Componentele esentiale ale rationamentului clinic axat pe identificarea problemelor

1. De ce ne ajuta elaborarea unei astfel de liste? 

• Ajuta la analizarea mai explicita a simptomelor, la nivelul nostru de cunoastere;
• Transforma o problema vaga intr-una mai specifica;
• Ajuta clinicianul sa determine care sunt problemele clinice principale ("informatii relevante") si care sunt cele secundare ("informatii mai putin relevante");
• Si, cel mai important, ajut la prevenirea omiterii unor simptome mai putin evidente, insa cruciale.

2. Identificarea problemelor medicale si a „prioritatilor”

Dupa identificarea problemelor actuale, va trebui sa le alocati o anumita prioritate, pe baza naturii specifice a acestora. De exemplu, anorexia, depresia si letargia sunt toate simptome nespecifice care nu sugereaza afectarea unui anumit sistem de organe, putand fi simptome asociate cu un numar vast de afectiuni. Totusi, semnele clinice precum voma, poliuria/polidipsia,crizele epileptiforme, icterul, diareea, paloarea mucoaselor, slabiciunea generala, hemoragiile, tusea si dispneea sunt simptome mai specifice care ofera clinicianului un „indiciu” pe care il pot folosi ca si baza pentru gestionarea cazului. Pe masura ce clinicianul capata o intelegere tot mai clara a starii clinice a animalului, scopul general este acela de a cauta informatiile care ii permit sa explice cat mai exact fiecare manifestare medicala (ex.: limitarea numarului de variante de diagnostic), pana cand se obtine diagnosticul corect.

3. Specificitatea este relativa

Specificitatea relativa a unei probleme medicale va varia, totusi, in functie de contextul medical. De exemplu, in cazul unui caine care prezinta voma intermitenta si letargie reprezinta cea mai specifica problema, existand sanse mari ca motivul sau consecintele vomei sa explice si letargia. In schimb, in cazul in care un caine care prezinta voma intermitenta si letargie, mai este si icteric, icterul reprezinta cel mai specific simptom. Majoritatea cauzelor icterului pot declansa voma, insa reversul situatiei nu este valabil, adica doar o mica parte din cauzele vomei pot cauza si icter. De aceea, nu este foarte util sa considerati voma ca si punct de plecare pentru determinarea diagnosticului, deoarece acest lucru inseamna sa luati in calcul foartemulte variante de diagnostic putin probabile, irosind astfel timp si resurse pretioase. In acest caz, evaluarea icterului va duce mult mai rapid la stabilirea unui diagnostic decat evaluarea vomei, deoarece optiunile de diagnostic in caz de icter sunt mult mai limitate decat cele pentru voma.

In alta oridine de idei, chiar daca identificati si luati in calcul fiecare problema intr-o anumita masura, incercati sa orientati planul dvs. de diagnostic sau de tratament in functie de simptomul cel mai specific („indiciul valoros”) daca (si acest lucru este important) sunteti convins ca celelalte simptome se coreleaza. Daca considerati ca acestea nu se leaga toate de acelasi diagnostic, atunci va trebui sa grupati aceste simptome in categorii separate, care pot avea sau nu legatura intre ele. Acestea sunt motivele care ar afce un medic sa presupuna ca simptomele se coreleaza cu mai multe afectiuni suprapuse, inclusiv urmatoarele: 

1. Evolutia cronologica a simptomelor este foarte diferita, punand problema posibilei evolutii a mai multor procese morbide suprapuse.
2. Problemele nu se imbina cu usurinta, de exemplu diverse sisteme de organe par sa fie implicate intr-un mod ce nu poate fi justificat.
3. Alte indicii care pot fi relevante pentru rezolvarea cazului, de exemplu anumite simptome care se remit dupa tratament simptomatic, in timp ce altele nu.

4. Cum decid ce simptome sunt specifice?

Dupa cum a fost indicat mai sus, specificitatea este un termen relativ care variaza in functie de fiecare pacient. Exista cateva indicii pe care le puteti cauta atunci cand incercati sa decideti care sunt cele mai specifice probleme pe care le prezinta animalul. Exista un anume traseu bine definit ce trebuie parcurs pentru determinarea diagnosticului, cu un numar limitat de sisteme de organe sau variante de diagnostic diferential care pot fi implicate?   

5. De exemplu: voma vs.inapetenta.

• Problema vomei prezinta un plan de diagnostic foarte bine stabilit, in timp ce exista un numar aproape nelimitat de variante de diagnostic pentru inapetenta, caz in care nu exista un plan de diagnostic bine stabilit. Astfel, voma este un „indiciu” mai specific si mai adecvat decat inapetenta. Poaste fi explicata o singura problema prin toate celelalte probleme, insa nu si invers, sau lista de variante de diagnostic diferential pentru o anumita problema medicala include multe variante de diagnostic care ar putea explica celelalte probleme, insa nu si invers?

