Diabetul zaharat la animalele de companie

Atat la caini, cat si la pisici, DZ este provocat de catre pierderea sau disfunctiile celulelor beta din pancreas. In cazul cainilor, pierderea celulelor beta pancreatice tinde sa fie rapida si progresiva, fiind de obicei datorata distrugerii imuno-mediate a acestora, degenerarii vacuolare sau pancreatitei. Catelele nesterilizate pot intra intr-o perioada tranzitorie de diabet zaharat datorita efectului de insulino-rezistenta a fazei de diestru a ciclului sexual. La pisici, pierderea sau disfunctia celulelor beta din pancreas reprezinta rezultatul insulino-rezistentei, al depunerii de amiloid in insulele pancreatice sau al pancreatitei limfoplasmocitare.

Factorii de risc, atat la caini, cat si la pisici, includ insulino-rezistenta cauzata de catre obezitate, de catre alte boli (de ex.: acromegalia la pisici, hiperadrenocorticismul la caini) sau de catre medicamente (ex.: antiinflamatoare steroidiene, progesteron). Genetica reprezinta factorul favorizant suspicionat, iar anumite rase de caini (Terrier Australian, Beagle, Samoyed, Spitz Lup) si de pisici (Birmaneza) sunt mai susceptibile. Indiferent de etiologie, cainii si pisicile diabetice manifesta hiperglicemie si glucozurie, care duc la aparitia simptomelor clasice de poliurie, polidipsie (PU/PD), polifagie si scadere in greutate. Mobilizarea crescuta a grasimilor din ficat duce la lipidoza hepatica, hepatomegalie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie si catabolism crescut. In cele din urma, hipercetonemia, cetonuria si ceto-acidoza apar ca urmare a compromiterii progresive a starii de sanatate a animalului.

1. Criterii pentru diagnosticul si evaluarea initiala

1.1. Prezentare

In acest articol, sunt descrise diverse metode de abordare a animalelor afectate in functie de nivelul hiperglicemiei si de severitatea simptomelor. Animalele cu DZ se pot prezenta cu o varietate de simptome ce depind, cel putin partial, de: intervalul de timp ce trece de la instalarea hiperglicemiei pana la apelarea proprietarului la serviciile medicale, severitatea hiperglicemiei, prezenta si severitatea cetonemiei si natura sau severitatea bolilor suprapuse, precum pancreatita. Simptomele de PU/PD nu apar decat atunci cand glicemia depaseste pragul natural de filtrare renala a glucozei in urina. La caini si la pisici, glucozuria se instaleaza de obicei atunci cand concentratia de glucoza din sange depaseste pragul de 200 mg/dl, respectiv 250 mg/dl.

Simptomele de DZ nu sunt in general prezente la cainii si pisicile cu glicemie pre-prandiala ce persista peste limita maxima normala, insa sub pragul ce genereaza glucozurie (ex.: glicemie incadrata intre limita maxima normala si 200 mg/dl la caini si intre limita maxima normala si 250 mg/dl la pisici). Glicemia incadrata in acest interval de limite poate aparea din mai multe motive, inclusiv datorita stresului (la pisici), prezentei unei afectiuni ce genereaza insulino-rezistenta (ex.: obezitate, hiperadrenocorticism), in asociere cu anumite medicamente (ex.: antiinflamatoare steroidiene) sau ca parte a unei faze incipiente de DZ. 

Cainii si pisicile aflate in stadiul incipient al bolii sunt considerate animale diabetice cu evolutie subclinica. Animalele cu diabet subclinic par sanatoase, au greutate corporala stabila si sunt depistate cu hiperglicemie la analize de rutina sau efectuate din alte motive. Diagnosticul de diabet subclinic trebuie stabilit numai dupa excluderea hiperglicemiei de stres si numai daca hiperglicemia persista in ciuda identificarii si corectarii afectiunilor generatoare de insulino-rezistenta. Re-evaluarea glicemiei acasa sau masurarea concentratiei fructozaminei serice pot ajuta la diferentierea hiperglicemiei de stres fata de DZ subclinic, si pot ajuta la stabilirea necesitatii unor interventii ulterioare.  

Diagnosticul de DZ cu evolutie clinica se face pe baza glucozuriei si hiperglicemiei persistente (> 200 mg/dl la caini si > 250 mg/dl la pisici). Inregistrarea unei concentratii crescute de fructozamina serica poate fi necesara pentru confirmarea diagnosticului la pisici.

Animalele cu diabet clinic manifesta PU/PD, polifagie si scadere in greutate. Unele animale prezinta simptome generale de boala datorita cetoacidozei diabetice (CAD), precum anorexie, deshidratare si voma. Problemele aditionale pot include letargie, slabiciune generala, stare de intretinere precara, cataracta (la caini) si incapacitate partiala de a executa sarituri sau anomalii ale mersului (la pisici). 

1.2. Evaluarea animalului

Evaluarea initiala a cainelui sau pisicii diabetice trebuie sa includa:

• Evaluarea starii generale de sanatate (anamneza, examen clinic, tratamente urmate, dieta etc.);
• Identificarea complicatiilor asociate cu boala (ex.: cataracta la caini, neuropatie periferica la pisici);
• Identificarea problemelor de sanatate suprapuse, asociate cu diabetul (ex.: infectii urinare, pancreatita);
• Identificarea afectiunilor ce pot influenta raspunsul la tratamentul diabetului (ex.: hiperadrenocorticism, hipertiroidism, insuficinta renala);
• Evaluarea factorilor de risc precum obezitatea, pancreatita, bolile ce genereaza insulino-rezistenta, medicamentele diabetogene si faza de diestru a ciclului sexual (la catea).

Examinarea clinica a cainelui sau pisicii diabetice poate sa nu releve modificari sau poate releva deshidratare, scadere in greutate, blana mata, cataracta sau durere abdominala (in caz de pancreatita suprapusa). Poate fi depistat un miros dulceag ce provine din aerul expirat de animalul cu cetoacidoza. Unele pisici cu hiperglicemie cronica pot prezenta mers plantigrad secundar neuropatiei periferice.

