Fluidoterapie - Recomandari pentru caini si pisici

Trebuie luati in calcul urmatorii factori:   

• afectiuni acute sau cronice;
• tabloul patologic al pacientului (ex.: echilibru acido-bazic, presiune oncotica, tulburari electrolitice);
• boli suprapuse.

O varietate de boli pot fi gestionate eficient cu ajutorul a trei tipuri de fluide: o solutie electrolitica izotona echilibrata (ex.: o solutie cristaloida precum Ringer-ul Lactat); o solutie hipotona (ex.: o solutie cristaloida precum solutia apoasa de dextroza 5%/D5W); o solutie coloidala sintetica (ex.: un hidroxietilamidon, precum hetastarch sau tetrastarch). 

1. Principii generale si evaluarea pacientului

Evaluarea istoricului pacientului si a simptomelor principale, precum si rezultatele examinarii clinice vor determina necesitatea testelor suplimentare si a fluidoterapiei. Evaluati animalul pentru prezenta urmatoarelor trei tipuri de tulburari hidrice:

1. Modificari ale volumului (ex.: deshidratare, pierderi de sange);
2. Modificari ale continutului hidric (ex.: hiperpotasiemie);
3. Modificari ale distributiei fluidelor corporale (ex.: efuziuni pleurale).

Evaluarea initiala include aprecierea starii de hidratare, a perfuziei tisulare si a pierderilor de lichide in raport cu volumul total. Parametrii ce prezinta o importanta deosebita pentru evaluarea necesarului de fluide sunt descrisi in Tabelul 1. Mai departe, elaborati un plan de tratament prin determinarea initiala a caii de administrare potrivite. Indicatiile pentru diversele cai de administrare sunt descrise in Tabelul 2. 

Luati in calcul si temperatura lichidelor perfuzabile. Fluidele aflate la temperatura corporala (incalzite) sunt utile pentru fluidoterapia de resuscitare in volum mare, insa prezinta utilitate redusa la un ritm de administrare scazut. Prin rehidratare intravenoasa lenta nu este posibila acoperirea necesarului de caldura corporala si nici acoperirea pierderilor suplimentare ale acesteia. 

2. Fluidoterapia de intretinere si de inlocuire

Atunci cand se administreaza unui pacient bolnav sau aflat sub anestezie generala, fluidoterapia se face la un ritm de intretinere care reprezinta cantitatea de lichid estimata pentru mentinerea unui echilibru hidric normal al pacientului (Tabelul 3). Productia de urina constituie principala cale de eliminare a fluidelor la un pacient sanatos. Fluidoterapia de intretinere este indicata pentru pacientii care nu se alimenteaza sau nu se hidrateaza, dar care nu prezinta depletie de volum sanguin, hipotensiune sau alte pierderi suplimentare continue. 

Fluidele de inlocuire (ex.: RL) sunt destinate inlocuirii fluidelor si a electrolitilor pierduti de organism. Solutiile cristaloide poli-ionice izotone, precum Ringer-ul Lactat, pot fi folosite ca fluide de inlocuire sau de intretinere. Utilizarea solutiilor de inlocuire pentru fluidoterapia de intretinere pe termen scurt nu provoaca de regula tulburari ale echilibrului electrolitic; totusi, dezechilibrele electrolitice pot aparea la pacientii cu afectiuni renale sau la aceia care beneficiaza de administrare pe termen mai lung a solutiilor de inlocuire in scop de intretinere. 

Administrarea in scop de intretinere a solutiilor de inlocuire, precum Ringer-ul Lactat, predispune pacientul la hiponatriemie si hipopotasiemie, deoarece aceste solutii contin mai mult sodiu (Na) si mai putin potasiu (K) decat pierde in mod normal organismul animal. Pacientii bine hidratati, cu functie renala normala, sunt capabili sa excrete sodiul in exces, nedezvoltand astfel hipernatriemie. Hiperpotasiemia poate aparea la pacientii carora li se administreaza solutii de inlocuire in scop de fluidoterapie de intretinere, daca acestia sunt anorexici sau prezinta voma sau diaree, deoarece rinichii nu conserva potasiul in mod eficient.

Daca utilizati o solutie cristaloida de inlocuire in scop de fluidoterapie de intretinere, monitorizati periodic nivelul electrolitilor serici (ex.: la fiecare 24 ore). Solutiile cristaloide pentru intretinere sunt disponibile in comert. In plus, fluidele alcatuite dintr-un amestec egal volumetric de solutie de inlocuire si D5W suplimentata cu potasiu (ex.: clorura de potasiu, 13-20 mmol/L, echivalent cu 13-20 mEq/L) sunt ideale pentru inlocuirea pierderilor normale de fluide, datorita unei concentratii mai mici de sodiu si mai mari de potasiu. O alta optiune pentru o solutie perfuzabila de intretinere o reprezinta solutia de clorura de sodiu 0,45% cu adaos de potasiu, 13-20 mmol/L. 

