Examenul cardiac - Tehnici de examinare moderne

2. 2. Evaluarea capului si a regiunii cervicale

Acest examen fizic implica o inspectie atenta a mucoaselor, ochilor si gatului.
Modificari ale mucoasei orale apar de cele mai multe ori tarziu in evolutia multor boli cardiace, dar aspectul mucoasei orale combinat cu restul examenului fizic poate da informatii valoroase. Mucoasele normale au o culoare roz si sunt umede cu un timp de reumplere capilara rapid (1-2 secunde). Timpul de reumplere capilara poate fi scazut in caz de insuficienta sistolica, hipovolemie.

Cianoza este observata frecvent cand concentratia hemoglobinei depaseste 5 g/dl3 si semnifica adesea o hipoxemie arteriala, de exemplu in bolile pulmonare severe sau tetralogia lui Fallot. Cianoza periferica apare cand fluxul sanguin catre o anumita parte a organismului este redus (ex. la pisicile cu tromboembolism aortic). Paloarea reprezinta un deficit de hemoglobina ca urmare a reducerii debitului cardiac.

Orbirea acuta poate fi primul semn al hipertensiunii arteriale sistemice la un pacient. Aceasta complicatie subliniaza importanta examenului de fund de ochi si a reflexului pupilar, ocazie cu care se pot constata dezlipiri de retina, hemoragii retiniene sau chiar degenerescenta retiniana la pisicile cu cardiomiopatie dilatativa secundara deficitului de taurina.

La examenul regiunii cervicale se vor inspecta cu atentie atat glandele tiroide (in special la pisica) cat si venele jugulare. O distensie jugulara sau un puls jugular anormal poate apare in insuficienta cardiaca dreapta ca urmare a insuficientei de tricuspida, cardiomiopatie dilatativa, efuziune pericardica, tamponada sau pericardita constrictiva.

3. 2. Evaluarea toracelui

Evaluarea toracelui se face prin percutie, evaluarea respiratiei si ascultatia cordului.
Se va urmari respiratia atat in inspiratie, cat si in expiratie, frecventa acesteia, regularitatea, profunzimea si efortul necesar. Pulmonii se vor asculta pentru a detecta prezenta zgomotelor supraadaugate - continue (wheezing) si intrerupte (raluri). De asemenea, percutia ajuta la delimitarea zonelor de hipermatitate in caz de colectii lichidiene sau a determinarii limitelor cordului.

Caracterul socului apexian poate furniza informatii pretioase pentru diagnostic. Lipsa acestuia se poate datora emfizemului, revarsatului pericardic, socului sau chiar decesului.

Ascultatia cordului efectuata in mod corect poate ajuta la diagnosticarea bolilor cardiace. Este de recomandat ca ascultatia sa se faca intr-un loc linistit, cu rabdare, folosind intotdeauna acelasi stetoscop, combinata cu o intelegere a fiziologiei si patologiei  sunetelor cardiace.

La ascultatie se vor urmari trei lucruri - cordul, suflurile cardiace si aritmiile cardiace.
Zgomotele cardiace sunt vibratii sonore caracterizate prin intensitate, frecventa si calitate. Ascultatia cordului normal evidentiaza zgomotele cardiace 1 si 2 (Z1 si Z2). Ele sunt probabil vibratii produse de inchiderea valvelor cardiace in combinatie cu modificarile debitului sanguin si tensiunea produsa in interiorul structurilor cardiace pe masura ce valvele se inchid.
Prin urmare, asocierea dintre inchiderea valvei mitrale si Z1 are intensitatea cea mai mare in focarul mitral. in mod similar, Z2 este asociat cu inchiderea valvei aortice si pulmonare si are intensitatea cea mai mare in focarul pulmonar si aortic.
Recunoscand aceste zgomote se pot localiza si suflurile cardiace. Pentru a identifica usor fiecare din zgomotele cardiace, palparea concomitenta pulsatiilor arterei femurale va indica aparitia sistolei si va facilita diferentierea lor. in timpul ascultatiei este esentiala diferentierea sistolei de diastola, astfel incat suflurile cardiace si zgomotele supraadaugate sa fie corect localizate in cadrul ciclului cardiac.

4. 3. Anomalii ale zgomotelor cardiace.

