DIAGNOSTICAREA UNEI DUBLE TELESCOPARI INTESTINALE LA CAINE

Exista deasemenea predispozitii de rasa catre enteropatii, aspect de care trebuie sa tinem cont, o anamneza bine condusa inseamna sa cunoastem si provenienta puiului. Cu totii, in practica am intalnit animale tarate genetic, provenite din imperecheri inrudite (consangvinizari) sau intre alte rase, vandute iubitorilor de animale ca fiind „rasa pura”.

In cazul pe care vi-l prezentam in continuare, este vorba despre un astfel de catelus, cumparat de doi iubitori de animale, ca fiind din rasa Labrador retriever. 

1. Prezentare generala

Pe data de 5 iulie 2015, in cadrul cabinetului veterinar Standardvet, s-a prezentat un proprietar de animale cu un caine din rasa Labrador, in varsta de 4 luni. Ceea ce ne-a frapat la acest catel este ca la aceasta varsta, avea o greutate de 4,4 kg, greutate extrem de redusa in conformitate cu standardul de rasa si varsta. Din anamneza, catelul a luat in greutate de la varsta de 6 saptamani de cand a fost cumparat, pana la varsta de 12 saptamani, ulterior acesta slabind constant, indiferent de regimul alimentar instituit. Timp de o luna de zile, stapanii au fost cu catelul in diverse cabinete si au urmat diferite conduite terapeutice fara insa a se observa ameliorari.

Odata cu scaderea in greutate, au aparut rar voma si constant scaune diareice frecvente (fecale deschise la culoare, usor grasoase si pastoase, de 5-6 ori pe zi). Indiferent de tratamentul facut, simptomatologia s-a mentinut pe aceleasi coordonate prezentate mai sus. S-au efectuat examene coproparazitologice, coproculturi, teste rapide de diagnostic (pentru parvoviroza, maladia Carré, giardia) care au iesit negative. Ecografic s-a evidentiat o usoara ingrosare a peretelui intestinal, fara alte modificari, diagnosticul clinic fiind de enterita, avand in vedere simptomatologia un diagnostic corect, dar insuficient.

La examenul clinic, s-au decelat: stare de slabire accentuata (emaciere), masa musculara foarte slab reprezentata (Figurile 1 si 2), lipsa vioiciunii caracteristice unui caine de varsta lui, mucoasele alb-roze (stare de anemie), limfonodulii explorabili reactivi (mobili, usor mariti).

In aerul expirat si din examenul clinic al cavitatii bucale, s-a observat un usor miros fetid.

La palpatie, s-a decelat un abdomen moale cu continut la nivelul colonului (portiunea terminala).

Fig 1 si Fig 2 Aspect cahectic generalizat

Apetitul era prezent si exagerat (jumatate de conserva Prescription Diet Hill’s i/d ingerata in mai putin de 10 secunde). Senzatie de foame permanenta. Restul de parametri decelabili prin examinarea clinica (ascultatie, termometrie, percutie) au fost in limite fiziologice.

Catelul a fost imunizat conform schemei clasice de vaccinare, deci, din start, am exclus o patologie infectioasa.

Suspiciunile noastre au fost:

• sindrom de maldigestie – malabsorbtie pe un fond de lipsa echipament enzimatic (genetic);
• enterita hiperplastica pe un fond de intoleranta alimentar (alergii alimentare);
• deficit functional hepato-biliar;
• corp strain neobliterant dar iritativ cronic la nivel intestinal;

Am decis ca prima analiza efectuata in vederea obtinerii unui diagnostic de certitudine sa fie o proba de digestie,  tinand cont si de costurile tratamentelor si investigatiilor anterioare.

 

Rezultat proba de digestie (6 iulie 2015)

 

• - Fibre musculare: absente
• - Grasimi neutre (trigliceride): 150 globule / Referinţa : <50 lobule/hpf;
• - Amidon, celuloza: 21 granule / Referinţa : 5-10 granule/hpf
• - Acizi graşi liberi: 140 globule / Referinţa : <100 globule/hpf;

 

Rezultatul probei de digestie a fost edificator: ne-a confirmat suspiciunea sindromului de maldigestie-malabsorbtie prin lipsa echipamentului enzimatic pancreatic si a generat o noua suspiciune, cea a existentei unui sunt intrahepatic de mici dimensiuni.

