Hipersensibilitatea de contact

Etiopatogenetic se descriu doua tipuri:

1. dermatita de iritatie, cu variantele:

1. acuta;
2. cumulativa;
3. fototoxica;

2. dermatita alergica de contact (DAC), cu varianta fotoalergica.

Clinic, o diferentiere intre tipurile de dermatita este imposibila. In timp ce dermatita alergica de contact este, patogenetic, un model de alergie mediata celular, dermatita iritativa de contact se declanseaza ca urmare a iritatiei provocate la nivelul dermului de diversi agenti externi cu care pielea vine in contact. Acest tip de dermatita nu presupune un mecanism alergic, fiind afectati toti indivizii, indiferent de varsta.

DAC presupune multiple expuneri la moleculele iritante, inainte ca procesul sa se declanseze. Din acest considerent aceasta afectiune apare foarte rar inainte de varsta de doi ani.

Ea constituie prototipul dermatitei spongiotice acute. Instituirea DAC primare (fara provocare secundara) este asociata persistentei haptenelor in piele, fapt ce permite recrutarea/activarea LT CD8+ la locul unde s-a produs singurul contact cu aceasta. Uneori (ex. deficiente LT CD8+), LTCD4+ pot prelua rolul de celule efectoare hapten-specifice.

1. Etiopatogenie

In mod clasic, hipersensibilitatea de contact se incadreaza in tipul IV, iar limfocitele sunt tipul celular dominant. In contrast cu reactiile iritative, cele alergice de contact sunt procese reactive imunologice, orientate fata de haptene (molecule liposolubile, chimic reactive) ce se leaga de o proteina proprie organismului, devenind Ag complete. Complexul haptena-proteina este preluat de celulele Langerhans si supus unui proces de pinocitoza care mareste dimensiunea celulelor implicate, expresia MHC-II si sinteza IL-1β.

Etapa initiala, de prezentare si procesare a haptenei este denumita faza aferenta a reactiei alergice de contact. In aceasta etapa are loc transferul celulelor Langerhans, activate in urma incorporarii haptenei, de la nivelul pielii spre limfonodulii regionali, migratia acestor celule fiind initiata de catre TNF-α. In urma acestui proces, LT vor fi stimulate sa exprime anumiti liganzi care le vor directiona in migratia catre piele. Din aceste considerente, numarul celulelor Langerhans este redus in hipersensibilitatea de contact (datorita migratiei in limfonoduli), situatie ce nu se regaseste in dermatita iritativa. LT CD8+ au un rol dominant in calitate de initiatori ai DAC (mai ales pentru haptenele cu alergenicitate modesta), motiv pentru care acest set reprezinta o potentiala tinta in prevenirea/tratarea afectiunii.

Faza eferenta constituie raspunsul organismului sensibilizat, in momentul in care este expus la contactul cu haptena. La indivizii sensibilizati, expunerea la haptenele sensibilizante initiaza expresia clinica a DAC, dependenta de activarea rapida a LT specifice. Mecanismele afectarii tisulare includ citotoxicitatea directa contra keratinocitelor, cel mai adesea mediata de LTCD8+ si eliberarea de catre LT a citokinelor ce vor amplifica raspunsul inflamator.

Expresia DAC este reglata activ de catre subseturile LT cu functii supresive. Desi in aceasta faza este posibila migratia unor celule Langerhans, reactia se desfasoara la nivel local. LT de memorie, activate se aglomereaza in punctul de expunere haptenica, in urma expresiei unor CAM, (VCAM-1, selectina-E, ICAM-1), la nivelul endoteliului vascular. ICAM-1 este exprimat si de catre keratinocite, stimuland diapedeza limfocitara.

Dupa contactul cu haptena, celulele Langerhans si keratinocitele elibereaza TNF-α, stimuland expresia selectinei-E si a VCAM-1 pe celulele endoteliale (EC). TNF-α este eliberat de catre celule in urma actiunii substantei P, o neuropeptida eliberata prin interactiunea celulelor Langerhans cu fibrele nervoase. Dintre citokinele epidermice implicate mai amintim IL-6 si MIP.