3. Fluidoterapia in timpul anesteziei generale

Una dintre cele mai frecvente utilizari ale fluidoterapiei o reprezinta sustinerea pacientilor aflati sub anestezie generala. Deciziile legate de necesitatea asigurarii fluidoterapiei in timpul anesteziei si de tipul si volumul fluidelor utilizate in acest sens depind de multi factori, inclusiv de semnalmentele pacientului, de conditia fizica a acestuia, precum si de durata si tipul interventiei. Avantajele administrarii fluidoterapiei in timpul anesteziei animalelor sanatoase includ urmatoarele:

• Corectarea pierderilor continue fiziologice, sustinerea functiilor cardiovasculare si mentinerea volumului total de fluide corporale in timpul perioadelor prelungite de anestezie.
• Contrabalansarea efectelor fiziologice potential negative asociate cu agentii anestezici (ex.: hipotensiune, vasodilatatie). 
• Administrarea continua a fluidelor printr-un cateter venos previne formarea coagulilor la nivelul cateterului si permite echipei de medici sa identifice rapid problemele aparute la acest nivel inainte de a fi nevoie sa foloseasca cateterul pentru interventii urgente.

Atunci cand se administreaza fluide perfuzabile, este esentiala monitorizarea continua a parametrilor ce trebuie evaluati (Tabelul 1). Principalul risc impus de administrarea in exces a fluidelor pentru rehidratare pe cale i.v. la animalele sanatoase il reprezinta supraincarcarea vasculara. Recomandarile curente vizeaza administrarea a 10 ml/kg/h pentru a evita efectele adverse asociate cu hipervolemia, in special la pisici (datorita patului vascular mai mic) si la pacientii ce urmeaza sa fie anesteziati o perioada mai lunga de timp (Tabelul 4).

In absenta unor studii exacte in ceea ce priveste rata fluidoterapiei la animalele aflate sub anestezie, specialistii sugereaza o rata de administrare initiala de 3 ml/kg/ora la pisici si de 5 ml/kg/ora la caini. Incarcarea volumetrica a patului vascular in timpul anesteziei in cazul pacientilor normovolemici nu este recomandata.

Paradigma conform careia „ritmul de administrare a solutiilor cristaloide, de 10 ml/kg/ora, si la un ritm mai mare in cazul hipotensiunii indusa prin anestezie” nu este bine documentata si trebuie reconsiderata. Acest ritm rapid de administrare poate inrautati prognosticul, inclusiv poate duce la: cresterea greutatii corporale si a volumului de fluide pulmonare; scaderea functiilor pulmonare; deficite de coagulare; motilitate intestinala diminuata; oxigenare diminuata a tesuturilor; risc mai mare de infectii; cresterea greutatii corporale totale si excedent al patului vascular, insotit de scaderea hematocritului, a concentratiei proteinelor totale si a temperaturii corporale. Tineti cont de faptul ca infuzarea a 10-30 ml/kg/ora de Ringer Lactat la cainii anesteziati cu izofluran nu modifica nici productia de urina si nici gradul de oxigenare a tesuturilor. Prezenta unui al treilea compartiment ce acumuleaza fluide nu a fost niciodata demonstrata cu certitudine, iar la om, volumul intravascular a ramas neschimbat dupa intreruperea fluidoterapiei pe timpul noptii.

4. Fluidoterapia preanestezica si pregatirea pacientului

Corectati cat mai mult dezechilibrul electrolitic si hidric al pacientului inainte de inducerea anesteziei, adaptand necesarul de fluide din faza preanestezica cu afectiunea ce necesita interventia chirurgicala. De exemplu, pacientii cu uremie beneficiaza de fluidoterapie preanestezica. Mai mult, elaborati un plan dupa care sa utilizati fluidoterapia ca masura de interventie rapida in caz de complicatii ale anesteziei, in functie de alte procese morbide suprapuse, precum cardiomiopatia hipertrofica si insuficienta renala oligurica. 

5. Monitorizarea si corectarea hipotensiunii secundare anesteziei

Presiunea arteriala (PA) este un parametru folosit adesea pentru estimarea perfuziei tisulare, desi acuratetea cu care aceasta indica fluxul sanguin nu este clara. Hipotensiunea secundara anesteziei apare frecvent, chiar si la pacientii sanatosi. Depistati mai intai profunzimea anestezica excesiva, deoarece aceasta este o cauza frecventa a hipotensiunii. Folositi cu precautie fluidoterapia ca unica masura de corectare a hipotensiunii asociate anesteziei, deoarece o rata mare de administrare a fluidelor poate mai degraba exDaca hipovolemia datorata vasodilatatiei periferice contribuie la aparitia hipotensiunii in timpul anesteziei, urmati urmatorul protocol:

• Diminuati profunzimea anestezica si/sau concentratia de gaz anestezic inhalat.
• Asigurati administrarea i.v. in bolus a unei solutii cristaloide izotone, precum Ringer-ul Lactat (3-10 mL/kg); repetati in caz de necesitate.
• Daca raspunsul la tratament este adecvat, luati in considerare administrarea i.v. a unei solutii coloidale, precum hetastarch. Administrati lent 5-10 mL/kg la caine si 1-5 mL/kg la pisici, titrand doza pana la efect, pentru a minimaliza riscul de supraincarcare vasculara (masurati tensinea arteriala dupa fiecare 3-5 minute). Solutiile coloidale prezinta un risc mai mare decat cele cristaloide de a creste tensiunea arteriala.
• Daca raspunsul la administrarea de solutii coloidale sau cristaloide nu este adecvat, iar pacientul nu este hipovolemic, pot fi necesare si alte masuri de interventie, in afara de fluidoterapie (ex.: vasopresoare sau tehnici compensatoare de anestezie).
• Atentie: nu folositi solutii perfuzabile izotone sau sub forma de bolus pentru corectarea hipovolemiei, deoarece acestea pot duce la aparitia hiponatriemiei si a intoxicatiei hidrice. 