In cazul unui animal tanar, in perioada de crestere, in materiile fecale nu trebuie sa existe fibre musculare digerate sau nedigerate, amidon iar grasimile si acizii grasi liberi trebuie sa aiba o valoare sub limita minima a unui caine adult. Obligatoriu, pentru interpretarea corecta a unei probe de digestie, trebuie stiuta alimentatia din ultimele 48 ore, pacientul nostru consumand exclusiv conserva Prescription Diet Hill’s i/d (dieta recomandata in tulburari gastro-intestinale – dieta bogata in proteine usor digerabile, cu continut redus de grasimi si aditivata cu vitamine hidro si liposolubile).

In urma rezultatelor probelor de digestie, am introdus ca tratament, substituente de enzime pancreatice. In decursul a 24 ore, de la suplimentarea cu enzime, s-a observat o ameliorare a aspectului fecalelor (mai inchise la culoare si usor mai consistente).

In tot acest interval, cainele a fost tinut sub supraveghere stricta, acesta primind perfuzii de sustinere de doua ori pe zi (hepatoprotectoare, vitamine hidrosolubile, antispastic, protector gastric, solutie perfuzabila cu aminoacizi si electroliti, solutii de rehidratare). In alimentatie, pe langa conserva Prescription Diet Hill’s i/d, am introdus si conserva de recuperare Hill’s Prescription Diet a/d. Medicamentos, am introdus la fiecare masa, coleretic si colagog si substituenti biliari.

Dupa un interval de inca trei zile (pe 7 iulie), am realizat o examinare biochimica ce interesau strict acizii biliari pentru confirmarea suspiciunii suntului intrahepatic. Rezultatele acestui test sunt redate in Tabelul 1

2. Tabel 1

3. Examen biochimic- testare acizi biliari

Acizi biliari inainte si dupa stimulare
Denumire	Rezultat	UM	Interval de referinte
Acizi biliari inainte de stimulare	8	µmol/L	Preprandial: < 12 µmol/L - Normal; se aşteapta rezultatul postprandial. 12-25 µmol/L - Se aşteapta rezultatul postprandial. > 25 µmol/L - Corelat cu insuficienta hepatica sau contracţia vezicii biliare.
Acizi biliari dupa stimulare	15	µmol/L	Postprandial: <12 µmol/L - Normal. 12-25 µmol/L - Echivoc; retestati dupa cateva zile daca veţi suspiciona in continuare o disfunctie hepatica. > 25 µmol/L - Corelat cu insuficienta hepatica.

In ceea ce priveste interpretarea acestui test, am gasit valoarea de 15 µmol/L ceea ce este un rezultat care nu confirma existenta suntului hepatic, dar nici nu o infirma. De aceea, in continuare, in speranta confirmarii suntului intrahepatic, am realizat un Doppler ecograf pe un aparat performant, acesta neevidentiind existenta acestuia.

Am decis retestarea acizilor biliari dupa o perioada de  10-14 zile, timp in care s-a respectat strict alimentatia si medicatia prescrisa.  

O testare corecta a acizilor biliari se face recoltand sange pe nemancate si la doua ore postprandial.

In urmatoarea perioada de timp, starea clinica a cainelui a cunoscut o usoara imbunatatire vis-a-vis de conditia lui initiala, insa catelul, desi isi continua cresterea scheletala, nu avea totusi niciun castig ponderal, starea de emaciere devenind din ce in ce mai pronuntata.

Pe data de 19 iulie, am efectuat un buletin de analize biochimice sanguine. (Tabel 2) 

4. Tabel 2

5. Buletin analize biochimice sanguine 19.07.2015

 

Parametrii biochimici	Valori obtinute	Interpretare	Valori fiziologice caine
Glicemie	66.67		61,9-108,3 mg/dl
Creatinina	0.56		0,5-1,6 mg/dl
Uree	14.16		8,8-25,9 mg/dl
Acid uric	4.55		0-6 mg/dl
Proteine totale	3.21	↓	5,5-7,5 g/dl
Albumine	2.14	↓	2,6-4,9 g/dl
Globuline	1.1	↓	2,1-3,7 g/dl
Gpt	38.29		8,2-57,3 U/I
Got	45.16		8,9- 48,5 U/l
Ggt	4.0		1,0-9,7 U/l
Ck	4.5		<6,5 U/I
Bilirubina	0.1		0,1-0,6 mg/dl
Amilaza	808.81		269,5-1462,4 U/l
Fosfataza alcalina	301.04	↑	10,6-100,7 U/l
Calciu	9.64		8,7-11,8 mg/dl
Magneziu	1.27	↓	1,7-2,7 mg/dl
Fosfor	4.65		2,9-6,2 mg/dl
Trigliceride	81.82		10,0-151,3 mg/dl
Colesterol total	84.16	↓	125,0-299,8 mg/dl
Lipide totale	166.00		135,0-451,1 mg/dl