Analizele de laborator trebuie sa includa parametrii din Tabelul 1. Descoperirile tipice de laborator includ leucograma de stres, precum si glicemie, colesterolemie si trigliceridemie marite.

Cainii manifesta adesea o activitate crescuta a enzimelor fosfataza alcalina si alanin-aminotransferaza. La pisici prezenta leucogramei de stres si a cresterii activitatii enzimei alanin-aminostransferaza sunt variabile. Pisicile ce manifesta un nivel crescut al enzimelor hepatice pot prezenta afectiuni hepatice sau pancreatice suprapuse si necesita investigatii suplimentare. 

Cainii si pisicile cu cetoacidoza diabetica manifesta un nivel foarte mare al glicemiei din sange, tulburara ale activitatii transaminazelor si ale electrolitilor din sange, azotemie si un nivel total scazut de dioxid de carbon secundar acidozei metabolice, diurezei osmotice si deshidratarii.

Sumarul de urina va releva prezenta glucozei, proteinelor, corpilor cetonici, bacteriilor si/sau fragmentelor de hialin in urina. Cultura bacteriana din urina trebuie realizata intotdeauna pentru animalele cu glucozurie, deoarece infectiile sunt prezente in mod frecvent la acestea.

Daca la un caine se suspicioneaza o afectiune tiroidiana, se recomanda testarea acestei glande dupa stabilizarea pacientului din punctul de vedere al glicemiei, datorita posibilitatii sindromului de falsa eutiroidie. Toate pisicile cu varste de peste 7 ani ce manifesta scadere in greutate si polifagie trebuie testate pentru hipertiroidism, deoarece diabetul si hipertiroidismul provoaca simptome similare si se pot suprapune.  

2. Tratament

Componenta principala a tratamentului impotriva diabetului cu exprimare clinica este reprezentata de insulina, alaturi de modificari in dieta animalului. Totusi, tratamentul cu insulina nu este indicat pentru cainii si pisicile cu diabet subclinic daca hiperglicemia se agraveaza si daca se instaleaza glucozuria.

Medicii veterinari folosesc o varietate de produse pe baza de insulina, insa numai doua dintre acestea sunt in prezent aprobate de catre Food and Drug Administration (FDA) pentru utilizarea la caini si pisici. Unul dintre aceste produse este reprezentat de un tip de insulina porcina lenta (suspensie de insulina porcina cu zinc) aprobata pentru utilizarea pe caini si pisici. Autorii din literatura de specialitate recomanda utilizarea acestui produs la caini, daca acesta este disponibil. Celalalt produs pe baza de insulina aprobat de catre FDA are o durata de actiune mai lunga (insulina umana recombinata cu zinc si protamina/ PZI) si se utilizeaza la pisici. Pentru majoritatea pisicilor diabetice, insulina glargin (nu este aprobata pentru uz veterinar) si insulina PZI prezinta perioade de actiune cu durata similara.

Desi insulina PZI de origine bovina este disponibila in farmacii cu laborator propriu, utilizarea sa nu este recomandata, datorita problemelor legate de metodele de obtinerea a acesteia, de diluantii folositi, de gradul de asepsie si de diferentele de concentratie dintre loturile de insulina. In plus, insulina de origine bovina determina productie de anticorpi la caine, ceea ce poate avea o influenta negativa asupra controlului bolii.   

2.1. Tratamentul initial si monitorizarea pacientului felin  

2.1.1. Gestionarea pacientilor felini cu diabet zaharat subclinic

2.1.1.1. Scopurile terapeutice generale:

• Prevenirea aparitiei simptomelor caracteristice diabetului zaharat.
• Corectarea obezitatii si optimizarea greutatii corporale.
• Diminuarea sau inlaturarea altor cauze de insulino-rezistenta.
• Obtinerea unui nivel normal al glucozei din sange fara interventia insulinei.

Pisicile cu diabet zaharat subclinic pot atinge valori normale ale glicemiei fara a beneficia de tratament cu insulina. Incepeti tratamentul cu modificari ale regimului alimentar. Evaluati si controlati greutatea corporala, identificati si inlaturati orice tratament deja existent cu potential diabetogen si corectati afectiunile suprapuse ce genereaza insulino-rezistenta. Repetati examenul clinic si realizati urinanaliza si determinari ale glicemiei la fiecare doua saptamani. Daca diabetul zaharat incepe sa se exprime clinic in ciuda interventiei asupra regimului alimentar, initiati tratamentul cu insulina.

2.1.1.2. Scopurile si gestionarea tratamentului nutritional

• Optimizati greutatea corporala a animalului folosind concentratii potrivite de proteine si carbohidrati, restrictionand grasimile si controland aportul de calorii.
• Cantariti animalul cel putin lunar si ajustati aportul zilnic de hrana astfel incat sa obtineti o greutate corporala optima.
• Ritmul de scadere in greutate vizat pentru pisicile obeze: 1-2% pe saptamana sau maxim 4-8% pe luna (riscul de lipidoza hepatica este minimalizat daca se recurge la o dieta hiperproteica).
• Minimalizati hiperglicemia post-prandiala controland aportul de proteine si carbohidrati.
• Recomandati o hrana hiperproteica (tradusa prin mai mult de 45% energie metabolizabila/EM, provenita din proteine) pentru a maximiza rata metabolica, pentru a imbunatati gradul de satietate si pentru a preveni pierderea de masa musculara.
• Acest lucru este necesar pentru a preveni malnutritia proteica si pierderea de masa musculara.
• Aportul de proteine normalizeaza metabolismul lipidic si asigura o sursa constanta de energie.
• Arginina stimuleaza secretia de insulina.
• Limitati aportul de carbohidrati.
• Carbohidratii din alimentatie pot contribui la aparitia hiperglicemiei si a toxicitatii glucozei la pisici.
• Asigurati aportul minim de carbohidrati acceptat de pisica in alimentatia sa.
• Concentratia de carbohidrati din alimentatie poate fi incadrata in urmatoarele categorii: foarte mica (<5% EM), mica (5-25% EM), moderata (26-50% EM) si mare (>50% EM).
• Controlati respectarea portiilor prin mese regulate.
• Asigurati astfel monitorizarea apetitului si aportului de hrana.
• Acest lucru este esential pentru obtinerea scaderii in greutate a pisicilor obeze.
• Hrana umeda este preferata in locul celei uscate. Hrana umeda asigura:
• Un nivel mai scazut de carbohidrati.
• Usurinta portionarii meselor.
• Densitate calorica mai mica; pisicile pot ingera o cantitate mai mare de hrana umeda care sa asigure acelasi necesar caloric.
• Aport suplimentar de apa.
• Ajustati recomandarile alimentare in functie de bolile deja existente (ex.: insuficienta renala cronica, pancreatita, afectiuni intestinale).

