Complicatii ale interventiilor chirurgicale pe aparatul genital femel la carnivore

Editor: Prof Dr Alexandru Diaconescu
Publicat în: Articole medicale in Stiinta si Practica

Exista tendinta, din partea multor proprietari de animale de companie, de a banaliza interventia chirurgicala de sterilizare, considerand-o ca pe ceva extrem de simplu, care nu implica niciun fel de riscuri si care, in consecinta, nici nu ar trebui sa coste prea mult. Din pacate, de aceasta atitudine a proprietarilor suntem vinovati in primul rand noi, medicii veterinari, deoarece nu stim sa ne valorizam actul medical.

Nu doresc sa intru in detalii de management, ii las aceasta placere colegului si prietenului meu, doctorul Cristi Matura, dar imi voi permite in cele ce urmeaza sa atrag atentia asupra consecintelor pe care le poate avea asupra reusitei interventiei, asupra sanatatii animalului si, in ultima instanta, asupra renumelui nostru profesional, neres - pectarea (sau mai rau, necunoasterea) unor timpi operatori de baza, a asepsiei si antisepsiei, precum si utilizarea de materiale de sutura cel putin dubioase.

Fac precizarea ca articolul de fata isi propune sa ia in discutie doar complicatiile legate de actul chirurgical propriu- zis, nu si pe acelea ce pot surveni din cauza anesteziei. Ca in orice alta interventie chirurgicala abdominala, complicatiile ce pot aparea pot fi: intraoperatorii, precoce si tardive. In categoria complicatiilor intraoperatorii pot fi incadrate hemoragiile, precum si punctionarea sau sectionarea accidentala a unor viscere.

Una dintre situatiile frecvente in care se produce hemoragie intraoperatorie este alunecarea (sau desfacerea) ligaturii pediculului ovarian. Aceasta poate avea mai multe cauze: nodul nu a fost strans suficient (poliglactina, ca sa nu se desfaca, are nevoie ca primul nod sa fie triplu, nu dublu), firul utilizat a fost prea subtire si a sectionat pediculul, sau pur si simplu mana a doua nu a stiut sa evidentieze pediculul ovarian, ligatura fiind pusa"in orb". De asemenea, o alta sursa de hemoragie grava intraoperatorie, o poate constitui aplicarea ligaturii pe colul uterin. Acesta fiind usor ovoid, permite ligaturii sa alunece relativ usor. Pentru evitarea unei astfel de situatii, recomandam plasarea ligaturii fie deasupra cervixului (ovariohisterectomie subtotala), fie dedesubtul lui (OH totala), iar strangerea acesteia sa se efectueze cu moderatie deoarece, in cazul unui uter friabil (gestatie avansata sau piometru), firul poate sectiona peretele uterin si implicit, arterele uterine medii.

La capitolul lezionari de viscere, as mentiona pe primul loc punctionarea accidentala a splinei, cu sonda canelata, la deschiderea liniei albe. Situatia poate fi evitata daca ne amintim faptul ca, o serie de anestezice, printre care si ketamina, induc splenomegalie, astfel incat este foarte probabil sa intalnim splina imediat dedesubtul liniei albe. Cel mai corect este sa ridicam musculatura abdominala cu ajutorul a doua pense Kocher, apoi sa executam butoniera prin care vom introduce sonda canelata. La categoria complicatii precoce pot fi incadrate dehiscenta partiala sau totala a plagii chirurgicale si peritonita.

Desfacerea sau ruperea firelor de sutura poate fi cauzata de o tehnica defectuoasa a executarii nodurilor, de utilizarea unui fir prea subtire in raport cu greutatea animalului, dar si de animalul insusi, daca nu s-a aplicat o camasa tip Alfort sau un guler elisabetan. Pentru incepatori, ar fi de preferat suturile in puncte separate, la care riscul de a se desface este in mod evident, mai mic. Peritonita postoperatorie poate avea mai multe cauze. in primul rand, lipsa unei asepsii riguroase in timpul interventiei. Apoi, in cazul unui piometru, toaletarea incorecta a bontului uterin poate, de asemenea, genera o peritonita. in fine, uitarea unei comprese de tifon in cavitatea abdominala (asa-numitul"textilom" din chirurgia umana), poate, de asemenea, sa fie la originea unui proces septic peritoneal. Pentru a evita astfel de situatii, este util sa se numere compresele, atat inainte, cat si dupa terminarea interventiei, dar, obligatoriu, INAINTE de inchiderea cavitatii abdominale.