6. De exemplu: voma vs. icter

• Precum a fost mentionat mai devreme, icterul reprezinta simptomul mai specific deoarece majoritatea cauzelor care il produc mai produc si voma, insa exista multe cauze ale vomei care nu provoaca si icter.
• Astfel, planul de diagnostic pentru icter este mai clar definit, existand un numar mai limitat de variante de diagnostic.

Nu uitati, insa, sa raportati fiecare problema la ansamblul total al starii clinice a animalului. Dupa ce ati limitat cat mai mult paleta de variante de diagnostic pentru majoritatea simptomelor mai specifice, folositi aceste informatii pentru a va orienta planul terapeutic, insa nu uitati sa luati in calcul si simptomele mai putin specifice in relatie cu diagnosticul diferential. 

De exemplu, problema specifica poate fi reprezentata de poliurie/polidipsie (PU/PD) asociata cu o greutate specifica a urinei de 1.002 (hipostenurie), iar problema nespecifica poate fi reprezentata de anorexie. Astfel, atunci cand luati in calcul diagnosticul diferentialposibil pentru PU/PD asociata cu hipostenurie, variantele de diagnostic pentru care anorexia nu este in general prezenta (de exemplu: polidipsie psihogena, diabet insipid si hiperadrenocorticism) sunt mult mai putin probabile decat cele care includ de obicei si anorexia (ex.: hipercalcemie, piometrita si afectiuni hepatice). Nu este intotdeauna necesara „excluderea” primei categorii de diagnostic, insa acestea trebuie sa aiba o prioritate mai mica decat celelalte in cadrul investigatiilor pe care le efectuati.   

Astfel, rationamentul este urmatorul: „cauzele hipostenuriei sunt .............., iar in cazul acestui pacient, cele mai probabile cauze sunt ......................... (datorita celorlalte simptome sau procese patologice prezente).” Cu alte cuvinte, apelati la problemele nespecifice pentru a ajusta modul de evaluare a problemelor specifice. Unele persoane ar putea sustine ca aceasta metoda este cea de „recunoastere a tiparului” , si intr-adevar, acest lucru este adevarat pana la un anumit punct. Totusi, pasul ce trebuie facut pentru clarificarea problemelor de pe lista (si prin urmare evitarea omiterii simptomelor minore) si procesul de evaluare a problemelor specifice in acest mod permite mintii clinicianului sa fie receptiva si pentru ale variante de diagnostic diferential decat cel mai evident dintre acestea, care pot fi sugerate de catre evolutia clinica a pacientului (precum situatia in care gendim ca fiecare pisica ce prezinta PU/PD poate avea insuficienta renala). Si dupa se va discuta si mai incolo in acest acpitol, pasul pe care il faceti in evaluarea problemelor specifice va scadea, de asemenea, riscul de gandire limitativa si de bias de confirmare. 

7. Cat de probabil este un anumit diagnostic?

Prioritizarea mai este influentata si de probabilitatea relativa a unui diagbostic. Problemele obisnuite apar frecvent. De aceea, chiar daca nu trebuie sub nicio forma exclusa posibilitatea unui diagnostic neobisnuit, prioritatea este aceea de a lua mai intai in considerare cel mai probabil diagnostic, cu condita ca acesta sa aiba sens pentru informatiile colectate. 

8. Pasul 2 – Are sens acest lucru?

Intrebati-va intotdeauna, mai ales atunci cand evaluati aspectul clinico-patologic sau rezultatele altor teste de diagnostic, prin prisma anumitor simptome daca are sens acest lucru; aceasta anormalitate clinico-patologica explica problema de sanatate pe care o are animalul in cauza? Clinicienii buni trebuie sa fie si detectivi buni!

9. Exemplul 1

De exemplu, un caine se prezinta cu depresie, anorexie, voma si polidipsie. Nivelul de glucoza din sange este de 12 mmol/L (chiar deasupra pragului de referinta), prezinta glucozurie +3, insa nu si corpi cetonici in urina. Aceste informatii semnifica faptul ca diabetul zaharat explica toate simptomele cainelui? Nu, deoarece diabetul lipsit de complicatii nu se manifesta de obicei prin depresie, anorexie si voma. Trebuie sa existe si alte motive pentru aceste simptome. Poate sa existe cetoacidoza diabetica, insa aceasta a fost exclusa prin urinanaliza. Deci, trebuie sa cautati mai departe o explicatie pentru voma, anorexiesi depresie. 