Tabelul 1. Testele de diagnostic recomandate pentru animalele suspecte sau bolnave de diabet zaharat

Test/Procedura¤	Investigatii initiale si monitorizare regulata	In caz de necesitate, luati in considerare acesti parametrii
Hemoleucograma completa	Caine, pisica
Biochimie si electroliti serici	Caine, pisica
Urinanaliza cu cultura bacteriana	Caine, pisica
T4	Pisica
Presiune arteriala	Pisica
Progesteron seric	Caine (catea nesterilizata)
Fructozamina	Caine, pisica
FeLV/FIV	Pisica cu statut hormonal necunoscut
Parametrii tiroidieni (T4/FT4±TSH)		Caine, pisica
TLI		Caine, pisica
PLI		Caine, pisica
Test functie glande suprarenale		Caine, pisica
Cobalamina/folati		Pisica
Ecografie abdominala		Caine, pisica
Radiografii abdominale		Caine, pisica
Radiografii toracice		Caine, pisica

¤ T4 - tiroxina; FeLV/FIV – virusul leucemiei feline/virusul imunodeficientei feline; FT4 – tiroxina libera; TSH – hormonul de stimulare tiroidiana; TLI – imunoreactivitatea  tripsinei; PLI – imunoreactivitatea lipazei pancreatice.

2.1.2. Gestionarea pacientilor felini cu diabet zaharat clinic

Pe langa terapia nutritionala, tratamentul cu insulina este necesar pentru pisicile ce manifesta clinic diabetul zaharat.

2.1.2.1. Obiectivele terapeutice generale:

• Se minimalizeaza sau se inlatura simptomele.
• Proprietarul percepe calitatea buna a vietii animalului si este satisfacut de tratament.
• Se evita complicatiile, in special ceto-acidoza diabetica si neuropatia periferica.
• Se evita hipoglicemia secundara.

2.1.2.2. Ingrijirea pacientului

• Administrarea a patru mese pe zi este ideala pentru prevenirea hipoglicemiei secundare la pisicile ce urmeaza tratament cu insulina. Hranitoarele automate cu eliberare programata a hranei sunt utile pentru pisicile ce necesita un numar mai mare de mese zilnice pentru a-si regla greutatea corporala si aportul de calorii. Utilizarea insulinei glargin poate inlatura necesitatea meselor regulate atat timp cat monitorizarea glicemiei se face in mod regulat la domiciliu.
• Hranirea libera este acceptata pentru pisicile subnutrite ce urmeaza tratament cu insulina.
• Pisicile cu stare generala depreciata si cu ceto-acidoza trebuie internate pentru a se initia o terapie agresiva cu insulina. Daca nu puteti asigura servicii medicale si pe timpul noptii, transferati aceste animale intr-o clinica specializata sau cu program non-stop.
• Terapia adjuvanta include stimuli ambientali, mai ales pentru pisicile obeze.
• Medicamentele hipoglicemiante cu administrare orala, in combinatie cu modificarile alimentare, sunt indicate numai daca proprietarul refuza tratamentul cu insulina sau ia in calcul eutanasia. Acestea nu sunt recomandate pe termen lung.

2.1.3. Tratamentul cu insulina la pisici

Preparatele pe baza de insulina cu durata de actiune adecvata pentru majoritatea pisicilor diabetice este insulina glargin (U-100) sau insulina recombinata umana cu zinc si protamina de uz veterinar (PZI U-40).

Acest plan nu recomanda utilizarea insulinei cu zinc de origine porcina si de uz veterinar (lenta) ca tratament de prima intentie la pisici, deoarece durata sa de actiune este scurta, iar controlul asupra simptomelor este slab. Acest tip de insulina trebuie pastrat pentru pisicile in cazul carora alte optiuni nu au dus la rezultate satisfacatoare.

Initial se recomanda o dozare precauta, avand in vedere faptul ca modificarile din alimentatie pot afecta aportul de nutrienti si pot influenta raspunsul la insulina. In acelasi fel, pe masura ce tratamentul cu insulina continua si glucotoxicitatea se remite, raspunsul animalului la tratament se va imbunatati in timp. Fiti precauti in cresterea prea timpurie a dozei de insulina. Aceasta crestere trebuie efectuata numai dupa stabilizarea aportului de hrana si numai daca simptomele nu s-au diminuat dupa o saptamana de tratament. In cazul majoritatii pisicilor, boala poate fi controlata cu o doza de insulina de 0,5 U/kg/12 h, cu o variatie intre 0,2 si 0,8 U/kg. Planul recomanda o doza initiala de 0,25 U/kg/12 h, pe baza estimarii greutatii corporale. Acest calcul estimeaza 1 U/animal/12 h pentru o pisica de talie medie. Chiar si in cazul unei pisici de talie mare, doza initiala de insulina nu trebuie sa depaseasca 2 U/animal/12 h.   

2.1.3.1. Initierea terapiei cu insulina

2.1.3.1.1. Descrierea abordarii initiale

• Incepeti terapia cu insulina folosind insulina PZI sau glargin la o doza initiala de 1 U/pisica/12 h.
• Decizia de a monitoriza nivelul glicemiei de-a lungul primei zile de tratament se afla la latitudinea medicului veterinar.
• Scopul monitorizarii este doar acela de a identifica o posibila hipoglicemie. Doza de insulina nu trebuie crescuta pe baza masuratorilor glicemiei efectuate in prima zi de tratament.
• Daca se opteaza pentru monitorizarea glicemiei, masurati glicemia la fiecare 2-3 ore in cazul pisicilor tratate cu insulina PZI si la fiecare 4 ore in cazul pisicilor tratate cu insulina glargin, timp de 10-12 ore dupa administrarea insulinei.
• Scadeti doza de insulina cu cate 0,5 U daca glicemia scade sub 150 mg/dl in orice moment al zilei.
• Recomandati continuarea tratamentului in regim ambulatoriu si programati o re-evaluare a pacientului dupa 7 zile, indiferent daca s-a realizat sau nu monitorizarea glicemiei in prima zi de tratament.
• Re-evaluati imediat pacientul daca starea acestuia se inrautateste dupa initierea tratamentului; daca simptomele sugereaza hipoglicemie; daca apare letargie, anorexie sau voma.