6. Fluidoterapia post-anestezica

Administrarea perfuzabilelor dupa trecerea efectului anesteziei variaza in functie de complicatiile survenite in timpul anesteziei si de bolile pre-existente. Pacientii care pot beneficia de pe urma fluidoterapiei de dupa anestezie includ animalele geriatrice si pe cele cu afectiuni renale sau cu pierderi continue de fluide datorita tulburarilor gastrointestinale. 

7. Fluidoterapia la pacientii bolnavi

Inainte de toate, determinati rata initiala si volumul de perfuzie in functie de necesarul de rehidratare al intregului corp sau de cel al reumplerii spatiului vascular. Mai departe, determinati tipul de fluid pe baza necesarului de inlocuire si de intretinere, dupa cum va fi descris mai jos. Fluidoterapia pentru animalele bolnave se incadreaza intr-una din cele trei situatii: corectarea deficitului volumetric, a deficitului de continut si/sau a distributiei fluidelor in corp.

In mod obisnuit, obiectivul este acela de a restabili echilibrul hidric si electrolitic cat mai rapid posibil (in primele 24 ore), luand in considerare limitarile afectiunilor pre-existente. Imediat dupa ce aceste dezechilibre sunt corectate, ritmul de administrare, compozitia si volumul lichidelor perfuzabile poate fi concentrata pe compensarea pierderilor continue si pe necesarul de intretinere. Compensati deficitul, precum si pierderile anormale continue ce se manifesta simultan (ex.: voma/diaree incoercibila, dupa cum este descris in continuare, „Modificari ale volumului total de fluide corporale”). Este esentiala dozarea adecvata, in special in cazul pacientilor de mici dimensiuni, pentru a preveni supraincarcarea patului vascular. 

8. Monitorizarea raspunsului la fluidoterapie

Tratamentul perfuzabil al fiecarui pacient in parte trebuie adesea modificat. Verificati remedierea simptomelor ce indicau necesitatea fluidoterapiei (Tabelul 1). 

Depistati eventuala administrare insuficienta (ex.: tahicardie persistenta, puls slab, hipotensiune, productie de urina) sau supra-administrare a fluidelor (ex.: efort si frecventa respiratorie crescuta, edem periferic si/sau pulmonar, castig in greutate, raluri pulmonare ulterioare), conform Tabelului 1. Pacientii ce prezinta un risc ridicat de supraincarcare vasculara ii includ pe aceia cu afectiuni cardiace sau renale si pe aceia care sunt supusi la perfuzie intravenoasa in ritm gravitational. 

Pisicile necesita o monitorizare foarte atenta. Volumul lor vascular mai mic, rata metabolica mai mica si incidenta mai mare a bolilor cardiace oculte sunt factori care le fac mai vulnerabile la un ritm rapid de perfuzare. 

9. Modificari ale volumului total de fluide corporale

Examenul clinic complet va ajuta la depistarea pierderilor din volumul total de fluide corporale (ex.: deshidratarea pacientilor cu insuficienta renala) si ale celor din spatiul vascular (ex.: hipovolemia secundara hemoragiilor), precum si a hipervolemiei (ex.: afectiuni cardiace, supraincarcare hidrica iatrogena). Pacientii cu insuficienta renala acuta pot manifesta hipervolemie daca sunt oligurici/anurici, iar daca pacientul este poliuric, acesta poate deveni hipovolemic. Re-evaluarea raspunsului la fluidoterapie va ajuta la stabilirea carui compartiment de fluide corporale sa ne adresam (intravascular sau extravascular). 

10. Deshidratarea 

Aprecierea procentului de deshidratare ofera clinicianului o prima evaluare a volumului de rehidratare necesar; totusi, acesta reprezinta doar o estimare, putand fi complet inadecvat datorita afectiunilor pre-existente legate de varsta inaintata sau de starea de intretinere (Tabelul 5). 

Calcularea deficitului hidric

Greutate corporala (kg) x % deshidratare = volumul necesar pentru rehidratare (L).

11. Principiile generale pentru corectarea deshidratarii prin fluidoterapie includ:

• Adaugati deficitul de lichide si pierderile la volumul de intretinere. Inlocuiti pierderile in primele 2-3 ore de la producerea acestora, insa inlocuiti deficitul de volum pe o perioada mai lunga de timp. Obiectivul principal este acela de a restabili starea normala de rehidratare in primele 24 ore (in functie de limitarile unor potentiale probleme de sanatate suprapuse, precum insuficienta renala. 
• Frecventa monitorizarii depinde de ritmul in care este administrat fluidul de resuscitare (de obicei la fiecare 15-60 minute). Urmariti instalarea starii normale de hidratare si evitati supraincarcarea hidrica in timp ce monitorizati recuperarea animalului.
• Solutiile de intretinere cu continut scazut de sodiu nu trebuie folosite pentru inlocuirea deficitului extracelular (pentru corectarea deshidratarii) deoarece acest lucru poate duce la instalarea hiponatriemiei si a hiperpotasiemiei, atuni cand aceste solutii sunt administrate intr-un volum mare.