10. Exemplul 2

Un alt exemplu, la un caine cu stare generala proasta (anorexic, vomita si este letargic) se descopera modificari clinico-patologice compatibile cu diagnosticul de hiperadrenocorticism. Acest diagnostic explica toate simptomele cainelui? Nu, deoarece cainii cu hiperadrenocorticism nu prezinta modificari metabolice, deci trebuie sa existe alta explicatie pentru starea generala proasta, pe care va trebui sa o identificati si remediati inainte de a ajunge la testul specific pentru depistarea hiperadrenocorticismului (deoarece bolile suprapuse au un impact semnificativ asupra testarii in dinamica a glandei suprarenale). 

11. Pasul 3- ganditi din punct de vedere fiziopatologic.

Un alt element esential o reprezinta gandirea prin prisma fiziopatologica. Cu siguranta ca niciun medic veterinar nu a realizat inca din timpul facultatii cat este de importanta intelegerea fiziologiei si fiziopatologiei pentru intelegerea medicinei in general. 

De exemplu, un animal sufera de hipokaliemie pronuntata. In loc sa va amintiti de toate bolile care pot duce la hipokaliemie, incercati mai bine sa va amintiti modul prin care organismul poate pierde ioni de potasiu sau poate esua in asimilarea si utilizarea acestuia. Prin crearea obiceiului de a gandi in aceasta maniera, aveti potentialul de a diagnostica boli de care nu ati auzit inca niciodata (sau care nu au mai fost inca descrise pana acum!). Aceasta metoda va va si stimula sa strangeti mai multe informatii despre fiziopatologia procesului morbid, care poate duce la o intelegere mai profunda a medicinei interne si, in cele din urma, la o mai buna asimilare a cunostintelor.   

12. Abordarea bazata pe identificarea problemelor

Abordarea bazata pe identificarea problemelor are o semnificatie diferita pentru fiecare dintre noi, si probabil ati citit deja despre acest subiect sau ati fost la cursuri la care s-a vorbit despre acest lucru. Unii privesc acest tip de abordare ca pe „o lista care sa cuprinda toate simptomele existente, precum si o lista a tuturor variantelor de diagnostic diferential posibile pentru fiecare simptom in parte”. Nu pare o sarcina realizabila in conditiile in care nu dispuneti de memorie fantastica si nici de timp nelimitat! Altii privesc aceasta metoda ca pe „o lista a simptomelor existente, dupa care se realizeaza si o lista a variantelor de diagnostic diferential posibil”. Aceasta nu reprezinta decat un tip de „recunoastere a tiparului”, insa cel putin incepe intr-o maniera corecta, prin listarea tuturor simptomelor. La baza acestei carti se afla conceptul de "rationament clinic axat pe identificarea problemelor", termen care este mai sugestiv decat "abordarea axata pe identificarea problemelor". Aceasta abordare asigura inlaturarea discrepantelor care pot aparea intre lista de simptome si diagnosticul diferential. Simptomele trebuie investigate incercand intotdeauna sa se raspunda la urmatoarele intrebari: 

• Ce probleme exista?
• Ce sistem de organe este implicat si in ce mod se realizeaza acest lucru?
• Unde este localizata mai exact problema in cadrul sistemului de organe?
• Ce leziuni exista?

Raspunsurile la aceste intrebari sau cautarea raspunsurilor vor determina intrebarile ce trebuie puse clientului in vederea anamnezei. Aceste raspunsuri va vor determina sa acordati o atentie sporita anumitor aspecte din cadrul examinarii clinice. Acestea ar putea chiar sa va si indice testele de diagnostic adecvate pe care le puteti folosi pentru a afla raspunsurile la intrebarile puse, precum si sa va pregateasca din punct de vedere intelectual pentru evaluarea rezultatelor testelor de diagnostic. 

13. Definiti problema

Exemplu: proprietarul sustine ca propriul caine vomita. Animalul chiar vomita sau doar regurgiteaza, poate chiar sa tuseasca? Atunci cand luati in considerare importanta simptomelor pe care le manifesta pacientul, este esential sa incercati sa identificati problema cat mai corect posibil. Va puteti ghida dupa principiul "O problema corect identificata este o problema pe jumatate rezolvata". Prima intrebare pe care trebuie sa v-o puneti este daca exista si alte simptome care va pot  face sa confundati problema. Acesta reprezinta un pas important, iar esecul identificarii problemei orienteaza adesea gresit investigatia clinica, care in alte conditii ar fi dus la dezvaluirea diagnosticului corect. 

Alte exemple includ urmatoarele: 

• Proprietarul sustine ca acest caine prezinta "crize"; oare are convulsii, episoade de sincopa, atac vestibular sau alte manifestari ciudate?
• Proprietarul sustine ca animalul prezinta urina de culoare rosie; este oare sange, hemoglobina sau mioglobina?