2.1.3.1.2. Precautii si detalii

• Monitorizarea la domiciliu a glicemiei este ideala si recomandata pentru obtinerea unei interpretari cat mai corecte a valorilor glicemiei in raport cu simptomele asociate. Majoritatea proprietarilor de animale sunt capabili sa invete sa faca acest lucru cu putina incurajare, iar interpretarea rezultatelor va fi astfel mult mai simpla pentru clinician.
• Cea mai mare provocare in cazul pisicilor de aceasta varsta este descoperirea hipoglicemiei inerente, deoarece pisicile adesea nu manifesta simptome decat atunci cand nivelul glucozei din sange scade periculos de mult.
• Fiti foarte precauti atunci cand interpretati o „glicemie mare” la pisica. Este important sa diferentiati hiperglicemia de stres fata de cea care necesita tratament. Folositi toate rezultatele analizelor de laborator si examenul clinic atunci cand evaluati raspunsul la insulina.
• Ţineti cont de faptul ca excesul cronic de insulina nu numai ca poate duce la simptome ale hipoglicemiei (crize epileptiforme, coma diabetica), dar poate duce si la instalarea hiperglicemiei persistente si a ineficientei insulinei datorita secretiei de antagonisti ai insulinei (catecolamine, glucagon, cortizon, hormoni de crestere) care tintesc combaterea hiperglicemiei.
• Curbele glicemice obtinute in cadrul clinicii veterinare pot fi mult mai probabil influentate de hiperglicemia de stres decat cele obtinute la domiciliu. Medicii veterinari trebuie sa fie precauti in ceea ce priveste rezultatele ce reflecta hiperglicemie si cresterile nejustificate ale dozei de insulina.
• Indiferent de abordare, este important sa va amintiti de faptul ca o curba glicemica obtinuta dupa initierea tratamentului cu insulina nu are decat rolul de a depista si evita hipoglicemia marcanta.

2.2. Monitorizare ulterioara a pisicii diabetice

Stadiile monitorizarii pot fi influentate de catre persistenta sau rezolutia semnelor clinice. Principala provocare in cazul pisicilor proaspat diagnosticate cu diabet sau aflate in tratament este riscul de aparitie a hipoglicemiei la indivizii ce intra rapid in remisie. Pisicile aflate in tratament cu insulina cu actiune de lunga durata pot sa nu manifeste semne clinice de hipoglicemie decat atunci cand valoarea glicemiei scade sub un prag critic, deci din acest motiv este importanta diagnosticarea hipoglicemiei prin masuratori ale glicemiei realizate la domiciliu, de cate ori acest lucru este posibil.

Daca monitorizarea glicemiei nu este posibila, este imperativa observarea atenta si notarea oricaror modificari aparute in starea clinica a animalului.

2.2.1. Monitorizarea ulterioara la domiciliu a pisicilor

• Inregistrati zilnic apetitul animalului si consumul de hrana si apa.
• Inregistrati zilnic doza de insulina administrata.
• Notati orice simtom ce sugereaza hipoglicemie; contactati medicul veterinar in cazul in care aceste simptome persista.
• Realizati teste periodice ale urinei, urmarind disparitia glucozuriei (semn de hipoglicemie sau de remisie a diabetului) sau aparitia corpilor cetonici (ce semnalizeaza hiperglicemie marcanta).

2.2.2. Dupa o saptamana de la initierea tratamentului cu insulina

• Daca simptomele dispar si cetonuria nu este prezenta:
• Continuati cu doza actuala de insulina.
• Incepeti monitorizarea la domiciliu, daca nu ati inceput-o deja.
• Daca este posibila masurarea pe loc a glicemiei, verificati prezenta hipoglicemiei dupa 6-8 ore de la administrarea insulinei.
• Daca valoarea glicemiei scade sub 150 mg/dl, scadeti doza de insulina la 0,5 U/12 h, modificati frecventa administrarii la fiecare 24 ore sau intrerupeti tratamentul cu insulina si asteptati ca simptomele diabetului si glucozuria sa se instaleze din nou inainte de a reincepe administrarea a cate 0,5 U/12 h.
• Daca simptomele persista sau se agraveaza:
• Evaluati complianta clientului si tehnica de dozare
• Daca hiperglicemia persista, luati in calcul cresterea dozei de insulina la 2 U/12 h.
• Daca pisica este cetonurica, dezvolta neuropatie periferica sau nu prezinta apetit satisfacator, evaluati animalul pentru prezenta ceto-acidozei si excludeti alte afectiuni ce complica boala (ex.: pancreatita) si care pot agrava simptomele diabetului.

2.2.3. In prima luna de la inceperea tratamentului cu insulina

• In clinica (doar daca monitorizarea la domiciliu nu este posibila)
• La fiecare 1-2 saptamani:
• Masurarea pe loc a glicemiei la fiecare 6-8 ore dupa administrarea insulinei.
• Scadeti doza de insulina daca valoarea glicemiei scade sub 150 mg/dl.
• Mariti cu grija doza de insulina daca simptomele persista sau se agraveaza, sau in cazul aparitiei cetonuriei. Nu depasiti doza totala de 3 U insulina/animal/ administrare.
• Urinanaliza (pentru detectarea glucozuriei, cetonuriei sau infectiilor urinare).
• La domiciliu
• Saptamanal:
• Masurarea pe loc a glicemiei la fiecare 6-8 ore dupa administrarea insulinei (in special daca se anticipeaza aparitia hipoglicemiei).
• Daca este necesar, cresteti doza insulinei pe baza curbei glicemice obtinute.
• Folositi strip-uri pentru urinanaliza pentru masurarea prezentei glucozei si a corpilor cetonici din urina (utile mai ales daca masurarea glicemiei nu este posibila).
• La fiecare doua saptamani:
• Realizati curba glicemica
• Folositi strip-uri pentru urinanaliza sau cristale ce detecteaza glucoza din nisipul de litiera.
• Ajustati doza de insulina dupa cum a fost mentionat mai sus.
• Luati in calcul supra-doza de insulina si/sau posibilitatea remisiei diabetice daca se obtin trei sumaruri consecutive de urina negative pentru glucoza.
• Daca se observa cetonurie sau un nivel crescut de glucoza in urina, se recomanda o evaluare clinica; luati in calcul necesitatea cresterii dozei de insulina.