Pentru moment, nu este clarificat care dintre citokine sunt implicate in dermatita alergica de contact si care in cea iritativa. Explicatia ar consta in diferentele inregistrate la valorile IL-1β, IL-6, IL-12 si IFN-γ, iar productia de IL-12 ar putea ocupa un loc central in dezvoltarea raspunsului LTh1. Sinteza IFN-γ, de catre limfocitele limfonodale este indusa de alergenii slabi/moderati, magnitudinea productiei IFN-γ permitand clasificarea acestora, in timp ce compusii chimici lipsiti de proprietati sensibilizante sunt lipsiti de capacitatea de a induce sinteza (fig.1).

Fig.1. Fiziopatologia dermatitei alergice de contact (adaptat dupa Hennino si col. - 2005) Legenda: I – Sensibilizarea (faza aferenta): 1. Haptena penetreaza epidermul. 2. Haptena este preluata de celulele Langerhans si transportata in limfonodulul regional cel mai apropiat. 3. Prezentarea haptenei LT efectoare CD8+ si LTCD4+ reglatoare. 4. Dupa expansiunea clonala, precursorii LT specifice parasesc limfonodulul pe cale eferenta, raspandindu-se in tot organismul, inclusiv in piele. II – Provocarea (faza eferenta): 5. Haptena aplicata pe piele declanseaza reactia celulelor epiteliale (inclusiv DC si keratinocitele). 6. Acestea prezinta haptena LT specifice, iar activarea LTCD8+ induce apoptoza keratinocitelor si eliberarea citokinelor si chemokinelor de catre celulele rezidente in piele; 7. In urma acestui proces, are loc o acumulare, la nivelul pielii, a leucocitelor sangvine. Celulele CD4+ pot bloca activarea/expansiunea celulelor efectoare la nivelul limfonodulilor (faza aferenta) si la nivel cutanat (faza eferenta).

Diferentierea intre cele doua tipuri de dermatita este problematica, manifestarile clinice/ histopatologice ale acestora suprapunandu-se. In ambele cazuri, celulele Langerhans sunt la fel de active si teoretic, toate citokinele mentionate pot fi identificate. Procentajul subtipurilor LT, celulelor Langerhans, macrofagelor si celulele Ag activate nu difera semnificativ, considerandu-se ca diferenta dintre cele doua modele este mai mult conceptuala.

Ultima etapa a hipersensibilitatii de contact este faza de rezolutie, insa datele privitoare la procesele ce au loc sunt sarace. IL-10 care interfereaza cu productia de citokine, sustinuta de LTh2/bazofile ce migreaza spre leziunile tardive, sunt factori ce stimuleaza rezolutia, prin blocarea functiilor celulelor dendritice (DC). In plus, LT CD4+/CD25 previn reactiile imunopatologice si mentin toleranta periferica fata de haptene printr-un mecanism de contact celula-celula.

In concluzie, keratinocitele sunt implicate in toate fazele dermatitei alergice de contact:

1. elaborarea citokinelor inflamatorii in faza de initiere timpurie;
2. in faza inflamatorie intervin in migratia celulelor Langerhans si in traficul LT (interactiune directa);
3. in faza de rezolutie produc citokine antiinflamatoare si prezinta Ag in maniera tolerogena LT efectoare.

La caine, 20% dintre cazurile de hipersensibilitate de contact evolueaza in paralel cu atopia, spre deosebire de om, la care evolutia atopiei este caracterizata printr-o incidenta redusa a dermatitei de contact. Legat de acest aspect, atopia canina ar putea fi o hipersensibilitate de contact de tip I (imediat) care oferind rezultate pozitive la pach test, sa creeze usor, confuzii.

Datele referitoare la hipersensibilitatea de contact dezvoltata spontan de caini/pisici sunt rare. Desi se citeaza situatii in care oamenii au dezvoltat aceasta forma de hipersensibilitate, venind in contact cu cainii pe a caror blana se gaseau oleorezine/polenuri preluate de pe diverse plante, doar rare cazuri de dermatita, dezvoltata din acest motiv, sunt mentionate la acestia din urma.

Se citeaza, insa, cazuri de dermatita alergica de contact indusa cainilor de diverse plante ornamentale:

• Tradescantia fluminensis,
• Hippeastrum vittata,
• Commelina diffusa,
• Murdannia nudiflora.

Impactul exercitat de produsele de interior (mai ales sintetice) ce reprezinta cauza majora a acestei afectiuni la om, este putin studiat in alergologia veterinara.