1. 1.Identificati problema.

Anumite probleme necesita o procesare suplimentara pentru a clarifica cea mai precisa abordare pentru diagnostic.

Exemplele includ:

• Scadere in greutate - acest lucru se datoreaza inapetentei sau are loc in ciouda unui apetit sanatos?
• Colaps - cu sau fara pierderea cunostintei? 

14. De ce este importanta definirea si identificarea problemei?

Paleta de variante ale diagnosticului ce trebuie luate in considerare, mijloacele de diagnostic folosite si eventualul tratament sau metoda de ingrijire asociate cu gestionarea anumitor probleme clinice care pot fi percepute de catre proprietar ca fiind identice si cu descriere similara facuta medicului veterinar, pot fi in realitate foarte diferite. Sau, proprietarul poate percepe simptomele actuale ca fiind atribuite unei anumite probleme, insa in realitate, simptomele sa indice o cu totul alta probleme veterinarului.Esecul in identificarea sau definirea adecvata a unei probleme poate duce adesea la irosire de timp si de bani, fiind investigata si tratata o problema gresita. Acest lucru poate intarzia tratamentul corect, poate prelungi evolutia bolii, poate prelungi suferinta pacientului, uneori poate pune in pericol viata pacientului, poate creste inutil costurile suportate de client, poate provoca frustrarea veterinarului si a clientului, putand chiar sa deterioreze relatia dintre medic si clientul sau.

1. 1.Definiti si identificati sistemul de organe afectat.

Din moment ce este definita problema, urmatorul pas este acela de a lua in considerare sistemul de organe implicat. Pentru orice simptom, exista un sistem de organe ce trebuie sa fie implicat astfel incat sa "genereze" simptomul respectiv. Totusi, intrebarea cu adevarat importanta in acest caz este urmatoarea: "In ce mod este implicat acest sistem?" Intrebarile-cheie in acest caz sunt: "Ce sistem de organe este implicat prin crearea acestui simptom?" si "Exista o problema principala (ex.: structurala) a acestui sistem, sau o problema secundara (ex.: functionala), situatie in care sistemul este afectat de catre alti factori?" 

Exemplele includ urmatoarele: 

• Sistemul de organe care este intotdeauna implicat atunci cand un pacient vomita este sistemul gastrointestinal (G.I.). Totusi, acesta poate fi implicat in mod direct datorita procesului patologic ce evolueaza la nivelul intestinelor, ca de exemplu, paraziti, inflamatie, neoplazie sau corp strain. Aceasta este definita ca fiind o afectiune primara (structurala) a sistemului G.I. Sau, voma poate avea loc datorita disfunctiei organelor ce nu fac parte din sistemul G.I., precum ficatul, rinichii, glandele suprarenale si/sau pancreasul. Acest proces este definit ca si afectiune gastrointestinala secundara (functionala). 
• Sistemul care este intotdeauna implicat atunci cand este vorba despre slabiciune generalizata este sistemul neuromuscular. Totusi, acesta poate fi implicat in mod direct datorita procesului patologic neuromuscular (ex.: inflamatie, toxine, neoplazie si infectie). Sau, sistemul neuromuscular poate suferi tulburari datorate efectului procesului patologic asupra altor organe, provocand tulburari metabolice care afecteaza functia neurologica, precum hipocalcemia, anemia, hipoxia sau tulburarile electrolitice. Acest proces este definit ca afectiune neuromusculara secundara. 

15. De ce este important sa definim si sa identificam sistemul de organe implicat?

Paleta de variante ale diagnosticului ce trebuie luate in considerare, mijloacele de diagnostic folosite si eventualul tratament sau metoda de ingrijire asociate cu gestionarea anumitor afectiuni primare, structurale, ale unui sistem de organe sunt adesea foarte diferite fata de cele relevante pentru problemele secundare, functionale, ale sistemului de organe implicat. Investigarea problemelor primare, structurale, implica adesea redarea prin imagini (radiologice, ecografice, tomografice, endoscopice sau chirurgicale) si/sau biopsie a sistemului respectiv. Examenul hematologic si biochimic de rutina, precum si urinanaliza, au de obicei o valoare diagnostica scazuta. Pentru boli secundare si functionale, pe de alta parte, hematologia si biochimia sunt adesea extrem de importante pentru clarificarea imaginii de ansamblu a cazului clinic si pentru stabilirea unui diagnostic sigur. 