2.2.4. Dupa o luna de la initierea tratamentului cu insulina

• Examinarea in cadrul clinicii, recomandata pentru toate pisicile diabetice:
• Anamneza detaliata, examen clinic, determinarea greutatii corporale si sumar de urina.
• Determinarea fructozaminei serice daca nu sunt disponibile masuratori ale glicemiei efectuate la domiciliu.
• Analize de laborator suplimentare, daca prin examenul clinic se stabileste necesitatea acestora (Tabelul 1).
• Ajustati doza de insulina dupa necesitate; doza de insulina nu trebuie crescuta cu cate mai mult de o unitate odata.
• Doza de insulina trebuie re-evaluata daca simptomele persista, la 3 U/12 h. Luati in calcul eventualele probleme legate de durata de actiune a insulinei, de afectiunile suprapuse sau de medicamentele ce pot cauza insulino-rezistenta. Majoritatea pisicilor ce urmeaza tratament cu insulina glargin sau PZI nu necesita o doza mai mare de 3 U/12 h pentru controlul diabetului.

2.2.5. Monitorizarea pe termen lung a tratamentului cu insulina

• Sfatuiti-va clientii sa monitorizeze si sa noteze urmatoarele:
• Zilnic: simptomele, consumul de hrana/apa, doza de insulina.
• Saptamanal: greutatea corporala.
• Lunar: masurarea pe loc a glicemiei (de doua ori pe luna, daca este posibil).
• Daca pisica urmeaza tratament cu insulina glargin, evaluati glicemia inainte de administrarea insulinei si dupa 8 ore de la aceasta.
• Daca pisica urmeaza tratament cu insulina PZI, evaluati glicemia inainte de administrarea insulinei si dupa 3, 6 si, respectiv, 9 ore de la administrare.
• De doua ori pe luna: glucozuria si cetonuria.
• Daca glucoza persista sa lipseasca in urina, luati in calcul remisia diabetului.
• In clinica:
• Orice procedee descrise mai sus, pe care clientul nu le poate realiza acasa.
• Daca pisica se simte bine, nu faceti modificari doar pe baza cresterii glicemiei, mai ales daca aceasta este masurata in clinica.
• La fiecare trei luni: examinare, inclusiv determinare a greutatii corporale.
• La fiecare 3-6 luni: determinarea concentratiei serice a fructozaminei.
• Daca nivelul acesteia se afla la limita minima normala sau sub aceasta limita, luati in considerare hipoglicemia cronica si remisia diabetului.
• Luati in calcul monitorizarea glicemiei sau a glucozei din urina la domiciliu, sau scadeti doza de insulina si repetati testele dupa 4 saptamani.
• La fiecare 6-12 luni: analize de laborator complete (vezi Tabelul 1).
• Daca glicemia persista sa aiba o valoare mai mica de 150 mg/dl si/sau daca testele de urina persista sa fie negative pentru glucoza, luati in calcul scaderea dozei de insulina, schimbarea frecventa administrarii acesteia la 24 ore, sau intreruperea tratamentul, observand raspunsul animalului la absenta insulinei. La pisici, toxicitatea glucozei suprima functia celulelor beta din pancreas, iar odata cu controlul hiperglicemiei si cu rezolutia toxicitatii exercitate de glucoza, celulele beta ramase devin din nou functionale si incep sa secrete insulina.

2.3. Tratamentul initial si monitorizarea pacientului canin

2.3.1. Gestionarea cainilor cu diabet zaharat subclinic 

• Investigati si corectati cauzele insulino-rezistentei.
• Femele necastrate aflate in faza de diestru a ciclului sexual.
• Initiati tratament nutritional pentru a limita hiperglicemia post-prandiala.
• Evaluati cu atentie progresia clinica a diabetului zaharat.
• Diabetul subclinic nu este frecvent descoperit la caini. Majoritatea cainilor aflati in faza de debut a diabetului dobandit pe cale naturala (ex.: care nu este indus de insulino-rezistenta, ca atare) evolueaza rapid spre diabet clinic si trebuie gestionat (cu ajutorul insulinei) dupa cum se descrie in aceasta sectiune.

2.3.1.1. Terapia nutritionala

Evaluati si recomandati o dieta alimentara potrivita care sa corecteze obezitatea, sa optimizeze greutatea corporala si sa minimalizeze hiperglicemia post-prandiala. Cainii cu diabet zaharat pot tolera orice dieta completa si echilibrata, care sa nu contina glucide simple, care sa fie administrata la intervale de timp potrivite si in cantitate potrivita si care sa asigure palatabilitate si consum predictibil si adecvat.

Consideratiile nutritionale includ:

• Utilizarea dietelor care contin o cantitate mare de fibre solubile si insolubile, destinate mentinerii greutatii corporale a animalelor diabetice sau eliminarii surplusului de greutate la animalele obeze diabetice.
• Poate imbunatati controlul glicemic prin reducerea hiperglicemiei post-prandiale.
• Poate facilita restrictia calorica in cazul cainilor obezi aflati la regim pentru scaderea in greutate.
• In cazul cainilor subnutriti, prioritatea tratamentului nutritional este normalizarea greutatii corporale, cresterea masei musculare si stabilizarea metabolica si a necesarului de insulina. Cainii subponderali trebuie hraniti cu o dieta de intretinere de buna calitate sau cu o dieta speciala pentru animale diabetice, bogata in fibre si care sa nu fie destinata reducerii greutatii corporale.
• Modificati dieta alimentara in functie de alte afectiuni (ex.: pancreatita, insuficienta renala, afectiuni gastrointestinale) si de nevoile nutritionale ale cainelui.