Dintre aceste substante le amintim pe urmatoarele:

• clorura de cobalt,
• sulfatul de nichel,
• tiuramul,
• quinolina,
• colofoniul,
• cauciucul negru,
• epoxirezinele,
• balsamul de Peru,
• etilendiamida,
• formaldehida,
• rasinile, lemnul de cedru,
• metanolul,
• textilele sintetice/lana,
• dezodorizantele pentru covoare,
• inalbitori ori pungi din plastic,
• cimentul,
• colierele anti-purici,
• sampoanele,
• detergentii etc.

Dintre topice, la caine/pisica, neomicina este mentionata ca fiind un alergen de contact. Datorita includerii frecvente in preparatele otice, sunt citate cazuri de otita externa alergica de contact. Totodata, mai pot fi alaturate si alte topice:

• bacitracina,
• tiabendazolul,
• tretinoina,
• miconazolul,
• lanolina,
• benzoilperoxidul,
• insecticidele,
• dezinfectantele etc.

2. Manifestari morfoclinice

Hipersensibilitatea de contact, dezvoltata natural, reprezinta sub 10% din totalul dermatozelor descrise la caine (la pisica mai rar). Cainii dezvolta hipersensibilitatea de contact dupa o sensibilizare de 3-5 saptamani, iar in cazul pisicilor intervalul poate depasi doi ani. Desi nu exista o predispozitie legata de varsta/sex, hipersensibilitatea de contact este manifestata, cu precadere, de subiecti apartinand raselor cu teren atopic. Dintre rasele predispuse le amintim: Ciobanescul german, Labradorul galben, West Highland white terierii, Scottish terrierii, Poodelii si Golden retrieverii. Manifestarile hipersensibilitatii de contact includ dermatita variabila care are tendinta de a se limita la zonele glabre (suprafata ventrala ale labelor, abdomenului, toracelui, cozii si gatului; scrotul, barbia, perineul si fata laterala a urechilor). Evolutia leziunilor este cronica, cu pusee de acutizare, pe parcursul carora sunt cuprinse si zone acoperite de par (tabel 1).

Tabel 1. Manifestari clinice ale dermatitei de contact la caine (adaptat după Sancak si col. – 2009)

3. Anamneza

Anamneza relateaza despre dezvoltarea lenta, in paralel cu caderea parului, a leziunilor pruriginoase/eritematose. Daca alergenul este continut de un medicament topic, conditionat sub forma de lotiune, aerosoli sau pudra, reactiile cutanate pot cuprinde si anumite zone acoperite cu par. Reactiile induse de vase de cauciuc/plastic sau de jucariile de ros sunt localizate la nivelul buzelor/nasului. Leziunile localizate pe circumferinta gatului pot fi induse, mai ales la pisica, de diverse coliere, inclusiv cele antipurici.

4. Leziuni cutanate

Leziunile cutanate acute sunt o combinatie pe un fond eritematos, de macule, papule si uneori, vezicule (vizibile doar microscopic). Leziunile cronice sunt reprezentate, de placarde alopecice ce pot fi hiper-/hipopigmentate, excoriate sau lichenificate. Hipersensibilitatea alergica de contact, indusa de crom, a fost descrisa intr-o canisa de caini Xoloitzcuintle, observandu-se in faza incipienta a procesului macule/papule care ulterior evoluau spre o dermatita inflamatorie severa. In faza cronica, procesul era caracterizat prin lichenificare, hiperkeratoza, hiperpigmentatie, deshidratarea zonelor afectate, fisuri ale pielii etc. Evitarea contactului cu obiectele de otel a condus la ameliorarea tabloului clinic. Pe langa elementele enumerate, mai pot fi identificate piodermia bacteriana secundara, dermatita cu Malassezia sau diverse combinatii ale acestora. Pruritul variaza de la moderat la intens. In functie de alergenii implicati, hipersensibilitatea de contact poate sa evolueze sezonier sau pe intreaga perioada a anului. In cazul cainilor/pisicilor care traiesc in colectivitati, in interiorul locuintelor, aparitia, la un singur subiect, a leziunilor de dermatita presupune un mecanism alergic, in timp ce implicarea intregii colectivitati, pledeaza pentru un proces iritativ/contagios.