12. Hipovolemia

Hipovolemia se refera la scaderea volumului de fluide din patul vascular, cu sau fara depletia fluidelor corporale totale. Deshidratarea reprezinta depletia fluidelor corporale totale. Hipovolemia si deshidratarea nu se exclud reciproc si nici nu se suprapun mereu. Hipotensiunea poate coexista separat sau alaturi de hipovolemie si de starea de deshidratare (Figura 1).

 Cauzele frecvente ale hipovolemiei includ deshidratarea severa, pierderile rapide de fluide corporale (pe cale gastrointestinala, prin hemoragii sau prin poliurie) si vasodilatatia. Pacientii hipovolemici prezinta simptome de perfuzie tisulara diminuata, precum modificari ale statutului cognitiv, ale culorii mucoaselor, ale timpului de reumplere capilara, ale calitatii pulsului si/sau temperatura scazuta a extremitatilor. 

Hipovolemia datorata scaderii presiunii oncotice se suspecteaza in cazul pacientilor ce prezinta un nivel al proteinelor totale serice mai mic de 35 g/L (3,5 g/dl) sau al albuminei serice mai mic de 15 g/L (1,5 g/dL). 

Pacientii aflati in stare de soc pot manifesta hipovolemie, tensiune arteriala scazuta si un nivel seric crescut de radical lactat (peste 2 mmol/L). Luati in considerare faptul ca pisicile aflate in soc hipovolemic pot sa nu fie tahicardice. 

13. Tratamentul hipovolemiei

Atunci cand este necesara expansiunea volumului intravascular fara sange integral, folositi solutii cristaloide, coloidale sau pe ambele. Fluidele cristaloide izotone reprezinta prima optiune. Daca este necesara administrarea urgenta a unor electroliti precum potasiul, administrati-i printr-un cateter intravenos secundar. 

Un ritm accelerat de infuzie a potasiului pe cale intravenoasa poate duce la stop cardiac; de aceea, nu depasiti doza de 0,5 mmol/kg/ora.

14. Cum sa administrati solutiile cristaloide

• Dozele standard pentru tratamentul socului reprezinta un volum sanguin complet. 
• Ritmul de administrare a perfuzabilelor in soc este de 80-90 mL/kg i.v. la caini si de 50-55 mL/kg i.v la pisici. 
• Incepeti sa administrati rapid 25% din volumul dozei calculate in caz de soc. Re-evaluati pacientul pentru stabilirea continuitatii ritmului de perfuzare dupa fiecare 25% din volumul total de administrat.
• Monitorizati simptomele pacientului. In general, daca 50% din volumul total calculat de solutii cristaloide izotone pentru tratamentul socului nu determina imbunatatiri considerabile ale starii pacientului, luati in considerare schimbarea sau adaugarea la tratament a unei solutii perfuzabile coloidale. 
• De indata ce animalul iese din starea de soc, administrati volumul deficitului calculat initial pe parcursul a 6-8 ore, in functie de alte eventuale boli suprapuse, precum insuficienta renala sau cardiaca.   

15. Cand trebuie sa administrati solutii perfuzabile coloidale

• Atunci cand este dificila administrarea unui volum suficient de fluide, suficient de repede pentru a resuscita un pacient si/sau pentru a obtine beneficii cardiovasculare maxime folosind un minim de fluide perfuzabile (ex.: pacient de talie mare, interventie chirurgicala urgenta, pierdere acuta de fluide corporale).
• Pacientilor cu pierderi mari de lichide corporale, atunci cand solutiile perfuzabile cristaloide nu imbunatatesc in mod evident sau nu mentin circulatia sanguina normala.
• Atunci cand este necesara cresterea perfuziei si a oxigenarii tisulare.
• In cazul aparitiei edemelor inainte de restabilirea volumului vascular.
• Atunci cand se suspicioneaza o scadere a presiunii oncotice sau atunci cand valoarea concentratiei proteinelor totale serice scade sub 35 g/L (sau a albuminei, sub 15 g/L).
• Atunci cand se urmareste un efect de mai lunga durata a perfuziei. Preparatele pot varia, iar unele solutii coloidale prezinta un efect de durata mai lunga decat cel al solutiilor cristaloide (pana la 24 ore). Doza uzuala de hidroxietilamidon la caine este de pana la 20 mL/kg/24 h (se divizeaza in bolusuri a cate 5 mL/kg, urmate de re-evalari ale pacientului). Ajustati cantitatea de solutie coloidala perfuzabila pana obtineti efectul dorit.    

16. Administrarea simultana a solutiilor perfuzabile cristaloide si coloidale

• Folositi aceasta tehnica de cate ori este necesar, pentru cresterea volumului intravascular (prin solutii coloidale) si pentru restabilirea deficitelor interstitiale (prin solutii cristaloide).
• Administrati solutiile coloidale in doza de 5-10 mL/kg la caine si de 1-5 mL/kg la pisica. Administrati solutiile cristaloide in doza de 40-45 mL/kg la caine si de 25-27 mL/kg la pisica, ceea ce echivaleaza cu aproximativ jumatate din doza pentru tratamentul socului. Titrati cantitatea de solutie perfuzabila pana la efect si continuati monitorizarea parametrilor clinici pentru a ajusta ritmul de perfuzie si tipul de solutie (cristaloida si/sau coloidala). 