2.3.1.2. Tratament adjuvant

• Initiati un program zilnic de fizioterapie, consistent si de intensitate moderata, care sa faciliteze pierderea in greutate si scaderea glicemiei datorita utilizarii mai intense a acesteia. Exercitiile fizice de doua ori pe zi dupa masa sunt ideale pentru minimalizarea hiperglicemiei post-prandiale.
• Medicamentele pe baza de sulfoniluree actioneaza prin stimularea secretiei de insulina si nu sunt eficiente la caine.

2.3.2. Monitorizarea pe termen lung a pacientului canin cu diabet zaharat clinic

Tratamentul cainilor cu diabet zaharat exprimat clinic necesita utilizarea insulinei exogene. Insulina porcina lenta U-40 (suspensie de insulina porcina cu zinc) reprezinta prima optiune la caine. Durata sa de actiune este de aproape 12 ore in cazul majoritatii cainilor, iar componenta amorfa a insulinei ajuta la minimalizarea hiperglicemiei post-prandiale. Totusi, conform FDA, acest produs a avut recent „probleme legate de stabilitatea sa”, iar in timp ce producatorul „colaboreaza cu FDA pentru rezolvarea acestor probleme, stocul existent este limitat” .Daca in viitor va fi din nou disponibil, acesta va reprezenta o optiune convenabila pentru caini. Intre timp, cainii diabetici trebuie tratati cu un alt tip de insulina.

Atunci cand insulina porcina nu este disponibila, insulina recombinata umana Neutral Protamine Hagedorn U-100 (NPH) reprezinta o buna alternativa initiala, desi durata sa de actiune este adesea mai mica de 12 ore in cazul multor caini.

Ca o a treia optiune, insulina umana PZI pare sa fie o alegere mai buna pentru caini decat insulina glargin. Nu exista studii care sa demonstreze eficienta utilizarii oricaruia dintre aceste produse la caini, insa, cea glargin va necesita cel mai probabil utilizarea concomitenta a unei insuline cu durata scurta de actiune, datorita eliberarii sale lente din tesutul subcutanat.

2.3.2.1. Obiectivele generale ale tratamentului

• Remisia sindromului PU/PD.
• Optimizarea greutatii corporale, a nivelului de activitate si a scorului corporal.
• Evitarea hipoglicemiei.
• Evitarea ceto-acidozei diabetice.
• Minimalizarea complicatiilor (ex.: infectii ale tractului urinar, cataracta).
• Proprietarul percepe calitatea buna a vietii animalului si este satisfacut de tratament.

2.3.2.2. Initierea terapiei cu insulina

2.3.2.2.1. Descrierea abordarii initiale

• Administrati prima doza de insulina (0,25 U/kg) si hraniti animalul dimineata.
• Obtineti o curba glicemica cu masuratori realizate la fiecare doua ore timp de cel putin opt ore si preferabil timp de 12 ore sau pina cand valoarea de nadir poate fi determinata.
• Daca valoarea glicemiei scade sub 150 mg/dl, scadeti urmatoarea doza cu 10-25%, rotunjindu-i valoarea pana la cea mai apropiata unitate intreaga, in functie de greutatea corporala a cainelui si de severitatea nadirului.
• Repetati curba glicemica dupa o saptamana (sau mai devreme, in caz ca anticipati riscul de hipoglicemie pe baza rezultatului initial al curbei glicemice).

2.3.2.2.2. Precautii si detalii

• In cazul majoritatii pacientilor canini, boala poate fi controlata cu o doza de insulina de 0,5 U/kg/12 h, cu o variatie intre 0,2-1,0 U/kg. Autorii recomanda o doza initiala de 0,25 U/kg/12 h, cu valoarea rotunjita la cea mai apropiata unitate intreaga.
• Administrati mese egale cantitativ, de doua ori pe zi, odata cu fiecare doza de insulina. Pastrati acest program pentru a respecta o cantitate adecvata de hrana la fiecare masa, si prin urmare, un necesar constant de insulina.
• Un obiectiv initial foarte important al tratamentului il constituie evitarea hipoglicemiei simptomatice, care poate aparea in cazul unei cresteri prea consistente a dozei de insulina.
• Fiti precauti in ceea ce priveste ajustarile tratamentului, pana cand atat animalul, cat si proprietarul, se obisnuiesc cu noul regim terapeutic (alimentar, cu insulina etc.). Odata cu stabilizarea valorii glicemiei, cu remisia hiperglucagonemiei si cu reducerea gluconeogenezei hepatice, sensibilitatea la insulina este posibil sa creasca in prima luna de tratament. De indata ce rutina regimului terapeutic se instaleaza, se pot face ajustari ale dozei de insulina pentru maximizarea beneficiilor si pentru minimalizarea riscurilor.
• Daca problemele legate de controlul diabetului persista in ciuda ajustarii dozei de insulina iar durata de actiune a insulinei nu pare sa fie adecvata (ex.: < 10 ore sau > 14 ore), luati in considerare un alt tip de insulina.
• Spre deosebire de pisici, remisia spontana a diabetului nu apare la cainii ce au dobandit boala in mod natural. Hipoglicemia la caini apare in urma excesului de insulina cauzat de o supradoza, de efort fizic exagerat, de inapetenta si nu de remisia diabetului.
• Schemele de tratament personalizate si monitorizarea indivizilor diabetici constau intr-o combinatie de evaluari medicale in clinica si consultatii prin telefon. Monitorizarea glicemiei poate fi realizata atat in clinica, cat si la domiciliu.
• Efortul fizic intens si sporadic poate provoca hipoglicemie severa si trebuie evitat.
• Luati aminte de faptul ca o curba glicemica in cazurile clinice aflate in tratament poate fi usor diferita de cea obtinuta prin protocolul initial.

2.4. Tratamentul si monitorizarea ulterioara a cainelui diabetic

Adaptati intotdeauna la pacient tehnicile de tratament si de monitorizare.