 

 

In ceea ce priveste interpretarea acestei baterii de teste biochimice, acestea sunt urmatoarele:

S-au constatat variatii mari in ceea ce privesc urmatorii parametri:

• glicemia (valori foarte mici, comparativ cu cele de referinta, avand in vedere faptul ca glicemia cateilor este considerata normala cand ajunge la nivelul superior al celor de referinta);
• hipoproteinemie accentuata in urma fenomenelor de malabsorbtie si maldigestie;
• hipoalbuminemie si hipoglobulinemie marcanta;
• scaderea marcanta a magneziului seric;
• scaderea nivelului de colesterol seric;
• cresterea fostatazei alcaline intestinale, ca urmare a lipsei procesului de digestie;

Tratamentul a urmat pe aceleasi linii directoare si in urmatoarele zile.

Pe data de 20 iulie, s-a realizat un al doilea examen biochimic privitor la activitatea acizilor biliari inainte si dupa stimulare. Rezultatele acestui test sunt incluse in Tabelul nr. 3

6. Tabel 3

7. Examen biochimic- testare acizi biliari

Acizi biliari inainte si dupa stimulare
Denumire	Rezultat	UM	Interval de referinte
Acizi biliari inainte de stimulare	11	µmol/L	Preprandial: < 12 µmol/L - Normal; se aşteapta rezultatul postprandial. 12-25 µmol/L - Se aşteapta rezultatul postprandial. > 25 µmol/L - Corelat cu insuficienta hepatica sau contracţia vezicii biliare.
Acizi biliari dupa stimulare	24	µmol/L	Postprandial: <12 µmol/L - Normal. 12-25 µmol/L - Echivoc; retestati dupa cateva zile daca veţi suspiciona in continuare o disfunctie hepatica. > 25 µmol/L - Corelat cu insuficienta hepatica.

 

 

Dupa cum se observa, comparativ cu rezultatele obtinute la primul test de stimulare a acizilor biliar din data de 7 iulie, valorile acizilor biliari postprandiali au fost  mai mari decat la prima testare, dar in limita de retestare. Valoarea de 24 µmol/L postprandial poate confirma existenta unui sunt intrahepatic de mici dimensiuni nedecelabil ecografic. Ca si conduita terapeutica, avand in vedere valorile testarilor de acizi biliari, se impune permanentizarea suplimentarii cu substituenti de acizi biliari,  coleretic si colagog.

In aceeasi zi, am decis reevaluarea probei de digestie (examinare microscopica a materiilor fecale). Acest test a generat urmatoarele elemente cu valoare de diagnostic clinic:

• Fibre musculare: rare fibre musculare digerate (sub 10 la HPF); fibre musculare nedigerate absente.
• Amidon: rare granule de amidon/celuloza (5-6 granule la l0x)
• Grasimi neutre: < 50 granule globule la HPF)
• Acizi graşi liberi, cristale sapunuri:  < 100 globule la HPF (aprox.90-95)
• Suplimentar, sunt prezente rare fibre vegetale si rare fire de par.

Interpretarea acestui test a reliefat valori care s-au incadrat in limitele fiziologice ale specie si o reintrare in normal a procesului digestiv ceea ce sugereaza o alimentatie corecta si o suplimentare medicamentoasa adecvata.   

Consecutiv examenului de digestie, am efectuat si un examen citologic din sange venos. In urma efectuarii unui frotiu pin metoda May-Grumwald-Giemsa, am putut constata urmatoarele aspecte: eritrocite modificate din punct de vedere morfologic (anizocitoza,  incarcatura hemoglobinica variabila, ocazional scazuta, prezenta de rare policromatofile), trombocite bine reprezentate, aglutinate, cu aspect normal si leucocite, sub aspect procentual, dominate de neutrofile multisegmentate 76%, frecvent cu aspect toxic, eozinofile 3%, monocite 4% si limfocite 17%. Menţionam ca nu au fost prezente celule neoplazice si nici elemente parazitare in frotiurile examinate.

Interpretarea aspectului citologic din frotiurile examinate a condus catre un diagnostic de anemie hipocroma regenerativa cu stare toxica nespecifica asociata.

Evolutia pacientului pana pe data de 21 iulie a fost stabila, cu o imbunatatire a aspectului scaunelor dar nu si a frecventei defecarilor. In aceeasi zi, starea generala s-a deteriorat, frecventa defecarilor a crescut  mult pana la tenesme, factori predispozanti pentru aparitia invaginatiei intestinale. In timpul unei defecari s-a observat exteriorizarea prin anus a unei anse intestinale (deci nu prolaps rectal, ci ansa intestinala). S-a intervenit imediat prin repunerea in status anatomic normal a ansei intestinale si s-a decis remedierea totala pe cale chirurgicala, fiind o urgenta medicala.

