Dializa si plasmafereza in insuficienta renala acuta de etiologie toxica la caine
- Editor:
- Publicat în: Articole medicale in Stiinta si Practica
Dializa (in general) este procesul de indepartare a toxinelor, direct din sange (hemodializa ) sau indirect prin intermediul lichidului peritoneal, utilizand fenomenul de difuziune printr-o membrana semipermeabila sau ultrafiltrarea.
In practica veterinara, hemodializa nu este intalnita in mod curent si voi pune accentul pe dializa peritoneala care nu necesita cale de acces direct la circulatia sangvina.
Procedurile de dializa pot ajuta la tratarea unor tulburari date de insuficienta renala, dar nu si a deficitelor sale endocrine (lipsa productiei de eritropoetina si de calcitriol). In dializa peritoneala apa acumulata si NaCl sunt indepartate prin osmoza; echilibrul homeostatic al mineralelor (K, P, Mg, sulfat) si indepartarea produsilor finali toxici ai metabolismului azotului (uree, creatinina, acid uric) se realizeaza prin convectie; acidoza metabolica este corectata prin difuziunea -HCO3 sau a precursorilor lui (ion acetat, ion lactat).
In cazul insuficientei renale acute, dializa peritoneala are caracter profilactic. Decizia de a institui dializa, depinde de caracteristicile chimice si biochimice ale toxinelor, de severitatea toxicitatii, de concentratia sangvina a toxicului, de probabilitatea alterarii excretiei, de capacitatea toxicului de a fi metabolizat in forma mai toxica, dupa ingerare / administrare dar si de starea pacientului.
Dializa peritoneala este o alternativa de lucru in medicina veterinara care trebuie realizata cu ajutorul lichidului de dializa (nu cu ser fiziologic). Solutia de dializa are pH fiziologic, ca substanta tampon utilizeaza bicarbonat pur (fara lactat) asigurand o corectia mai buna a acidozei metabolice
Abdomenul pacientului este umplut cu solutie de dializat si ulterior, dupa 4-6 ore, fluidul este obligatoriu drenat. In aceasta perioada de timp, fluidul actioneaza in abdomen.
Etapele dializei peritoneale sunt:
1. Incarcarea abdomenului:
Dializatul (fluidul pentru dializa) este introdus in cavitatea peritoneala, incalzit in prealabil la temperatura adaptata pacientului.
2.Faza inactiva:
Este perioada de timp in care solutia de dializa sta in cavitatea peritoneala iar produsii de metabolism sunt transportati in dializat.
3.Drenarea:
Aceasta etapa consta in extragerea lichidului din abdomen.
In orele inactive, (faza 2) peritoneul actioneaza ca o membrana ce permite metabolitilor, substantelor chimice si fluidului in exces sa treaca din sange in solutia de dializa. Peritoneul, constand din componenta viscerala si parietala, are o suprafata cu aria asemanatoare cu suprafata corporala totala (conf. Manual Merk) si este permeabil pentru substante solubile cu greutatea moleculara mai mica de 30.000 daltoni. Din fluxul sangvin splanhnic total, doar un volum foarte mic vine in contact cu peritoneul si de aceea concentratiile substantelor solubile din dializatul peritoneal se echilibreaza lent. Ca urmare, este necesara o perioada de timp de cateva ore pentru ca procedura sa fie eficienta. Clearence-ul moleculelor mici este dependent de rata fluxului dializat si de timpul de contact. Dializatul se instileaza in spatiul peritoneal si se dreneaza dupa cateva ore, timp in care are loc schimbul de substante (scopul realizarii dializei).
Introducerea de ser fiziologic sau Ringer lactat in abdomenul unui animal nu este dializa peritoneala. Este cel mult o perfuzie peritoneala.
Dializa peritoneala nu se recomanda pacientilor care au fibroza peritoneala sau bride intra-abdominale postoperator.