17. Administrarea solutiei saline hipertonice

• Pentru a obtine beneficii cardiovasculare maxime folosind un minim de fluide perfuzabile (ex.: pacient de talie mare sau pierdere acuta de fluide corporale).
• Pentru a determina translocarea fluidelor din compartimentul interstitial in spatiul intravascular (ex.: abordarea initiala a hemoragiilor).
• La animalele cu soc hemoragic hipovolemic, ca metoda de resuscitare cu volum mic si cu actiune rapida. Dozele uzuale in soc pentru solutia salina hipertonica sunt de 4-5 mL/kg la caine si de 2-4 mL/kg la pisica. Efectele directe ale acestei solutii dureaza 30-60 minute la nivelul spatiului intravascular, inainte ca bariera osmotica sa echilibreze diferenta de presiune dintre cele doua compartimente. Imediat ce pacientul este stabilizat, continuati tratamentul cu solutii cristaloide pentru a reface pierderile din compartimentul interstitial. 
• In combinatie cu solutii coloidale sintetice, pentru a potenta efectele solutiei saline hipertonice.
• NU folositi solutie salina hipertonica in caz de hipernatriemie sau deshidratare severa. 

18. Tratamentul hipovolemiei datorate pierderii de sange

Decizia de a folosi produse pe baza de sange in loc de solutii electrolitice echilibrate depinde de severitatea pierderii estimate de sange. Utilizarea produselor perfuzabile pe baza de sange este detaliata in alta sectiune. Daca aceste produse nu sunt absolut necesare, retineti faptul ca pacientii cu un volum vascular scazut (datorat vasodilatatiei sau hemoragiei) vor beneficia mai mult de pe urma utilizarii solutiilor coloidale, decat a celor cristaloide. In urma unei hemoragii de 15 mL/kg, nici chiar 75 mL/kg de solutie cristaloida nu va restabili volumul de sange precedent hemoragiei, deoarece aceasta solutie va fi redistribuita in mare parte. Pot fi necesare volume mari pentru restabilirea volumului normal de sange, insa acestea pot fi in detrimentul pacientilor ce prezinta un volum total de fluide corporale normal, dar cu volum intravascular scazut, ducand la pierdere acuta de sange.

19. Hipervolemia

Hipervolemia poate fi datorata insuficientei cardiace, insuficientei renale si/sau a suprahidratarii iatrogene. Hipertensiunea nu reprezinta un indicator al hipervolemiei. Tratamentul este indreptat catre corectarea bolilor pre-existente (ex.: insuficienta renala cronica, insuficienta renala), catre intreruperea sau diminuarea tratamentului perfuzabil si (posibil) a diureticelor. Luati in considerare folosirea clorurii de sodiu hipotonice 0,45% ca si fluid pentru perfuzie de intretinere la pacientii susceptibili de suprahidratare (precum cei cu insuficienta renala) datorita unei concentratii serice de sodiu scazute.

20. Hipertermia

Temperatura corporala crescuta poate duce rapid la deshidratare. Tratamentul include administrarea i.v a fluidelor de inlocuire, in timp ce se monitorizeaza aparitia suprahidratarii. Fluidele administrate subcutanat nu sunt indicate pentru tratamentul hipertermiei.

21. Modificari ale compozitiei fluidelor corporale

Printre pacientii care prezinta alterari ale compozitiei fluidelor corporale se numara aceia cu dezechilibre electrolitice, cu glicemie anormala, cu anemie si policitemie. Evaluarea pacientului va dicta necesarul compozitiei de fluide perfuzabile ce trebuie administrate. Se accepta, si adesea se recomanda, initierea fluidoterapiei cu solutii cristaloide echilibrate electrolitic pana la sosirea rezultatelor analizei electrolitilor serici ai pacientului. Adaptati fluidoterapia finala in functie de rezultatele acestor teste de laborator.   

22. Hiperpotasiemia

Suspicionati hiperpotasiemia in cazurile de obstructie urinara evidenta, uroabdomen, insuficienta renala acuta, ceto-acidoza diabetica sau modificari aparute la nivelul electrocardiogramei. In cazul suspicionarii sau confirmarii unei hiperpotasiemii periculoase (peste 6 mmol/L), incepeti imediat fluidoterapia, alaturi de tratamentul medical impotriva hiperpotasiemiei.

Exista cateva beneficii asociate cu administrarea solutiilor echilibrate electrolitic ce contin potasiu pana la sosirea rezultatelor testelor de laborator. Expansiunea volumetrica asociata cu administrarea solutiilor perfuzabile produce hemodilutie si diminuarea concentratiei serice a potasiului. Inlaturarea oricarei obstructii urinare produce eliminarea pe cale urinara a potasiului, ceea ce atenueaza efectul potasiului deja administrat. Efectul de alcalinizare relativa a solutiilor echilibrate electrolitic promoveaza schimbul de potasiu cu hidrogen, ducand la restabilirea pH-ului normal al sangelui.

Majoritatea solutiilor electrolitice echilibrate contin o concentratie mai mica de potasiu decat cea observata in general la pisicile cu obstructie uretrala, deci utilizarea acestora nu afecteaza concentratia serica de potasiu a pisicilor respective. Ringer-ul Lactat contine 4 mmol/L potasiu, ceea ce reprezinta o concentratie mult mai mica decat cea a serului sanguin a pisicilor cu obstructie uretrala. 