2.4.1. In prima luna dupa inceperea tratamentului cu insulina

• Saptamanal (dupa fiecare 7-10 zile):
• Repetati examenul clinic si curba glicemica.
• Ajustati doza de insulina (dupa cum este prevazut in protocolul de interpretare a curbei glicemice).
• Continuati tratamentul pana cand obtineti controlul semnelor clinice, greutatea corporala se optimizeaza iar masuratorile glicemiei denota valori aflate sub control (vezi sectiunea despre obtinerea curbei gicemice).

2.4.2. Monitorizare pe termen lung:

• Adaptati la pacient tehnicile de monitorizare. Concentrati-va pe greutatea corporala, istoric, examen clinic si pe observatiile proprietarului in ceea ce priveste consumul de apa, volumul de urina, nivelul de energie si comportamentul animalului. Tratati cainele, nu rezultatele masuratorilor glicemiei. Repetati intotdeauna curba glicemica dupa doua saptamani de la orice ajustare a dozei de insulina.
• In clinica:
• La fiecare trei luni:
• Examen clinic, inclusiv determinarea greutatii corporale si examinarea oculara.
• Masurarea glicemiei.
• Masurarea fructozaminei serice daca animalul nu prezinta simptome si daca valoarea masurarii pe loc a glicemiei (inainte de administrarea insulinei si in momentul de nadir anticipat) este satisfacatoare. Daca concentratia serica de fructozamina este anormala, realizati curba glicemica.
• Obtineti curba glicemica daca examenul clinic sau istoricul animalului sugereaza probleme persistente, daca concentratia serica a fructozaminei este anormala sau daca doza de insulina a fost modificata recent.
• La fiecare sase luni:
• Analize de laborator complete, inclusiv urinanaliza si culturi bacteriene din urina (Tabelul 1).
• Acasa:
• Sfatuiti-va clientii sa monitorizeze si sa noteze urmatoarele:
• Zilnic: simptome, consum de apa/hrana, doza de insulina.
• Saptamanal: greutatea corporala.
• Lunar: obtinerea la domiciliu a curbei glicemice.

3. Indicatii, metode si interpretare a curbei glicemice la caini si pisici

Curbele glicemice fac parte din planul de monitorizare pe termen lung a animalelor diabetice. Obtineti o curba glicemica atunci cand:

• PU/PD persista.
• Sunt observate simptome ale hipoglicemiei.
• La doua saptamani dupa orice schimbare a dozei de insulina.
• Istoricul medical sau examenul clinic sugereaza un control slab al simptomelor bolii (scadere in greutate, neuropatie etc.).

Folositi rezultatele curbei glicemice pentru a determina momentul de nadir si pentru a calcula valoarea medie a glicemiei pe o perioada de aproximativ 12 ore (media se calculeaza prin insumarea tuturor masuratorilor si divizarea rezultatului la numarul de masuratori). Curba glicemica reprezinta cel mai bun mijloc de a evalua:

• Durata de actiune a insulinei; durata ideala este de 12 ore (10-14 ore).
• Nadirul glicemiei (pentru evitarea hipoglicemiei); este ideal sa fie la 8 ore dupa administrare.
• Valoarea medie a glicemiei pe parcursul zilei (indica controlul glicemic per ansamblu).

3.1. Protocolul pentru masurarea curbei glicemice la pisicile diagnosticate cu diabet

Masuratorile initiale ale glicemiei se realizeaza dupa indicatiile oferite in sectiunea „Tratament initial”. Acesta este protocolul pentru stabilirea curbei glicemice la animalele deja diagnosticate cu diabet.

Daca curba glicemica se obtine acasa, informati-va clientul de faptul ca masurarea glicemiei trebuie facuta inainte de administrarea hranei sau insulinei. In cazul pisicilor hranite la liber, masurati glicemia inainte de administrarea insulinei.

3.1.1. Caini

1. Hraniti animalul si administrati insulina ca de obicei.
2. Hranirea la domiciliu asigura ingerarea cantitatii uzuale de hrana.
3. Odata ce este consumata hrana, duceti animalul la clinica pentru restul zilei sau continuati realizarea curbei glicemice acasa.
4. Masurati glicemia la fiecare doua ore, pana la urmatoarea doza de insulina.
5. Repetati masurarea glicemiei dupa o ora, daca valoarea glicemiei este mai mica de 100 mg/dl.

3.1.2. Pisici

1. Monitorizarea la domiciliu este puternic incurajata, deoarece rezultatele masuratorilor sunt mai exacte.
2. In cazul insulinei PZI: masurati glicemia la fiecare doua ore, pana la administrarea urmatoarei doze de insulina.
3. In cazul insulinei glargin: masurati glicemia inainte de administrare, dupa 4-8 ore de la administrare si imediat inainte de urmatoarea doza.

3.1.3. Rezultate urmarite

• Nadir: 80-150 mg/dl.
• Timpul pana la nadir: 8 ore dupa administrarea insulinei (nadirul este dificil de identificat daca folositi insulina glargin).
• Valoarea medie a glicemiei trebuie sa fie < 250 mg/dl; in mod ideal, nicio masuratoare nu trebuie sa depaseasca valoarea de 300 mg/dl.

3.1.3.1. Plan de actiune - daca nadirul este:

• < 80 mg/dl, scadeti doza de insulina cu aproximativ 25% la caini si cu 0,5 U/administrare la pisici, sau sadeti frecventa de administrare la 24 ore daca folositi o doza de 1 U/12 ore.
• > 150 mg/dl, cresteti doza de insulina.
• Pisici: cu 0,5-1 U/administrare, in functie de gravitatea hiperglicemiei.
• Caini: cu 10-20%, cu rotunjire pana la cea mai apropiata unitate intreaga.
• 80-150 mg/dl, si:
• Valoarea medie a glicemiei este < 250 mg/dl: nu faceti modificari.
• Valoarea medie a glicemiei este > 250 mg/dl:
• Daca nadirul glicemiei este ≤ 6 ore de la administrarea insulinei, schimbati cu o insulina cu durata mai mare de actiune.
• Daca nadirul glicemiei este ≥ 10 ore de la administrarea insulinei, schimbati cu o insulina cu durata mai scurta de actiune. Consultati-va in acest punct cu un specialist in vederea optarii pentru un tip de insulina mai potrivita.