Printr-o sedinta de dializa peritoneala, se asigura suplinirea unui procent de aproximativ 10% din functia renala dar procedura poate ameliora starea clinica si simptomele pacientului.
In ultimul timp am utilizat dializa peritoneala cu lichid de dializa (subliniez, nu cu ser fiziologic ), inclusiv la cainii care au venit in cabinet cu insuficienta renala acuta post administrare Imidocarb.
Am efectuat dializa peritoneala urmata a doua zi de o tehnica de plasmafereza artizanala.
Plasmafereza efectuata unui bolnav are ca scop reducerea concentratia in sange a elementelor toxice (de tip proteic, de tip lipidic, anticorpi si complexe imune circulante) si consta in:
- scoaterea sangelui bolnavului;
- separarea serului de globulele rosii;
- suspendarea globulelor rosii in ser fiziologic;
- reintroducerea compusului (globulele rosii proprii plus noul ser) in organism.
Am utilizat ser fiziologic pentru a evita reactiile alergice care apar frecvent cand se foloseste plasma artificiala.
Plasmafereza se utilizeaza in situatia in care se produc mari cantitati de proteine cu proprietati imunogenice importante sau autoanticorpi.
Procedura se realizeaza prin sedimentare sau centrifugare simpla si indepartarea supernatantului (plasma continand factorii patogeni implicati in manifestarile clinice). Dupa extragerea sangelui exista riscul de hipotensiune arteriala si de aceea pacientul trebuie obligatoriu monitorizat. Metoda poate dura mai mult de o ora.
Plasmafereza este recomandata in general in sindromul hemolitic si uremic, tulburare complexa incluzand insuficienta renala acuta, anemie hemolitica, trombocitopenie, deficit de coagulare si semne neurologice diverse care exprima angiopatie hemolitica.
Plasmafereza terapeutica seamana cu dializa dar inlatura substantele toxice legate de proteine, lucru pe care dializa nu il poate face. Ea poate suplimenta tratamentul imunosupresor sau citotoxic in procesele rapid evolutive. Indepartand rapid componentele plasmatice nedorite, plasmafereza furnizeaza timpul necesar ca medicamentele sa isi exercite actiunea.
Dupa executarea acestei manopere medicale trebuie verificata concentratia ionilor de Ca si gazele sangvine. Extragerea sangelui pe citrat poate duce la scaderea calciului plasmatic ionizat. Inlocuirea plasmei cu o solutie necoloidala provoaca inevitabil modificari ale echilibrului hidric care trebuie corectate.
Caz clinic:
La cabinet se prezinta un caine metis, femela, in greutate de 24 kg, cu insuficienta renala acuta (post administrare Imidocarb).
Analizele biochimice releva urmatorii parametri care nu corespundeau valorilor de referinta:
Creatinina: 5.3
Uree: 200
Analiza hematologica indica parametrii in valori normale, iar frotiurile executate nu au relevat prezenta hemoparazitilor.
In prima zi am efectuat dializa peritoneala cu lichid de dializa prin metoda prezentata mai sus.
Dupa extragerea dializatului din cavitatea peritoneala, valorile biochimice la urmatoarea analiza ( dupa aproximativ 24 de ore ) au aratat o imbunatire ( Creatinina 3.2, Uree 150 ). Deoarece parametrii indicau inca, o afectare a functiei renale am decis utilizarea plasmaferezei pentru a indeparta mai rapid compusii toxici din sange.
Pentru aceasta am extras 500 ml sange in punga de transfuzie cu solutie de citrat. Dupa o perioada de timp, sedimentarea celulelor rosii a permis inlocuirea plasmei sangvine cu solutia de ser fiziologic.
In aceasta perioada, cainele a fost urmarit cu monitorul de functii vitale pentru a interveni in cazul unei hipotensiuni arteriale, mai ales pentru ca a fost extrasa o cantitate mare de sange.