23. Hipopotasiemia

Exista tabele adaugate in majoritatea materialelor didactice medicale, care ajuta la stabilirea necesarului de suplimentare a fluidelor cu potasiu si la determinarea ritmului de administrare a acestora. Este esential sa introduceti clorura de sodiu suplimentata in flaconul cu solutie perfuzabila i.v, deoarece o administrare prea brusca a acesteia poate fi adesea fatala. Nu depasiti un ritm de administrare i.v a potasiului de 0,5 mmol/kg/ora. In cazul prezentei hipofosfatemiei concomitent cu hipopotasiemia (ex.: ceto-acidoza), suplimentati perfuzia cu fosfat de potasiu in loc de clorura de potasiu. 

24. Hipernatriemia

Hipernatriemia poate fi frecventa, dar usoara si asimptomatica. Cauzele hipernatriemiei includ pierderi ale apei libere (ex.: prin deprivare de apa) si/sau mecanisme iatrogene (prin utilizarea pe termen lung, mai mult de 24 ore, a solutiilor perfuzabile de inlocuire). Alta cauza a hipernatriemiei este intoxicatia cu sare (prin ingestie orala de materiale bogate in sare). 

Asigurati, pentru acoperirea pierderilor continue si ale deficitului de volum (in cazul pacientilor hipotensivi), un fluid perfuzabil de inlocuire cu o concentratie de sodiu apropiata cu cea a sangelui pacientului (ex.: ser fiziologic). De indata ce necesarul volumetric a fost indeplinit, acoperiti si deficitul de apa libera cu o solutie hipotona (ex.: D5W). In plus, in cazul pacientilor anorexici, asigurati necesarul de intretinere cu o solutie electrolitica echilibrata si izotona. 

Cauzele si persistenta hipernatriemiei clinice vor dicta ritmul in care poate fi redusa concentratia serica de potasiu fara riscul de aparitie a edemului cerebral. Nu depasiti un ritm de scadere a natriemiei serice de 1 mmol/ora in cazurile acute, sau de 0,5 mmol/ora in cazurile cronice, datorita existentei riscului de edem cerebral. 

Desi complexitatea gestionarii dezechilibrului sodic necesita adesea implicarea unui specialist in cazuri critice, acest lucru nu este intotdeauna justificat. Cantitatea de apa libera (sub forma de D5W) ce trebuie infuzata intr-un anumit interval de timp calculat (pentru scaderea concentratiei serice de sodiu prin tehnica descrisa mai sus) poate fi determinata astfel: 

Volumul (L) necesar de apa libera (D5W) = ([concentratia curenta de sodiu/concentratia normala de sodiu] – 1) x [0,6 x greutatea corporala (kg)]

25. Hiponatriemia

Hiponatriemia este cel mai frecvent observata in ceto-acidoza si in intoxicatia hidrica. Modificarile concentratiei serice de sodiu trebuie sa se instaleze treptat, ca si in cazul hipernatriemiei. Monitorizati frecvent nivelul electrolitilor din sange si folositi un fluid perfuzabil cu continut de sodiu similar cu cel plasmatic, pentru a mentine un ritm adecvat de crestere a natriemiei.

In cazul pacientilor cu intoxicatie hidrica, restrictionati aportul de apa si/sau folositi diuretice cu precautie. Pacientii cu ceto-acidoza pot prezenta pseudohiponatriemie asociata cu variatiile osmotice ale serului sanguin datorate patrunderii glucozei in patul vascular. In cazul pseudohiponatriemiei, exista o relatie de interdependenta intre glicemie si concentratia serica de sodiu: cu cat mai mare este glicemia, cu atat mai mult scade natriemia. Mai exact, pentru fiecare crestere cu 100 mg/dL a concentratiei serice a glucozei de peste 120 mg/mL, nivelul seric al sodiului va descreste cu 1,6 mmol/L.   

26. Hipoproteinemia/hipoalbuminemia

Presiunea osmotica coloidala depinde de concentratia plasmatica a albuminei si a proteinelor, influentand distributia fluidelor in spatiul vascular. Eliberarea de fluide in spatiul pulmonar, pleural, abdominal, intestinal sau interstitial apare relativ rar, doar daca nivelul albuminei serice scade sub pragul de 15 g/dL, sau daca cel al proteinelor serice scade sub pragul de 35 g/L. 

Simptomele date de extravazarea lichidelor libere din spatiul vascular se coroboreaza cu nivelul seric al albuminei sau cu cel al proteinelor totale pentru determinarea necesitatii instituirii tratamentului perfuzabil cu solutii coloidale. 

Indicatiile pentru fluidoterapie in tratamentul hipoalbuminemiei includ urmatoarele:

• Suportul nutritional este esential pentru tratamentul hipoalbuminemiei.
• Administrarea de plasma conservata este adesea ineficienta pentru tratamentul hipoalbuminemiei, datorita concentratiei relativ scazute a albuminei raportat la volumul infuzat. Albumina serica umana este costisitoare si poate provoca reactii alergice severe. Albumina canina nu este disponibila in cea mai mare parte a clinicilor veterinare private, insa poate fi cea mai eficienta solutie, atunci cand aceasta se afla la indemana.
• Solutiile coloidale sintetice (ex.: hidroxietilamidonul) sunt utile deoarece pot creste presiunea oncotica in cazul pacientilor cu hipoalbuminemie simptomatica, pentru a mentine fluidele corporale in spatiul intravascular; totusi, solutiile coloidale sintetice nu vor influenta in mod semnificativ concentratia plasmatica a proteinelor totale, conform masuratorilor prin refractrometrie. De aceea, prin evaluarea pacientului se determina raspunsul la tratament. Recurgeti la o doza de pana la 20 mL/kg/zi hetastarch la caine si de pana la 10-20 mL/kg/zi la pisica. 