Esecul in stabilirea sistemului de organe implicat si a modului in care acesta a fost afectat poate duce adesea la irosirea timpului si banilor. Acest lucru poate intarzia tratamentul corect, poate prelungi evolutia bolii, poate prelungi suferinta pacientului, uneori poate pune in pericol viata pacientului, poate creste inutil costurile suportate de client, poate provoca frustrarea veterinarului si a clientului, putand chiar sa deterioreze relatia dintre medic si clientul sau (Observati repetitia aici?). De fapt, daca nu faceti nimic in plus atunci cand evaluati un pacient, inainte de a incepe sa cautati "tiparul" clinic, puneti-va urmatoarea intrebare: "Ce sistem de organe poate fi implicat si in ce mod, primar sau secundar?" Aceasta intrebare simpla va va deschide imediat mintea catre variante de diagnostic posibile la care poate nu v-ati fi gandit niciodata daca v-ati fi concentrat numai pe "tipar". Alte exemple includ urmatoarele: 

• Tuse cronica: de origine cardiaca sau respiratorie?
• Icter: prehepatic (hemolitic) sau hepatic/posthepatic?
• Aritmie cardiaca: este datorata unei afectiuni cardiace primare (structurale), precum cardiomiopatia dilatativa, sau este o afectiune extracardiaca, precum dilatatie gastrica si volvulus sau vreo patologie splenica? 
• PU/PD: este datorata polidipsiei primare sau este datorata unei afectiuni primare (structurale) renale (boala renala cronica) sau unei disfunctii extra-renale, precum diabetul zaharat, hipercalcemia si hipoadrenocorticismul?

O intrebare alternativa, dar strans legata de aceasta problema, ar fi urmatoarea: "Problema este locala sau sistemica?" 

• Epistaxis: datorat unei afectiuni nazale locale sau unei boli generalizate, precum coagulopatia sau hipervascozitatea sangelui?
• Melena: sangerari la nivelul G.I. datorate unei afectiuni locale (ulcere, care la randul lor pot fi datorate unor afectiuni gastrointestinale primare sau secundare) sau unor boli sistemice, precum coagulopatiile?
• Crizele epileptiforme: sunt datorate unor leziuni cerebrale locale, ca de exemplu neoplaziile, infectiile/inflamatia, sau unor afectiuni sistemice, ca de exemplu tulburarile electrolitice sau intoxicatia. 

16. Cum diferentiem afectiunile primare ale sistemului de organe de cele secundare?

Exista adesea niste indicii pe care le puteti obtine din istoricul si/sau examenul clinic, care pot sa va ajute sa definiti si sa identificati sistemul de organe afectat. Sau poate ca nu veti putea gasi raspunsul la aceasta intrebare pana nu veti recurge la teste de diagnostic ulterioare. Insa doar punandu-va aceasta intrebare va veti putea aminti ca un sistem de organe poate suferi tulburari datorate unui proces patologic primar, ca de exemplu, inflamatia, procesul neoplazic, procesul degenerativ, infectiile, sau datorate unor probleme functionale, atunci cand factori care nu sunt direct corelati cu sistemul de organe in cauza pot afecta functiile acestuia. 

1. 1.Determinati localizarea problemei.

Exemplu: dupa ce ati determinat ca voma este datorata unei afectiuni gastrointestinale primare, trebuie sa determinati si localizarea exacta a leziunii in cadrul tractului gastrointestinal. 

In cazul acestui exemplu, punand aceasta intrebare veti ajunge la cea mai adecvata metoda prin care fie veti gasi raspunsul la intrebare, fie veti parcurge mai departe pasii catre determinarea diagnosticului. 

De exemplu, daca sunteti de parere ca anamneza, examenul clinic si alte informatii auxiliare indica o leziune a portiunii terminale a intestinului subtire, endoscopia nu va reprezenta metoda potrivita pentru vizualizarea leziunii sau obtinerea unei probe biopsice. Totusi, daca toate informatiile pe care le detineti sugereaza o leziune gastrica, endoscopia, daca este disponibila, poate fi cea mai potrivita metoda de diagnostic.

Alte exemple includ urmatoarele:

• Voma se datoreaza unei afectiuni gastrointestinale secundare (ficat, rinichi, glande suprarenale sau pancreas)?
• Slabiciunea membrelor posterioare este datorata unei disfunctii neurologice (este vorba despre leziuni ale coloanei vertebrale, si daca da, care este locatia exacta a acestora, sau este vorba despre leziuni ale nervilor periferici, ale muschilor sau ale encefalului?).
• Hematuria: de la nivelul uretrei, al prostatei, al vezicii urinare sau al rinichilor? 

1. 1.Definiti leziunea.