Avand in vedere starea pacientului si tabloul clinic prezent, am decis ca anestezia sa fie inhalatorie deoarece se impunea o durata cat mai scurta a interventiei chirurgicale precum si o doza cat mai mica a anestezicului folosit.  

Surpriza operatorie a constat in depistarea unei duble invaginatii (dubla telescopare) a anselor intestinale la nivelul jonctiunii ileo-cecale (4 segmente de anse intestinale, una in alta), dupa cum se observa in imaginile 3, 4 si 5.

Fig 3, 4, 5 Aspecte intraoperatorii

Intraoperator, nu a fost necesara rezectia chirurgicala a vreunei anse intestinale, repunerea in pozitia anatomica facandu-se in mai multe etape prin impingerea lenta a anselor invaginate pana la repozitionare. Obligatoriu s-a efectuat testul de viabilitate a anselor. Nu s-au decelat intraoperator tulburari circulatorii sau fenomene cronice care sa ateste ca invaginatia s-ar fi produs de mai mult timp. Cauzele predispozante care au dus la aparitia invaginatiei au fost starea de cahexie avansata, deci o lipsa a depozitelor adipoase de la nivelul mezenterului si intraabdominale, precum si fenomenele de hiperperistaltism generate de sindromul de malabsorbtie. 

Postoperator, pacientul s-a trezit repede din starea de anestezie, a urmat un tratament postoperator cu antibiotice, antispastice si perfuzii de sustinere. Alimentatia s-a reluat imediat ce starea pacientului a permis acest lucru (la 3 ore postoperator), cu mese frecvente din ora in ora, in cantitate redusa (conserve Prescription Diet Hill’s a/d si piept de pui la gratar).

Primul scaun postoperator a avut aspect usor melenic, dar de consistenta tare, normala. Tratamentul a fost continuat cu antibiotic timp de 7 zile (cefalosporina administrata la 12 ore, potentata cu Metronidazol), perfuzia de sustinere nu a fost necesara decat o sigura zi. Alimentatia a fost modificata in sensul scoaterii Prescription Diet Hill’s i/d, ramanand doar Prescription Diet Hill’s a/d si carnea de pui la gratar (piept de pui), cu suplimentarea de enzime, colagog-coleretic si Redigest.

Pe data de 30 iulie am realizat examene hematologice si biochimice cat mai amanuntite pentru a urmari evolutia postoperatorie. Rezultatele obtinute in urma acestor testari sunt sistematizate in Tabelele 4 si 5. 

8. Tabel 4

9. Examen hematologie si coagulare

 

Analize	Rezultate	Interval biologic de referinţa / UM	Interpretare
WBC	11.39 103/uL	6-17/103/uL	↑
Neu%	82.2 %	52 - 81 / %	↓
Lym%	11.2%	12-33/%
Mon%	2.5 %	2.0-13/%
Eos%	4.0 %	0.5-10/%
Bas%	0.1 %	0.0-1.3/%
Neu#	9.36 103/uL	3.62-11.32 /103/uL
Lym#	1.27 103/uL	0.83- 4.69 /103/uL
Mon#	0.29 103/uL	0.14-1.97/103/uL
Eos#	0.46 103/uL	0.04-1.56/103/uL
Bas#	0.01 103/uL	0.00-0.12/103/uL
RBC	4.80 1012/L	5.10-8.50/1012/L	↓
HGB	9.6 g/dL %	11.0-19.0/g/dL	↓
HCT	27.8 %	36.0 - 56.0 / %	↓
MCV	58.0 fL%	62.0-78.0/fL	↓
MCH	20.0 pg	21.60-28.0/pg	↓
MCHC	34.5 g/dL	30.0 - 38.0 /g/dL
RDW-CV	19.8 %	11.5-15.9/%	↑
RDW-SD	53.4 fL	35.2-45.3/fL	↑
PLT	346 109/L	117-460/109/L
MPV	9.5 fL	7.3-11.2/fL
PDW	15.5	12.0-17.5
PCT	0.329 ml/L	0.09 - 0.5 / mL/L

10. 
Tabel 5

11. Examinare biochimica

 

