneza

Patogeneza acantolizei este incerta. se considera ca legarea Ac la caderinele desmozomale este de maxima importanta, la aceasta asociindu-se si efectul local al enzimelor proteolitice. Ac pemfigus induc expresia receptorului activatorului plasminogenului pe suprafata keratinocitelor, iar legarea acestuia conduce la productia de plasmina. Aceasta, prin actiunea proteolitica pe care o exercita, poate fi, partial, raspunzatoare de disolutia desmozomilor. In pemfigusul vulgar, Ac stimuleaza productia de fosfolipaza C, 1,4,5-trifosfat de inozitol si cresterea calciului intracelular. in acantoliza, C are o importanta secundara, amplificand procesul. Lt au un rol critic in dezvoltarea acantolizei mediate de Ac. LtCD4+ de memorie, alaturi de subseturile Lth1/Lth2 cu specificitate pentru Dsg3 sunt bine reprezentate. IFN-γ, produs de Lth1, stimuleaza productia IgG1, iar Lth2 produc IL-4 si IL-13, sustinand sinteza IgG4. in procesul de acantoliza mai sunt implicate IL-1 si tNF-1. La om, se considera ca fondul genetic influenteaza susceptibilitatea la pemfigus (HLA). Celulele acantolitice sunt rotunde, au citoplasma intens eozinofilica, nuclei picnotici si halou perinuclear. In pemfigusul vulgar, leziunile timpurii sunt vezicule ce contin, ocazional, celule acantolitice. In bulele organizate, se intalnesc aglomerari de astfel de celule. In mod caracteristic, pavimentul cavitatii este constituit dintr-un singur rand de celule bazale intacte (tip „piatra de mormant”). Frecvent, acantoliza implica epiteliul anexelor. Conturul dermului papilar se mentine, dar papilele sufera o protruzie intracavitara. Uneori, in leziunile timpurii, se descrie spongioza eozinofilica. Bulele pot contine si cateva celule inflamatorii (ex. eozinofile), iar in derm se poate intalni un infiltrat inflamator perivascular cronic (moderat)in care eozinofilele pot fi abundente. Leziunile mucoaselor prezinta aceeasi histologie (fig. 4-9).

Ultrastructural, se constata o dilatare a spatiului intercelular, in paralel cu alungirea punctelor de agatare desmozomala. Prin progresiune, celulele se separa sau chiar dispar, ramasitele membranelor celulare conferind o morfologie pseudoviloasa. Hemidesmozomii sunt morfologic normali. Microscropia imunoelectronica confirma faptul ca imunoreactantii sunt localizati in spatiul intercelular.

5. Tablou morfoclinic.

Pemfigusul vulgar, cea mai grava dintre entitatile ce alcatuiesc complexul, fiind caracterizat prin leziuni de tip veziculobulos, eroziv/ulcerativ, ce afecteaza cavitatea orala, jonctiunile mucocutanate (nari, pleoape, preput, vulva, anus), pielea si orice combinatie intre aceste elemente. Pacientii ce prezinta leziuni bucale (fig. 10-11), in momentul consultatiei reprezinta 75-90% din numarul cazurilor, iar la 50% dintre pacienti leziunile orale sunt simptomul primordial.

Multe animale sunt prezentate la consultatie pentru halena/hipersalivatie. Leziunile cutanate se dezvolta, frecvent, la nivelul axilelor ingvinal. semnul lui Nikolsky poate fi pozitiv. totodata, procesul poate implica si radacina unghiilor, aspect ce degenereaza in paronychie (panaritiu) ulcerativa, severa. in anumite situatii, acesta poate fi unicul simptom. Vindecarea este, deseori, insotita de hiperpigmentatie postinflamatorie, insa, cicatricile nu sunt caracteristice. Pemfigusul vulgar, localizat strict la nivelul pielii, evolueaza rar. Pruritul/durerea sunt variabile, iar infectiile bacteriene secundare si limfadenopatia pot insoti procesul autoimun. Animalele afectate in mod sever sunt anorectice, deprimate, uneori febrile.

* Acest material a fost realizat utilizandu-se fragmente din monografia Imunodermatologia la caine si pisica, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2011, autor septimiu Borbil.

6. Referinte

1. Borbil s. - (2004) Imunopatiile la caine - teza de doctorat, UsAMV Cluj-Napoca. 2. Borbil s. - (2006) Imunologie clinica la caine si pisica - Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. 3. Borbil s. - (2007) Bazele teoretice ale practicii oncologice la caine si pisica – Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. 4. Borbil s. - (2011) Imunodermatologia la caine si pisica - Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. 5. Freeberg I.M. – (1999) Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine V - McGraw/Hill, NY. 6. McGavin M.D., Zachary J.F. - (2007) Pathologic Basis of Veterinary Disease - Mosby Elsevier st. Louis. 7. scott D.W., Miller W.H., Griffin C.E. – (2001) small Animal Dermatology - WB saunders, Philadelphia.