Dupa ce este determinata localizarea exacta a leziunii in cadrul sistemului de organe, in general intrebarea logica care se cere este urmatoarea: "Despre ce leziune este vorba?"; adica trebuie sa identificati procesul patologic. Poate fi util sa va amintiti tipurile de procese patologice care pot aparea in general (de exemplu, degenerarile, anomaliile, tulburarile metabolice, neoplaziile, deficientele nutritionale, infectiile, inflamatia, determinismul idiopatic ("genetic"), traumatismul, toxicitatea si etiologia vasculara (DAMNIT-V). Care este tipul de proces patologic care este cel mai probabil sa fie asociat cu sistemul de organe implicat, cu semnalmentele pacientului (specie, rasa, varsta, sex etc.), cu declansarea si cu evolutia clinica a simptomelor, cu durerea implicita, cu zona geografica din care provine pacientul si care sunt afectiunile care apar cel mai frecvent in populatia respectiva? 

Faptul ca pacientul se afla intr-o clinica standard sau intr-una specializata poate influenta modul de evaluare a pacientului. Afectiunile comune apar frecvent, deci se iau in calcul mai intai bolile care au cea mai mare probabilitate de aparitie ("zgomotele de copite ce se aud in noapte sunt cel mai probabil produse de un cal si nu de o zebra, cu exceptia situatiei in care sunteti intr-un safari, bine inteles!"). Adica, bolile frecvente au parte de obicei de prioritate in determinarea disgnosticului la inceputul investigatiei clinice.

Exemplu: pacientul are o leziune gastrica: este o tumora, un corp strain sau ulcer?

Raspunsul la aceasta intrebare va necesita mai intai vizualizarea si/sau examenul biopsic, insa nu are sens sa va puneti aceasta intrebare daca nu ati gasit locatia leziunii respective.

Alte exemple includ urmatoarele:

• Leziunea coloanei vertebrale este vizibila la RMN: este vorba despre inflamatie, infectie sau neoplasm?
• Hematuria este datorata unei afectiuni a tractului urinar inferior: infectie, calculi urinari sau proces neoplazic?
• Diareea este datorata uneii afectiuni a intestinului gros: paraziti, infectie, ulceratii, strictura, neoplazie sau de origine nutritionala?

Ce trebuie sa fac pentru a defini problema, sistemul de organe, localizarea sau leziunea? 

Metodele de diagnostic se folosesc mai intai pentru definirea problemei, apoi a sistemului de organe afectat, apoi, cand este cazul, a localizarii anatomice, iar leziunea va depinde de problema existenta.

De exemplu, patologia clinica poate fi necesara uneori pentru definirea problemei, insa in multe cazuri, problema poate fi definita pe baza anamnezei (inceputul si evolutia bolii) si a observatiilor din cadrul examinarii clinice. In mod similar, in anumite cazuri, testele sau procedurile diagnostice pot fi necesare pentru definirea si stabilirea sistemului de organe afectat, iar in alte cazuri, sistemul afectat va fi evident prin indiciile obtinute de pe urma anamnezei si/sau examenului clinic. In unele situatii, dupa ce este definita problema, ca de exemplu, regurgitarea, sistemul afectat este evident, fiind identificata si localizarea anatomica (portiunea superioara a tractului digestiv: esofagul sau faringele). In cazul afectiunilor neurologice, examinarea clinica si neurologica va defini adesea problema existenta, sistemul afectat si localizarea leziunii, necesitand numai identificarea leziunii prin teste de diagnostic.   

17. Ansamblarea informatiilor

Definirea problemei, a sistemului de organe, a localizarii leziunii si a leziunii in sine nu respecta intotdeauna ordinea prezentata. In cazul anumitor probleme, ca de exemplu tusea si diareea, identificarea locatiei are loc inainte de identificarea sistemului de organe afectat, deoarece identificarea locatiei ajuta la identificarea sistemului. In cazul anumitor probleme, ca de exemplu pruritul, veti fi probabil nevoiti sa treceti de la definirea problemei la incercarea de definire a leziunii. totusi, aproape pentru toate problemele clinice, raspunzand la unele sau la toate cele patru intrebari ("care este problema existenta?", "ce sistem de organe este afectat?", "care este localizarea leziunii?" si "despre ce leziune este vorba?"), veti obtine o imagine de ansamblu care sa va orienteze rationamentul clinic, precum si deciziile in ceea ce priveste testele de diagnostic si protocolul terapeutic. Astfel, atunci cand va confruntati cu un pacient acre vomita, in loc sa va intrebati daca cauza problemei este un corp strain, insuficienta renala sau o tumora hepatica, rationamentul va este orientat catre definirea problemei si a sistemului afectat, ajutandu-va astfel sa realizati o lista de variante de diagnostic (care desemneaza de obicei localizarea si/sau leziunea propriu-zisa) logice, adecvate si cu prioritate adecvata de diagnostic. In acest mod, diagnosticul este determinat intr-un mod rational, iar in timpul acestui proces, toate optiunile de diagnostic pot fi luate in considerare la nevoie. 