Dupa inlocuirea plasmei, s-a trecut la reintroducerea sangelui urmarind in continuare functiile vitale.
In aceasta perioada pacientului i-au fost administrate furosemid si sulodexid, perfuzii cu ser fiziologic sau Ringer in functie de valorile electrolitilor, pentru fortarea diurezei.
Dupa 24 de ore de la terminarea celor doua manopere medicale, valoarea creatininei era de 2.1 iar valoarea ureei era de 100. Cainele prezenta poliurie, si am decis continuarea perfuziilor si monitorizarea functiei renale cu ajutorul analizelor biochimice.
In urmatoarele 4 zile, valorile biochimice monitorizate au scazut treptat pana la normalizare.
Bibliografie si link-uri utile:
http://www.esanatos.com/boli/boli-si-tratamente/Plasmafereza-definitie-tehnici35323.php
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3583884
http://www.cabdirect.org/abstracts/19902206673.html;jsessionid=7FA66378B9B7507D101F6C6B2A62CD13?gitCommit=4.13.29
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6885594
http://jap.physiology.org/content/62/6/2421.short
http://europepmc.org/abstract/MED/6339455
http://jpet.aspetjournals.org/content/145/1/122
http://www.scopemed.org/?mno=11067
1. Ahearn, D. J. and Nolph, K. D. (1972). Controlled sodium removal with peritoneal dialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs; 28:423.
2. Ash, S. R. (2003) Chronic peritoneal dialysis catheters: overview of design, placement and removal procedures. Semin Dial; 16(4):323-334.
3. Beckel, N.F., Labato, M.A. and O'Toole, T.E. (2005). Peritoneal dialysis in the management of acute renal failure in 5 dogs with leptospirosis. J Vet Emerg Crit Care;15(3): 201-205.
4. Bloom, C. A. and Labato, M. A. (2011). Intermittent hemodialysis for small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 41(1):115-33.
[DOI via Crossref] [Pubmed]
5. Boen, S.T.(1961). Kinetics of Peritoneal Dialysis. Medicine; 243-287.
6. Clough, G. and Michel, C. C. (1988). Quantitative comparisons of hydraulic permeability and endothelial intercellular cleft dimensions in single form capillaries. J Physiol ; 405:563-576.
7. Cooper, R. L. and Labato, M. A. (2011). Peritoneal dialysis in veterinary medicine. 41(1):91-113.
8. Cowgill, L. D. (1995). Application of peritoneal dialysis and hemodialysis in the management of renal failure. In: ed. Canine and Feline Nephrology and Urology. Baltimore: Lee and Feberger.
9. Di Paolo, N. (1978). Semicontinuous peritoneal dialysis. Dial Transplant ; 7:839-842.
10. Farrell, P. C. and Randerson, D. H. (1980). Mass transfer kinetics in continuous ambulatory peritoneal dialysis. In Proceedings of the First International Symposium on Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis. Edited by Legrain M. Amsterdam, Holland: Excerpta Medica; 34-41.
11. Finkelstein, F. O. and Kliger, A. S. (1979). Enhanced efficiency of peritoneal dialysis using rapid, small-volume exchanges. ASAIO J ; 2:103-106.
12. Flessner, M. F., Dedrick, R. L. and Schultz, J. S. (1985). Exchange of macromolecules between peritoneal cavity and plasma. Am J Physiol; 248: 15.
13. Garred, L. F., Canaud, B. and Farrell, P. C. (1983). A simple kinetic model for assessing peritoneal mass transfer in continuous ambulatory peritoneal dialysis. ASAIO J ; 6:131-137.
14. Gokal, R. and Mallick, N. P. (1999). Peritoneal dialysis. Lancet ; 353:823-828.
15. Labato, M. A. (2000). Peritoneal dialysis in emergency and critical care medicine. Clin Tech Small Anim Pract; 15(3):126-135.