Complicatiile tardive, ce apar dupa luni, uneori ani de zile de la interventie, sunt cele mai grave si denota adesea deficiente grave de tehnica operatorie. in aceasta categorie pot fi incadrate fistulele in flancuri sau in regiunea abdominala ventrala, sindroamele aderentiale ce duc la ocluzii sau subocluzii intestinale, hidrone froza si ureterohidronefroza iatrogena.

O complicatie care, fara a fi grava, este suparatoare pentru proprietar si de rau augur pentru faima medicului veterinar respectiv este"sindromul ovarului remanent", caracterizat prin revenirea femelei in calduri, din cauza unui rest de tesut ovarian ramas neextirpat. Fistulele ce apar cel mai adesea bilateral in flancuri (fig.1), uneori asociate si unei fistule pe linia de sutura, se datoreaza practic intotdeauna utilizarii pentru ligaturarea pediculului ovarian si pentru inchiderea cavitatii abdominale a firelor neresorbabile, cu precadere a"atei chirurgicale" (pe care unii colegi o denumesc in mod pretentios, dar nejustificat"matase"). Tratamentul acestor fistule este intotdeauna fastidios, neplacut pentru animal, dar si pentru proprietar, si de multe ori cu rezultate incerte. Metoda care da rezultatele cele mai bune, dupa opinia noastra, este colorarea traiectului fistulos cu albastru de metilen si apoi rezecarea tuturor tesuturilor care s-au colorat in albastru.(fig.2)

Aderentele pe anse intestinale, ce pot duce la ocluzii intestinale mai mult sau mai putin complete, sunt cauzate si ele de aceeasi ata chirurgicala neresorbabila, dar si de greseli tehnice la aplicarea ligaturilor pe pediculul ovarian, in ligatura prinzandu-se, din greseala, sau din pricina tenesmelor animalului, cauzate de o anestezie insuficienta, o portiune de mezenter. Solutia consta, evident, in debridarea aderentelor si in executarea unei enterectomii, urmata de o enteroanastomoza termino-terminala.

Hidronefroza (fig.4, 5) sau ureterohidronefroza sunt si ele consecinta granuloamelor de fir (fig.3) ce se dezvolta lent la polul posterior al rinichilor si prind in tesutul inflamator ureterul. Rezolvarea o reprezinta efectuarea nefrectomiei rinichiului afectat. Daca situatia este bilaterala, unica solutie este eutanasia. in sfarsit, in cazul sindromului ovarului remanent, cauza este cel mai adesea o insuficienta expunere a pediculului ovarian, in special la catelele grase, cu ligamente scurte. in acest context, este util de reamintit faptul ca structura care nu permite alungirea pediculului ovarian, si anume ligamentul costo-ovarian (sau frenico-genital), poate fi desirata manual, sectionata cu o foarfeca boanta, sau, pur si simplu, anesteziata prin aplicarea unei comprese de tifon umectata cu anestezic local. Daca totusi raul s-a produs, singura solutie rezonabila este redeschiderea pe abdomen si cautarea restului de ovar ramas (ceea ce poate fi o adevarata aventura la femelele obeze). Iata deci, stimati colegi, cateva motive de reflexie pe care vi le-am oferit sub forma ultracondensata.

Sper ca pe viitor, aceia care considerau inca ca se poate face o ovariohisterectomie cu un metru de ata chirurgicala si cu instrumentarul"sterilizat" prin pulverizare cu alcool sanitar, se vor gandi de doua ori daca, sub aspect deontologic, dar si umanitar, este corect ceea ce fac.