4.1. Alterari ale intesitatii

Zgomotul S1 este intarit atunci cand cuspidele valvelor mitrala si tricuspida raman larg deschise la sfarsitul diastolei si se inchid cu forta la inceputul sistolei ventriculare. Acest lucru apare in stenoza mitrala si cea tricuspidiana deoarece orificiul ingust al valvelor li-miteaza umplerea ventriculara. Alte cauze pot fi datorate tahicardiei, hipertensiunii, anemiei. Un Z1 diminuat se datoreaza unei prelungiri a umplerii diastolice (blocul AV gr. I),  a unei intarzieri  a sistolei ventriculare stangi (bloc de ramura stanga) sau in insuficienta mitrala. Zgomotul Z2 apare intarit la pacientii cu hipertensiune arteriala sistemica sau hipertensiune pulmonara, iar diminuat in caz de insuficienta aortica.
Dedublarea zgomotelor cardiace

Ocazional, valva mitrala si tricuspida nu se inchid sincron, rezultand o dedublare a lui Z1. Acest lucru este mai des intalnit la cainii de talie mare si poate fi asociat cu o intarziere a conducerii intraventriculare (bloc complet de ramura dreapta, aritmii ventriculare) sau la pacientii cu stenoza mitrala sau tricuspidiana. Largirea dedublarii in mod fiziologic (mai mare in inspir) a zgomotului Z2 apare cand exista orice intarziere in evacuarea ventriculului drept in blocul de ramura dreapta, stenoza pulmonara, defect septal ventricular si insuficienta mitrala.

4.2. Zgomote supraadaugate

Zgomotul 3 este un zgomot mezodiastolic de tonalitate joasa care poate fi apreciat cel mai bine la un ritm in trei timpi, numit deseori si ritm de galop (galop ventricular sau galop protodiastolic). Este cauzat probabil de intinderea muschilor papilari ai valvelor mitrale si tricuspide la sfarsitul umplerii diastolice rapide. Zgomotul S4 este un zgomot telediastolic de tonalitate mai inalta decat Z3 si creeaza la fel ca Z3 impresia unui ritm de galop (galop atrial sau presistolic). Apare datorita unei presiuni atriale foarte mari si apare in stenoza aortica, insuficienta mitrala, hipertensiune. Daca frecventa cardiaca este foarte mare Z3 si Z4 se pot suprapune si rezulta galopul de sumatie.

4.3. Suflurile cardiace

Pentru a stabili originea suflurilor cardiace trebuie luate in consi-deratie urmatoarele: semnele clinice asociate, incadrarea temporala in ciclul cardiac, aria de intensitate maxima, intensitatea si amplitudinea.
in functie de incadrarea temporala in ciclul cardiac suflurile se pot clasifica in: holosistolice, mezosistolice, telesistolice, protodiastolice, mezodiastolice, presistolice si continue. Suflurile sunt gradate dupa intensitate in:

• Gradul 1/6: foarte slab
• Gradul 2/6: slab, dar poate fi detectat aproape imediat de un medic experimentat
• Gradul 3/6: moderat, fara freamat
• Gradul 4/6: puternic, freamat abia palpabil
• Gradul 5/6: foarte puternic, freamat usor palpabil
• Gradul 6/6: foarte puternic, poate fi ascultat chiar si fara plasarea stetoscopului pe torace.

Tonalitatea unui suflu necesita o practica indelungata. in general, cele cu tonalitate joasa indica o curgere turbulenta sub presiune mica, iar suflurile cu tonalitate inalta indica o curgere cu viteza mare.

5. 4. Evaluarea extremitatilor

Palparea abdomenului prin balotare este foarte importanta in evaluarea disfunctiei cardiace de dreapta (prin cresterea presiunii venoase centrale) si in evaluarea bolilor cardiace sistemice (hepatomegalie).

6. 5. Evaluarea extremitatilor

Palparea pulsului femural si extremitatilor poate furniza informatii cu privire la frecventa pulsului, ritmului, prezenta sau absenta intarzierii pulsului femural si al tulburarilor de ritm. Absenta pulsului femural, racirea membrelor, rigiditatea musculara si durerea sugereaza o obstructie vasculara. Tromboelmbolismul sistemic la pisici este mai des asociat cu bolile miocardice, in timp ce la caini se poate dezvolta o obstructie vasculara ca urmare a unei infectii bacteriene endocar-dice sau ca urmare a unei hipercoagulabilitati (hiperadrenocorticism, nefropatie cu pierdere de proteina, anemii hemolitice imuno-mediate).