4. Probleme aparute in controlul diabetului la caini si pisici

Animalele diabetice „scapate de sub control” sunt pacienti ale caror simptome secundare diabetului nu pot fi controlate. Acestia pot include animale hipo- sau hiperglicemice, cu insulino-rezistenta (receptivitate scazuta la insulina, aflate sub o doza mai mare de 1,5 U/kg) sau ce sufera modificari frecvente ale dozei de insulina (scaderi sau cresteri). Orice caine sau pisica ce manifesta valori ale glicemiei ce persista sa depaseasca 300 mg/dl in ciuda unei doze de insulina mai mare de 1,5 U/kg/administrare, trebuie re-evaluat (Tabelul 1), deoarece in acest caz este probabila insulino-rezistenta sau supradoza de insulina ce cauzeaza efectul Somogyi.

1. Excludeti mai intai problemele legate de client si de efectul insulinei.
2. Observati modul de administrare a insulinei de catre proprietar si manipularea acesteia, inclusiv tipul de seringa folosit.
3. Evaluati produsul pe baza de insulina si inlocuiti-l in cazul expirarii sau modificarii aspectului acestuia (ex.: devine floculos, decolorat sau, in cazul insulinei glargin, opalescent).
4. Revizuiti planul nutritional si de scadere in greutate.
5. Realizati curba glicemica (in cazul pisicilor, la domiciliu).
6. Realizati teste de laborator (Tabelul 1).
7. Repetati testele de laborator de baza.
8. Realizati teste aditionale pentru a evalua eventualele boli endocrine, infectii, pancreatite sau procese neoplazice.
9. Excludeti cauzele insulino-rezistentei persistente (obezitate, medicamente pe baza de corticosteroizi).
10. Consultati-va cu un specialist daca nu reusiti sa controlati boala animalului. Acest articol nu detaliaza planul de gestionare a pacientilor cu diabet ce nu raspunde la tratament sau cu cetoacidoza.

5. Informarea clientilor

Oferiti clientilor o idee realista de ansamblu asupra tuturor implicatiilor tratamentului diabetului, alaturi de incurajari fata de posibilitatea controlului acestei boli. Asigurati-le accesul la personal veterinar bine instruit si la materiale informative utile de pe internet. Subliniati-le importanta respectarii planului nutritional si de scadere in greutate. Informati-va clientii in legatura cu urmatoarele:

5.1. Mecanismul de actiune, administrarea, manipularea si depozitarea insulinei

• Explicati mecanismul de actiune al insulinei si efectele sale asupra glucozei din sange.
• Flacoanele se rasucesc, nu se agita (insulina PZI, lenta/cu zinc, NPH).
• Se sterge cu alcool dopul de cauciuc al flaconului inainte de insertia acului in flacon.
• Flaconul nu trebuie sa inghete.
• Flaconul nu trebuie incalzit; evitati expunerea prelungita directa la lumina solara.
• Recomandati depozitarea in frigider pentru pastrarea proprietatilor.
• Recomandati schimbarea flaconului daca continutul acestuia isi modifica aspectul sau daca expira.
• Respectati informatiile de pe ambalaj in ceea ce priveste durata de valabilitate dupa desigilare.

5.2. Tipuri de seringi

• Folositi intotdeauna seringi cu gradatie de tip U-40 sau U-100, in functie de tipul de insulina pe care il folositi (de tip U-40 sau U-100).
• Seringile de insulina cu capacitate de 0,3 ml sau de 0,5 ml sunt cele mai potrivite pentru dozarea corecta, in special daca animalele beneficiaza de o doza de insulina mai mica de 5 U/administrare.
• Seringile sunt de unica folosinta.
• Nu folositi „ace scurte”. Se recomanda utilizarea unui ac standard, de 29-gauge si 1 cm lungime.

5.3. Probleme practice

• Daca animalul nu mananca:
• Instruiti proprietarii sa determine glicemia, sa nu administreze insulina si sa contacteze medicul veterinar.
• Invatati-va clientii sa recunoasca si sa trateze de acasa hipoglicemia.
• Simptomele includ: letargie, somnolenta, comportament anormal, deplasare anormala, slabiciune generala, tremor si crize epileptiforme.
• Daca animalul este constient, administrati-i o masa bogata in carbohidrati (ex.: orez/carne de pui, hrana uzuala cu adaos de sirop de porumb).
• Daca animalul nu raspunde la administrarea de carbohidrati sau daca manifesta tremor, aplicati-i pe gingie o lingurita de sirop de porumb. Hraniti animalul imediat daca acesta raspunde in maxim 5 minute la manopera; in caz contrar, duceti-l la veterinar.
• Aparatele de monitorizare a glicemiei folosite la domiciliu trebuie sa fie aprobate pentru uz veterinar si calibrate pentru caini si pisici.
• Cresterea dozei de insulina trebuie facuta numai dupa consultarea in prealabil cu medicul veterinar. Clientul poate scadea sau sari peste o doza de insulina daca este observata aparitia hipoglicemiei.

6. Concluzii

Gestionarea animalelor diabetice necesita implicare din partea proprietarului si a medicului veterinar si o comunicare excelenta intre acestia in ceea ce priveste tratamentul, programarile de control, costurile asociate si ingrijirea la domiciliu. Diabetul este o boala dinamica, iar succesul gestionarii acesteia necesita frecvente instruiri ale clientului si comunicari ale acestuia cu echipa de veterinari. Cu o implicare si monitorizare adecvata din partea clientului, precum si cu o intelegere a variabilelor ce stau in controlul nostru, diabetul zaharat poate fi gestionat cu succes.

Exista diferente importante intre diabetul zaharat al cainilor si cel al pisicilor, iar intelegerea acestor diferente va ajuta la atingerea succesului. Recomandarile facute in acest articol sunt destinate orientarii deciziilor medicale si a optiunilor de tratament, tinand cont de faptul ca raspunsul la tratament poate varia de la un animal la altul, ne-existand doua cazuri identice de diabet zaharat. In cazurile dificil de gestionat, puteti lua in considerare consultarea sau transferarea pacientului catre un specialist in medicina interna.