Parametrii biochimici	Valori	Valori fiziologice Caine	Interpretare
Glicemie	82,32	61,9-108,3 mg/dl
Creatinina	0,9	0,5-1,6 mg/dl
Uree	49,10	8,8-25,9 mg/dl	↑
Acid uric	3,45	0-6 mg/dl
Proteine totale	5,77	5,5-7,5 g/dl
Albumine	2,81	2,6-4,9 g/dl
Globuline	2,9	2,1-3,7 g/dl
GPT	98,47	8,2-57,3 U/l	↑
GOT	29,58	8,9- 48,5 U/l
GGT	9,9	1,0-9,7 U/l
CK	3,0	<6,5 U/I
Bilirubina	0,1	0,1-0,6 mg/dl	↓
Amilaza	471,30	269,5-1462,4 U/l
Fosfataza alcalina	147,86	10,6-100,7 U/l	↑
Calciu	12,40	8,7-11,8 mg/dl	↑
Magneziu	2,99	1,7-2,7 mg/dl	↑
Fosfor	10,88	2,9-6,2 mg/dl	↑
Trigliceride	66,67	10,0-151,3 mg/dl
Colesterol total	77,72	125,0-299,8 mg/dl	↓
Lipide totale	145,00	135,0-451,1 mg/dl

12. 
Interpretarea analizelor 

Din punct de vedere hematologic s-a observat o usoara neutrofilie si o usoara limfocitopenie incadrabile in contextul recuperarii postoperatorii. Pe linia rosie, in continuare, parametrii au fost scazuti, starea de anemie persistand dar cu o imbunatatire fata de precedentele examinari.

Din punct de vedere biochimic, se observa o crestere a proteinemiei de la 3,21 g/dl (19 iulie) la 5,77 g/dl (30 iulie), ceea ce indica o crestere a metabolismului proteic in sensul maririi ratei de anabolism.

In ceea ce priveste transaminazele hepatice, acestea au avut niveluri usor crescute, insa pot fi interpretate ca fiind fiziologice in contextul unui animal cu o rata anabolica crescuta pe o hepatopatie preexistenta.

Evolutia in urmatoarea perioada (pana la data redactarii prezentului articol) a fost favorabila, pacientul luand in greutate de la 4,2 kg din ziua interventiei chirurgicale la 5,45 kg pe data de 14 august. (Figura 6)

Fig 6 Etapa de recuperare/vindecare

Alimentatia a fost compusa din conserve de recuperare Prescription Diet Hill’s a/d, carne de pui la gratar si ulterior adaugat, in fiecare saptamana, orez fiert cu legume (morcov, telina, pastarnac fierte), 4 mese pe zi, suplimentarea cu enzime coleretic-colagog, Redigest facandu-se la fiecare masa.

13. Concluzii 

Nicio enteropatie la pui nu trebuie tratata superficial! Testul de digestie este o analiza simpla si foarte utila clinicianului pentru punerea in evidenta a unui fenomen de maldigestie sau de orientare a acestuia catre un diagnostic de lipsa de echipament enzimatic fara a mai fi necesare dozari enzimatice costisitoare a caror rezultate pot veni la 14-20 zile de la data trimiterii probei.

Se poate doza tripsina, ca enzima de digestie cu rezultatul in 21 zile. Lipaza si amilaza pancreatica in acest caz au avut valori fiziologice pe toata perioada de evolutie, nefiind un criteriu definitoriu pentru diagnosticul de  lipsa de echipament enzimatic pancreatic. Totalitatea enzimelor digestive sunt responsabile de o digestie fiziologica, nu doar cele principale pe care le putem doza.

Deficitul genetic de enzime de digestie poate sa fie orientat catre enzimele principale sau pe enzimele secundare, cu tot atat de mare importanta in procesul de digestie si cu tot atat de mare impact in dezvoltarea fiziologica a unui animal.

Conduita terapeutica pentru acest caz va continua cu repetarea probei de digestie la schimbarea de regim alimentar, in sensul introducerii graduale a hranei industriale uscate de buna calitate si a altor alimente (lactate fermentate, fructe si legume crude). Ajustarea suplimentarii cu enzime coleretic-colagog si Redigest se va face in stricta corelatie cu rezultatele probei de digestie. Acest deficit enzimatic poate fi pasager sau permanent, in functie de evolutia din urmatoarele luni, iar suplimentarea medicamentoasa va suferi modificari in dinamica evolutiva a catelului (Sunny)

Multumim proprietarilor ca il considera un membru al familiei si ca au luptat alaturi de el.

14. Autori

14.1. Dr. vet. Otillia Cristea – CMV Standardvet, Bucuresti

14.2. Dr. vet. Laurentiu Moise 

14.3. Conf. univ. dr. Gabriel Gajaila – Facultatea de Medicina Veterinara Bucuresti