27. Hiperglicemia

Fluidoterapia la pacientii hiperglicemici are ca obiectiv corectarea deshidratarii si a tulburarilor electrolitice. Monitorizati pacientul pentru a adapta rata de corectie. Ca si in cazul hiperpotasiemiei, alegerea fluidului de intretinere initial nu este atat de importanta ca si corectarea starii de hidratare a animalului. 

28. Hipoglicemia

Tratamentul initial al hipoglicemiei se bazeaza mai degraba pe severitatea simptomelor decat pe descoperirile de laborator. Optiunile de tratament includ solutii cu glucoza administrate oral, administrare i.v de fluide cu continut de dextroza, sau hrana (daca nu este contraindicata). Pentru a prepara o solutie diluata de dextroza in concentratie de 2,5-5%, adaugati solutie concentrata de dextroza din stoc (de obicei in concentratie de 50% sau de 500 mg/mL) la o solutie izotona echilibrata electrolitic (ex.: adaugati 100 mL de dextroza 50% la 900 mL fluid perfuzabil pentru a prepara o solutie cu 5% dextroza).

29. Anemia si policitemia

Produsele secundare pe baza de sange pot fi necesare pentru tratarea anemiei. Decizia de a realiza transfuzie de sange pentru un pacient anemic nu este bazata doar pe determinarea hematocritului, ci pe mai multi factori. Utilizarea produselor derivate din sange nu este detaliata in acest articol. Pierderile de sange si hemoragiile au fost detaliate mai sus, la sectiunea legata de modificarile de volum ale lichidelor corporale. 

Tratamentul policitemiei simptomatice presupune reducerea numarului de celule rosii prin flebotomie si prin inlocuirea acestui volum cu solutii electrolitice echilibrate ionic, pentru a reduce vascozitatea si pentru a imbunatati fluxul sanguin si aportul de oxigen catre tesuturi. 

30. Modificarile multiple ale compozitiei plasmei sanguine

Multi pacienti se prezinta cu multiple anormalitati biochimice, ceea ce ingreuneaza alegerea fluidelor perfuzabile potrivite. Marea majoritate a pacientilor vor beneficia de fluidoterapie empirica pana la obtinerea rezultatelor analizelor de laborator, tinandu-se cont de faptul ca tratamentul mai specific va fi adaptat la nevoile individuale de indata ce informatiile legate de un diagnostic clar devin disponibile. 

31. Modificari ale distributiei fluidelor corporale

Exemple de afectiuni frecvente ce cauzeaza modificari ale distributiei fluidelor corporale:

• Orice boala ce cauzeaza edem pulmonar sau periferic
• Orice boala ce cauzeaza efuziuni pleurale sau abdominale.

Tulburarile de distributie a fluidelor corporale includ edemul (pulmonar, periferic, interstitial) si efuziunile (pleurale, abdominale, exsudative). Doua mari cauze ale edemelor/efuziunilor sunt reprezentate de scaderea presiunii oncotice intravasculare si de pierderea integritatii vasculare. Luati in considerare deshidratarea concomitenta si deficitul hidric total al pacientului atunci cand tratati pacientii cu o distributie anormala a fluidelor corporale. 

32. Abordarile specifice ale fluidoterapiei includ urmatoarele:

• Edem pulmonar/supraincarcare vasculara: intrerupeti administrarea fluidelor, recurgeti la diuretice, gestionati bolile cardiovasculare daca acestea sunt prezente si asigurati ventilatie mecanica cu presiune pozitiva post-expiratorie (daca acest lucru este indicat).
• Efuziuni pleurale/abdominale: intrerupeti administrarea fluidelor, recurgeti la diuretice daca acestea nu sunt contraindicate, gestionati cauzele efuziunilor si realizati toraco- sau abdomenocenteza daca respiratia este compromisa.

33. Personal si echipament

Consideratiile legate de pregatirea personalului si de echipamentul necesar pentru fluidoterapie sunt descrise mai jos.

34. Instruirea personalului

Pentru optimizarea succesului fluidoterapiei, este esential sa asigurati instruirea personalului in ceea ce priveste aprecierea starii de hidratare a pacientului, aplicarea si intretinerea cateterelor intravenoase, utilizarea echipamentului pentru administrarea fluidelor perfuzabile, avantajele si riscurile fluidoterapiei si incompatibilitatile dintre solutiile perfuzabile si medicamente. 