18. Dar metoda de recunaostere a tiparului are o utilitate?

Este important sa va reamintim faptul ca modelul recunoasterii tiparului, in multe cazuri, este adecvat si justificat, in functie de nivelul de experienta, cunostintele, abilitatile si modul de gandire al medicului. De exemplu, daca un terrier mai in varsta, cu abdomen „in butoi”, alopecie bilaterala simetrica, dermatita seboreica, hiperpigmentatie si comedoane intra in clinica, iar proprietarul sustine ca acest animal bea foarte multa apa, are un apetit exagerat si pare sa respire mai rapid, atunci hiperadrenocorticismul reprezinta cel mai evident diagnostic, iar trecerea prin procesul de analizare a fiecarui simptom in parte ar fi ridicola (nu si daca nu ati mai fi vazut niciodata inainte un caine cu hiperadrenocorticism!).

Totusi, este important sa fiti constienti de faptul ca modelul de recunoastere a tiparului este inselator daca acest tipar este practic unic pentru boala respectiva, daca luati in considerare mai multi factori cauzali ai acestui tipar sau daca exista o paleta voarte restransa de variante de diagnostic. Valoarea sa depinde foarte mult de experienta clinicianului, de cunostintele sale si de abilitatea de a sorta informatiile rapid si eficient. 

Bine inteles, in timp ce luati in considerare fiecare problema in parte, cautati de fapt un anumit tipar in modul de manifestare a simptomelor. Totusi, facand acel pas initial pentru luarea in considerare a fiecarei probleme in parte si corelarea acesteia cu celelalte probleme existente trebuie sa va asigurati ca nu omiteti variantele de diagnostic mai putin evidente. 

In plus, procesul de elaborare a unei tehnici de abordare adecvata pentru detectarea problemelor va poate imbunatati abilitatea de recunoastere a tiparelor clinice pentru ca este posibila astfel o intelegere mai profunda a motivelor pentru care credeti ca anumite tipare clinice sugereaza mai mult o anumita patologie decat altele.

19. Combinatiile de simptome

Exista cateva combinatii/tipare de simptome care limiteaza foarte mult variantele de diagnostic, fiind in acest caz recomandat ca acestea sa fie luate in considerare impreuna; de exemplu, pacientul ce prezinta PU/PD prezinta, de asemenea, si polifagie. Daca sindromul PU/PD si polifagia sunt prezente de acelasi timp, atunci este aproabe sigur ca acestea se datoreaza aceleiasi boli, fiind recomandata evaluarea simultana a acestora in acest caz. Exista foarte putine boli care sa genereze exact acelasi tablou clinic (ex.: diabet zaharat, hipertiroidism si hiperadrenocorticism), deci este normal sa va concentrati mai intai pe aceste variante. Uneori poate parea plictisitor!

Poate veti simti uneori ca daca vi se cere sa evaluati fiecare simptom in parte, acesta este o activitate plictisitoare atunci cand diagnosticul este evident, pentru ca tindeti sa credeti ca recunoasteti tiparul clinic. In unele cazuri, acest lucru este adevarat, in timp ce in alte cazuri, veti fi indus in eroare. Totusi, cel mai important aspect pe care vom incerca sa il lamurim esta acela ca daca nu „exersati” aceasta abordare bazata pe analizarea problemelor pe cazurile relativ simple, atunci cand veti avea in fata cazuri complexe, in legatura cu care majoritatea dintre dvs. probabil va simtiti frustrati in momentul de fata, nu veti reusi sa aplicati principiile de baza ale acestei metode, iar astfel veti avea mereu dubii, deoarece recunoasterea tiparului sau testele la nimereala nu vor da roade. Este, de asemenea important, sa recunoasteti faptul ca metoda recunoasterii tiparelor clinice reprezinta un proces de gandire acre nu necesita invatare explicita; are loc in mod natural, in timp ce elaborarea unei abordari intuitive bine structurata necesita o exprimare si practicare explicita a pasilor implicati in procesul de diagnostic. 

20. Gasirea echilibrului

Este, de asemenea, util sa va amintiti faptul ca diagnosticul medical este mai degraba bazat pe posibilitati „echilibrate” decat pe situatii „lipsite de orice dubiu” asupra diagnosticului. Gasirea unui echilibru adecvat intre variantele de diagnostic posibile si rationamentul ce sorteaza ceea ce este important sau mai probabil de ceea ce este mai putin important si mai putin probabil, poate fi o adevarata provocare si, bine inteles, acest lucru este influentat de experienta personala, dar si de intelegerea procesului patologic si de cunostintele generale.    