16. Lew, S., Kuleta, Z and Pomianowski, A. (2005). Peritoneal dialysis in dogs and cats. Pol J Vet Sci.8(4):323-7
[Pubmed]
17. Lichtenberger, M. The many uses of peritoneal dialysis. Proceedings, IVECCS 2007.
18. Locatelli, F., Buoncristiani, U. and Canaud, B. (2005).Dialysis dose and frequency. Nephrol Dial Transplant ; 20:285-296.
19. Mactier, R. A., Khanna, R. and Twardowski, Z. J. (1987). Contribution of lymphatic absorption to loss of ultrafiltration and solute clearances incontinuous ambulatory peritoneal dialysis. J Clin Invest ; 80:1311-1316.
20. Mathews, K. A. (2006) Peritoneal Dialysis. In: Veterinary Emergency and Critical Care Manual 2nd ed. Guelph, Canada: Lifelearn Inc.; 723-726.
21. Nolph, K. D., Twardowski, Z. J. and Popovich, R. P. (1979) Equilibration of peritoneal dialysis solutions during long dwell exchanges. J Lab Clin Med; 93:246-256.
22. Pannekeet, M. M., Mulder, J. B. and Weening, J. J. (1996). Demonstration of aquaporin-CHIP in peritoneal tissue of uremic and CAPD patients. Peritoneal Dial Int; 16 (11):S54.
[Pubmed]
23. Penzotti, S. C. and Mattocks, A. M. (1971). Effects of dwell time, volume of dialysis fluid, and added accelerators on peritoneal dialysis of urea. J Pharm Sci ; 60:1520-1522.
24. Pirpasopoulos, M., Lindsay, R. M. and Rahman, M. (1972). A cost-effectiveness study of dwell time in peritoneal dialysis. Lancet ; 2:1135-1136.
25. Pyle, W. K. (1981). Mass transfer in peritoneal dialysis [thesis]. Austin: University of Texas.
26. Pyle, W. K., Moncrief, J. W. and Popovich, R. P. (1981). Peritoneal transport evaluation in CAPD. In CAPD Update. Edited by Moncrief JW, Popovich RP. New York: Masson;35-52.
27. Randerson, D. H. (1980). Continuous ambulatory peritoneal dialysis-a critical appraisal [thesis]. Sydney, Australia: University of New South Wales.
28. Struijk, D. G., Krediet, R. T. and Koomen, G. C. M. (1994). A prospective study of peritoneal transport in CAPD. Kidney Int ; 1739-1744.
29. Tenckhoff, H., Ward, G. and Boen, S. T. (1965). The influence of dialysate volume and flow rate on peritoneal clearance. Proc Eur Dial Transplant Assoc ; 2:113-117.
30. Trivedi, H. S. and Twardowski, Z. J. (1994). Long-term successful nocturnal intermittent peritoneal dialysis: a ten-year case study. In Advances in Peritoneal Dialysis. Edited by Khanna R. Toronto, Canada: Peritoneal Dialysis Publications; :8184.
31. Twardowski, Z. J. (1990). Tidal peritoneal dialysis: acute and chronic studies. Eur Renal Care ; 15:49.
32. Twardowski, Z. J., Nolph, K. D. and Khanna, R. (1987). Peritoneal equilibration test. Peritoneal Dial Bull ; 7:138-147.
33. Wade, O. L., Combes, B. and Childs, A.W. (1956). The effect of exercise on the splanchnic blood flood and splanchnic blood volume in normal man. Clin Sci; 15:457.
[Pubmed]
34. Wolf, C. J., Polsky, J. and Ntoso, K. A. (1992). Adequacy of dialysis in CAPD and cycler PD; the PET is enough. Peritoneal Dial Bull ; 8:208-211.
35. Zabetakis, P. M., Krapf, R. and DeVita, M. V. (1993). Determining peritoneal dialysis prescriptions by employing a patient-specific protocol. Peritoneal Dial Int; 13:189-193.