Administrarea intravenoasa a solutiilor perfuzabile trebuie, ideal, sa fie monitorizata de personal medical instruit. Fara monitorizare adevata, pot aparea consecinte severe, iar starea pacientului poate fi compromisa; totusi, exista multe clinici veterinare care, fie nu au posibilitatea sa asigure ingrijiri continue, fie nu au posibilitatea sa trimita pacientii la o clinica cu program non-stop din considerente geografice. Daca monitorizarea permanenta nu este posibila, insa administrarea perfuzabilelor este necesara, urmati pasii de mai jos pentru a face acest proces cat mai sigur pentru sanatatea animalului:

• Luati in considerare un ritm mai rapid de administrare a perfuzabilelor in timp ce membrii personalului sunt prezenti si administrati fluide subcutanate pe perioada noptii.
• Folositi infuzoare automate de cate ori este posibil si verificati-le in mod regulat pentru a le adapta functiile si calibratia. 
• Folositi un volum mai mic de solutie perfuzabila in flacon pentru a reduce riscul de suprahidratare (luati in considerare faptul ca si 250 ml de solutie pot supraincarca circulatia unui pacient de talie mica. Determinati volumul maxim ce poate fi administrat in conditii de siguranta pacientului in intervalul de timp disponibil (conform formulelor de calcul redate) si adaptati volumul total la acest interval.
• Puteti folosi un guler elisabetan pentru prevenirea inlaturarii cateterului intravenos de catre pacient.
• Cateterele cu filet de tip Luer impiedica deconectarea accidentala de la perfuzor.   

35. Consideratii generale pentru administrarea fluidelor pe cale intravenoasa

• Fiecare pacient trebuie sa beneficieze de un perfuzor si un flacon nou, indiferent de calea de administrare. 
• Asigurati-va ca perfuzoarele sunt etanseizate, pentru a evita embolismul gazos.
• Infuzoarele automate si sistemele cu flux gravitational necesita monitorizare frecventa. Verificati pacientii conectati la sistemele de perfuzie prin flux gravitational mai frecvent, deoarece amplasarea cateterului poate afecta ritmul de administrare. 
• Daca utilizati fluxul gravitational, selectati un flacon de solutie perfuzabila cu volum/dimensiuni potrivite pentru dimensiunile pacientului, acest lucru fiind important mai ales in cazul pacientilor mici, pentru a minimaliza riscul de suprahidratare in cazul administrarii intregului flacon.   
• Folositi un sistem de infuzie de tip Buretrol daca se anticipeaza modificari frecvente ale compozitiei solutiei perfuzabile, pentru a se evita schimbarea intregului flacon.
• Luati in considerare catetere intravenoase cu trei cai de acces pentru a facilita administrarea medicamentelor catre pacientii care beneficiata de mai multe cai de infuzie simultan. 
• Luati in considerare utilizarea unei seringi automate de infuzie prin care, fie infuzati periodic cantitati mici de perfuzabile, fie administrati fluidele in ritm constant. Pentru administrarea unei solutii perfuzabile in volum mic, amplasati capatul extensiei ce provine de la seringa de infuzie ce contine aceasta solutie mai aproape de cateterul i.v al pacientului, pentru ca aceasta sa-i poata asigura administrarea treptata. 
• Folositi un dispozitiv de perfuzie sub presiune pentru administrarea solutiilor in bolus in timpul resuscitarii.

36. Intretinerea si monitorizarea cateterelor intravenoase

• Tundeti blana si sterilizati locul de insertie.
• Pastrati sterilitatea locala in timpul introducerii si mentinerii cateterului intravenos pentru a permite prelungirea perioadei de utilizare a cateterului.
• Aplicati cel mai mare cateter care poate fi folosit in conditii de confort si de siguranta pentru pacient. Cateterele foarte mici (24 gauge) pot diminua foarte mult fluxul sanguin.
• Desfundati cateterul la fiecare 4 ore daca acesta nu este folosit pentru administrare continua a fluidelor. Studiile arata ca serul fiziologic este la fel de eficient pentru aceasta manopera ca si solutiile de heparina.
• Daca aplicati un cateter i.v in urgente si conditii nesterile, pregatiti o noua zona pentru asepsie si pentru montarea unui nou cateter dupa solutionarea urgentei.
• Inlaturati bandajul de pe cateter si verificati zilnic locul de insertie al acestuia. Aspirati si verificati, de asemenea, permeabilitatea acestuia. Schimbati bandajul daca acesta se imbiba de secretii, se largeste sau se murdareste. Verificati aparitia semnelor de tromboza, flebita, administrare perivasculara a medicamentelor, infectie sau obstructie a fluxului sanguin datorata bandajarii excesive. 
• Pentru minimalizarea riscului de infectii nozocomiale specialistii recomanda inlocuirea perfuzoarelor la nu mai mult de 4 zile. 

37. Concluzii

Fluidoterapia reprezinta o parte importanta a tratamentului multor boli ale animalelor. Necesitatea sa este dictata de multi factori si este foarte variabila, in functie de pacient. Scopul acestui articol este acela de a ajuta clinicianul sa prioritizeze scopurile tratamentului, sa aleaga solutiile perfuzabile si ritmul adecvat de administrare al acestora si sa evalueze raspunsul pacientului la tratament. 

Cititorul trebuie sa recunoasca variabilele care influenteaza tratamentul individual al pacientilor si natura dinamica a fluidoterapiei. Deoarece tratamentul perfuzabil poate fi foarte variabil si individualizat in cazurile complexe, poate fi utila colaborarea cu o clinica specializata. 

Studiile recente pun sub semnul intrebarii dogmele curente legate de ritmul de administrare intravenoasa a fluidelor, in special in timpul anesteziei (Tabelul 6). Exista putine recomandari bine documentate si s-au efectuat putine studii legate de administrarea solutiilor perfuzabile la pacientii veterinari. Cititorul este incurajat sa fie deschis catre noi informatii ulterioare, pe masura ce acestea devin disponibile, informatii pe care sa le incorporeze apoi in protocoalele clinicii.