21. Beneficiile suplimentare

Scopul unei abordari structurate si detaliate a diagnosticului este acela de a obtine raspunsul cat mai repede posibil si de a obtine cel mai bun raport intre exactitatea diagnosticului si cheltuielile efectuate, adica evitarea irosirii banilor clientului pe teste si proceduri inutile. Un avantaj aditional al acestei abordari este acela ca va ofera o claritate mai mare pentru a alege testele cele mai sugestive sau medicatia cea mai potrivita. Si pentru ca stiti de ce faceti aceste lucruri, ii puteti explica in mod clar motivele dvs. clientului, acesta fiind apoi mai dispus sa va urmeze sfaturile. Relatia cu clientii este influentata in mod pozitiv pe masura ce acestia inteleg motivele recomandarilor legate de metodele de diagnostic sau de tratament. Veti fi, de asemenea, mult mai in masura sa le explicati implicatiile unor „rezultate normale” in loc sa va panicati ca rezultatele analizelor nu au relevat ceea ce sperati dvs. („pentru ca animalul pare foarte bolnav, niste analize sigur trebuie sa ii iasa anormale, dar acestea i-au iesit absolut normale, asa ca nu stiu ce sa mai fac acum!”). 

In concluzie 

22. Rationamentul clinic axat pe analizarea problemelor:

• Nu reprezinta doar o lista cu simptome care sa fie insotita de o lista de variante de diagnostic diferential asociate cu fiecare problema in parte (o idee gresita legata de rationamentul axat pe analizarea problemelor).
• Prezinta „reguli” usor de retinut, care pot fi aplicate majoritatea simptomelor pe care le manifesta animalul.
• Prezinta un mod de abordare bine structurat axat pe 3-4 etape importante, dupa cum urmeaza:

• Defineste si identifica problema;
• Defineste si identifica sistemul de organe afectat;
• Defineste locatia (cand este cazul);
• Defineste leziunea.
• Asigura un cadru de lucru care sa permita cunostintelor dvs. sa va orienteze catre recunoasterea si obtinerea mai facila a informatiilor necesare.
• Elimina necesitatea memorarii unei liste foarte lungi de posibile variante de diagnostic diferential (vezi primul punct).
• Va ajuta sa nu fiti indusi in eroare de un aparent diagnostic „evident”; va ajuta sa evitati biasul de confirmare.
• Declanseaza mecanisme ale memoriei care va ajuta sa luati o anamneza in mod adecvat si sa realizati un examen clinic corespunzator.
• Asigura un rationament clar in ceea ce priveste alegerea testelor de diagnostic sau a metodelor de tratament, care pot fi comunicate proprietarului.
• Ajuta la transfoprmarea unui caz foarte dificil intr-unul ce poate fi gestionat mai usor!

23. Castiga timp sau pierde timp?

Este normal ca atunci cand luati initial contact cu un proces de rationament clinic axat pe analizarea problemelor, sa simtiti ca acesta este un exercitiu academic pe care pur si simplu nu aveti timp sa il aplicati intr-o clinica foarte aglomerata, intr-o consultatie cu durata de 10-15 minute si in situatii contradictorii ce va consuma timp. Totusi, daca reusuti sa faceti fata dificultatilor initiale si daca va autodisciplinati pentru a gandi in acest mod, aceasta va deveni a doua natura a dvs. la nivel subconstient (competenta inconstienta), si cu siguranta acest lucru nu va mai fi la fel de dificil pe cat vi s-a parut la inceput. De fapt, adoptarea acestei abilitati de rezolvare a problemelor va va economisi in cele din urma timpul, pe masura ce veti invata sa eliminati rapid lucrurile neimportante si sa va concentrati doar pe ceea ce este important pentru pacient si client. Se poate face o analogie intre acest proces si invatarea unei limbi straine. Pentru a face posibil acest lucru, mai intai trebuie sa va formati un anumit vocabular si fond gramatical (cadru de lucru), insa pe masura ce incepeti sa detineti niste notiuni de baza si sa folositi noua limba in fiecare zi, progresele in fluenta apar in mod natural. Insa fara cadrul de baza si fara practica constanta, fluenta nu devine posibila.

Comentariile participantilor la cursurile bazate pe aceasta abordare mentioneaza faptul ca acestia au dezvoltat „o abordare mai sistematica a medicinei, care le-a economisit timpul in clinicile aglomerate”; „m-au facut sa gandesc intr-un mod mult mai eficient intr-o clinica aglomerata”. Din fericire, de aceasta experienta veti avea parte di dvs. Ca si in cazul oricarei aptitudini, se cere timp pentru acumularea cunostintelor de baza si a disciplinei mentale necesara pentru acest tip de rationament clinic care, odata format, va va asigura o baza solida pentru experientele viitoare si, cel mai important, nu se va „demoda” indiferent cate de multe boli/afectiuni se vor descoperi in timp.