Examinarea cardiologica obiectivele examenului cardiologic pre-operator
- Editor: Dr Florin Leca
- Publicat în: Articole medicale in Stiinta si Practica
Boala cardiaca nu reprezinta o contraindicatie absoluta in ceea ce priveste hotararea de a efectua o interventie chirurgicala, dar necesita o atentie sporita privind managementul pre, intra si post-operator al pacientului.
Decesul intraoperator se produce prin cauze multiple, stopul cardio-respirator reprezentand doar finalitatea actiunii diversilor factorilor patologici. Screening-ul cardiac pre-operator reprezinta o obligativitate, impunandu-se atat in cazul pacientilor cunoscuti cu o patologie cardiaca, dar si in cazul pacientilor asimptomatici. Factorii care influenteaza in general mortalitatea intra si post-operatorie sunt: deprimarea centrilor respiratori bulbo-pontini, spasmul glotic, bronhospasmul, anafilaxia, hipoxia secundara, alcaloza/acidoza, hipotermia, tulburari electrolitice, hipersecretia bronsica etc. (care induc stopul respirator), cat si alterarea functiei cardio-vasculare prin modificarea tonusului vascular, diminuarea mecanismelor adaptative de raspuns cardio-vascular, depresie cardiaca, producerea aritmiilor paroxistice/maligne (care duc la instalarea stopului cardiac).
O alta categorie de factori este reprezentata de interactiunea medicamentoasa prin combinarea efectelor anestezicelor cu terapia din boala cardiaca, care poate fi sinergica sau antagonica. Durata anesteziei, tipul anesteziei, statusul pacientului cat si capacitatea acestuia de raspuns in caz de hipotensiune/hipoxie influenteaza in mod direct reusita operatiei.
Clasificarea din punct de vedere al riscului anestezic (American Society of Anesthesiologists, citat in Manual of canine and feline cardiology, IV 2008) imparte pacientii ce necesita interventia chirurgicala in cinci grupe de evaluare:
Un alt element important in reusita interventiei chirurgicale, in cazul pacientilor care prezinta o afectiune cardiaca, este reprezentat de tipul afectiunii. Fiecare categorie de boala cardiaca se manifesta prin particularitati hemodinamice ce trebuiesc luate in calcul in momentul pregatirii anesteziei si a timpilor operatori. Dupa identificarea afectiunii cardiace, este foarte importanta stadializarea bolii cardiace:
CLASA I - Pacient asimptomatic, prezinta o patologie cardiaca fara insuficienta cardiaca -
IA - Fara modificari vizibil radiografic/ecocardiografic de dilatatie sau hipertrofie-
IB - Hipertrofie sau dilatatie cardiaca decelabila ecocardiografic sau radiologic-
CLASA II - Insuficienta cardiaca moderata/uşoara cu semne clinice observate in repaus sau la efort minim, necesita tratament -
CLASA III - Insuficienta cardiaca avansata, cu semne clinice severe de congestie -
IIIA - Tratament pe termen lung acasa -
IIIB - Spitalizare/ambulatoriu -
Anestezia este de obicei contraindicata in cazul Clasei III, pana la atingerea compensarii medicamentoase. in cazul pacientilor cu afectiune cardiaca grava, acest lucru este greu de realizat, mortalitatea intra si post-operatorie fiind ridicata.
La caine, cele mai frecvente afectiuni cardiace sunt reprezentate de valvulopatia mitrala degenerativa, cardiomiopatia dilatativa si defectele congenitale. Anestezia in cazul pacientilor cu valvulopatie mitrala degenerativa, este corelata cu efectele secundare ale bolii, din punct de vedere hemodinamic si anume scaderea debitului cardiac (de cele mai multe ori aceasta este compensata prin tahiaritmii si contractilitate ventriculara crescuta).
In majoritatea cazurilor, exceptie fiind stadiile finale ale bolii, anestezicele reduc fractia de regurgitare de la nivelul valvei mitrale. Principala problema este reprezentata de cazurile in care sunt prezente si aritmii severe.
Cardiomiopatia dilatativa se caracterizeaza hemodinamic prin scaderea functiei sistolice si a proprietatilor contractile ale miocardului. In fazele avansate ale bolii, este asociata cu fibrilatie atriala, frecventa acesteia jucand un rol foarte important in reusita anesteziei. O fibrilatie atriala cu frecventa cardiaca in limitele speciei/rasei permite o anestezie sigura, dar trebuie luat in calcul si posibilitatea instalarii aritmiilor ventriculare intra-operatorii.
Revarsatele pleurale, pericardice si abdominale necesita centeza a priori, tinand cont de faptul ca efuzia pericardica impiedica relaxarea miocardului, deci si o umplere diastolica deficitara, iar revarsatul pleural afecteaza in mod direct functia respiratorie.
Principalii parametrii care trebuiesc verificati pentru a asigura o anestezie de calitate, din punct de vedere al examenului cardiologic, sunt deci reprezentati de: tensiunea arteriala, saturatia de oxigen, ritmul cardiac, functia sistolica si functia diastolica a VS, modificari de morfologie a miocardului, endocardului valvular si ale pericardului, modificari de presarcina si postsarcina.
De reamintit ca acesti parametri se verifica de obicei in conditii de repaus si stres moderat si trebuie sa tinem cont ca in timpul anesteziei se induce hipotensiunea si hipoxia, la care se adauga si stresul operator.
Situatiile particulare din patologia cardiaca se refera cu precadere la cazurile cu obstructie dinamica a tractului de ejectie a ventriculului stang, cum se intalneste in stenoza de aorta sau secundar in cardiomiopatiile hipertrofice, cand cuspa septala a valvei mitrale este ''aspirata” la nivelul radacinei de aorta, provocand reducerea tractului de ejectie (mai ales la caine), sau cand hipertrofia de septum interventricular produce aceleasi efecte (cu precadere la pisica). Medicatia folosita in cazul prezentei patologiei cardiace influenteaza direct tipul anesteziei:
- diureticele: cresc riscul de hipotensiune si secundar hipopotasiemie si hipomagneziemiei, cresc riscul declansarii aritmiilor cardiace;
- inhibitorii enzimei de conversie: efectul vasodilatator poate fi accentuat de acepromazina si de anestezia inhalatorie cu iso sau sevofluran;
- digitalinele: cresc riscul dezvoltarii aritmiilor ventriculare, in special in combinatie cu dopamina, epinefrina. Se recomanda dozarea digitalinelor pre-operator;
- betablocantele produc hipotensiune si bradicardie, care pot fi exacerbate de anestezice.
Concluzie
In concluzie, examenul cardiologic pre-operator reprezinta parte integranta in medicina moderna, cu aspecte pozitive in ceea ce priveste gestionarea anesteziei, cu limitele normale pentru orice tip de investigatie paraclinica, supravietuirea intra si post-operatorie depinzand de multi factori obiectivi si subiectivi. Un rol important il detine calitatea echipei medicale care are de indeplinit de multe ori o misiune dificila, in a manageria situatiile de urgenta aparute intraoperator, tratamentul de urgenta al afectiunilor cardio-respiratorii fiind complex, cu rezultate moderate in cazurile grave.