5. Diagnostic

Aceasta afectiune necesita diferentierea de dermatita iritativa de contact, atopie, de hipersensibilitatea alimentara si de cea la insecte, scabie, dermatoza produsa de nematodul saprofit Pelodera (Rhabditis) strongyloides, foliculita stafilococica si de dermatita cu Malassezia. Diagnosticul definitiv este fundamentat pe anamneza, examen fizic, pe rezultatele patch-testului si pe cele ale provocarii. Aceasta din urma presupune evitarea contactului cu substanta alergenica suspicionata minimum 14 zile, pacientul fiind, in prealabil, imbaiat cu un sampon neiritant/hipoalergenic. Dupa epuizarea intervalului, subiectul testat este reexpus, observandu-se exacerbarea dermatozei pe un interval de 7-10 zile, insa in lipsa biopsiei/patch-testului, provocarea nu poate decela intre alergia de contact, atopie si reactiile iritative. Din acest motiv, clasicul patch-test inchis constituie modalitatea de electie in diagnosticul acestei afectiuni. Din pacate, cainii/pisicile, vor tolera cu multa greutate (48 de ore) pansamentul aplicat.

6. Examenul histopatologic

In hipersensibilitatea de contact, indusa experimental, la caine/pisica, biopsia cutanata evidentiaza dermatita perivasculara superficiala, cu o prevalare a celulelor mononucleare si a eozinofilelor. In formele dezvoltate natural, la caine, pisica si om, biopsia nu are valoare diagnostica, relevand dermatita perivasculara superficiala, cu caracter variabil (spongiotic/ hiperplazic), in cadrul careia neutrofilele, mononuclearele sau eozinofilele pot predomina. Alaturi de edemul marcat si de infiltratul dens cu mononucleare, se inregistreaza vasodilatatie, hemoragie si hiperplazia glandelor sebacee. Specimenele prelevate de la nivelul pielii reactionate in urma efectuarii patch-testului, la cainii ce manifesta in mod spontan hipersensibilitatea de contact, releva faptul ca neutrofilele reprezinta populatia de celule dermice, inflamatorii, majoritara. Acestea pot fi surprinse in diverse posturi (exocitoza neutrofilica, implicarea in focarele de necroza epidermica). In leziunile lichenificate, in straturile bazal si spinos, pot fi evidentiate aglomerari de granule de melanina. In leziuni se inregistreaza cresterea numarului mastocitelor dermice si a celulelor Langerhans epidermice. Manifestarile histopatologice pot fi completate de piodermia bacteriana secundara, dermatita cu Malassezia, dermatita seboreica sau de combinatii ale acestora.

7. Terapie

Prognosticul este in interdependenta cu alergenul incriminat. La caine/pisica tratamentul se bazeaza pe evitarea alergenilor si pe glucocorticoterapie. Desi prima optiune este de preferat, din pacate, in multe dintre situatii este imposibil de realizat. In atari situatii, se recurge la pentoxifilina si glucocorticoizi, ori de cate ori situatia clinica o impune, pe tot parcursul vietii pacientului. Uneori, glucocorticoizii aplicati topic ofera ameliorari multumitoare. Daca terapia topica este ineficienta, glucocorticoizii vor fi aplicati sistemic. In acest sens se recurge la prednison/prednisolon (per os, 1 mg/kg la caine si 2 mg/kg la pisica), zilnic, timp de 5-7 zile, dupa care se va continua sub forma de cura alternativa, atat timp cat este necesar. In DAC, efectul maxim al glucocorticoizilor se manifesta in faza de provocare, pentru ca exclusiv in acest interval, celulele mieloide (neutrofile, macrofage) constituie tinta primara a acestora. Pentoxifilina inhiba productia TNF-α de catre leucocite si keratinocite, iar in doza de 10 mg/kg, de 3x/zi previne dezvoltarea, la caine, a hipersensibilitatii de contact. Incercarile de hiposensibilizare ale cainilor/pisicilor, fata de alergenii de contact, au esuat.

Bibliografie

1. Borbil S. - (2004) Imunopatiile la caine - Teza de doctorat, USAMV Cluj-Napoca.
2. Borbil S. - (2006) Imunologie clinica la caine si pisica - Ed. Risoprint, Cluj-Napoca.
3. Borbil S. - (2011) Imunodermatologia la caine si pisica - Ed. Risoprint, Cluj-Napoca.