Insuficienta renala - diagnostic si tratament

1. Tabloul clinic.

In general, simptomele I.R. sunt polimorfe, fiind dependente de gradul acumularii in sange a produsilor azotati, de afectiunea primara, precum si de complicatiile ce pot sa apara. Starea generala se caracterizeaza prin slabire progresiva, anemie, apetit capricios sau chiar anorexie, tendinta la hipotermie (temperatura poate creste insa, in cazul unor complicatii extrarenale sau al acutizarii proceselor renale). Respiratia este rara, profunda si in cazuri grave devine dispneica, de tip Cheyne-Stokes sau Kussmaul, ceea ce semnifica un prognostic grav. Mucoasele aparente sunt congestionate, injectate, uneori cu ulceratii, iar aerul exalat are miros amoniacal. Tulburarile digestive sunt adesea principalele care determina prezentarea animalului la consultatie.

Se manifesta prin stomatita, dispepsie sau gastroenterita cu evolutie catre forma hemoragica (vomitari incoercibile, hematemeza, diaree, melena). Tulburarile cardiovasculare constau in hipertrofie cardiaca, cord ritmic la caine, initial hipertensiune vasculara, pentru ca in stadiul final sa apara semnele hipotensiunii arteriale si a insuficientei cardiace. Animalele uremice devin apatice, adinamice, cu hipotonie musculara, somnolentasi stare de prostratie.

Rareori, se observa tremuraturi musculare localizate sau generalizate si convulsii tetanice. La nivelul pielii se remarca prurit intens, produs de depunerea sub forma de cristale a ureei, urmat de grataj, pseudotundere sau/si alopecie. Prin prelungirea starii de acidoza are loc demineralizarea osoasa prin osteoliza, instalandu-se osteofibroza hipostotica.

2. Semne urinare

Semnele urinare sunt foarte importante si au o mare variabilitate dependenta de factorii etiologici si de evolutia afectiunii. I.R. acuta evolueazain trei stadii: de debut, de anurie si de reluare a diurezei. In primul stadiu, urina are pH acid și se constata albuminurie, leucociturie, cilindrurie. Oliguria sau anuria indica blocajul renal (nefrita acuta, obstructia uretrei, socul). Urina (recoltata eventual prin sondaj) contine albumina in cantitate mare, celule epiteliale, leucocite, hematii. Examenul urinei cu teste rapide permite orientarea diagnosticului (Fig. 1).

 Fig. 1 Scala de interpretare pentru teste urinare rapide

Reluarea diurezei corespunde cu diminuarea reabsorbtiei tubulare și reluarea filtrarii glomerulare. Urina in acest stadiu are o densitate si continut electrolitic apropiat de cel plasmatic. Se pot pierde cantitati mari de apasi electroliti, datorita imaturitatii tubulare; urina contine leucocite, hematii, celule epiteliale. PH-ul urinar este acid. Poliuria spoliaza organismul de apasi electroliti. Potasiul se eliminain cantitati mari. Treptat, pe masura ce activitatea renala se reia, se produce corectarea concentratiei serice a catabolitilor. La tineretul taurin si suin, starea uremica se exprima prin pierderea vioiciunii, greutate in deplasare (mai pronuntata la vitei), horipilatie, somno-lenta, decubit costo-abdominal, reflexe superficiale diminuate si hipotermie.

Examenul ecografic permite de multe ori depistarea leziunilor renale cauzatoare (Fig. 2- 4).

Fig 2: Nefrocalcinoza la caini intoxicat cu etilenglicol (lichid antigel)

Fig. 3 Litiaza renala caine

Fig. 4 Tumora renala la caine

Hematologic, se remarca semne de anemie hipoplastica sau hemolitica, leucopenie sau leucocitozain procesele inflamatorii septice.

Biochimic sangvin, se evidentiaza hiperfosfatemie asociata cu hipocalcemie in insuficienta acuta (in cea cronica, normocalcemie), hiperazotemie, hiperpotasiemie, hipernatriemie, acidoza metabolica, hipoproteinemie (glomerulonefropatii) asociata cu hipoalbuminemie.

3. Diagnostic

Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic si de laborator. Dupa Ghergariu (1995), in stabilirea unui diagnostic pozitiv se au in vedere urmatoarele obiective:

• Confirmarea suspiciunii de insuficienta urinara, necesita examene paraclinice, primul pas fiind dozarea azotului ureic sangvin ;
• Precizarea daca insuficienta urinara se datoreaza unor suferinte prerenale, renale sau post renale; paraclinic se pot obtine date privind diagnosticul insuficientei renale primare, poliuricasi oligurica;
• Precizarea etiologiei prin investigatii ample bacteriologice, virusologice, toxicologice, parazitologice.

Pentru evaluarea functionalitatii renale și stabilirea protocolului terapeutic International Renal Interest Society (IRIS) a propus stadializarea insuficientei renale in functie de valoarea creatininei sanguine.

1. Stadiul I: creatinina < 1,4 mg/dl; stadiu non-azotemic; sunt prezente alte modificari renale, cum ar fi capacitate inadecvata de concentrare a urinei fara cauze extrarenale identificabile; modificari la palparea si/sau examenele de ima­gistica; proteinuria de origine renala; modificari in urma biopsiei renale.
2. Stadiul II: creatinina 1,4 – 2,0 mg/dl; semnele clinice sunt de obicei de intensitate scazuta sau absente; azotemie renala usoara, valorile creatininemiei se apropie de limita superioara sugerand insuficienta excretorie.
3. Stadiul III: creatinina 2,1 – 5,0 mg/dl; semne clinice evidente urinare si numeroase semne clinice extrarenale; azotemie renala.
4. Stadiul IV: creatinina > 5,0 mg/dl; sunt prezente numeroase semne clinice extrarenale; azotemie severa.

Aceasta stadializare primara pe baza de creatininemie se recomanda a fi urmata, de substadializarea pe baza proteinuriei și tensiunii arteriale, factori care pot influenta major protocolul terapeutic și prognosticul.

O alta clasificare a IR se poate face pe baza evaluarii numarului de nefroni functionali activi, corelati cu determinarea creatininemiei si a numarului de hematii. Metoda presupune efectuarea biopsiei renale, facilitata de ecoghidaj.

4. Profilaxie

Profilaxia vizeaza evitarea nutreturilor alterate, mucegaite, a ratiilor hiperproteice, a factorilor stresanti, evitarea abuzului de medicamente utilizate pentru combaterea gastroenteropatiilor si bronhopneumoniilor tineretului. De fapt, preventia uremiei coincide cu tratarea tuturor bolilor primare capabile sa o produca, inclusiv a bolilor proprii aparatului urinar.

5. Tratament

Tratamentul igieno-dietetic constain optimizarea conditiilor de microclimat; combaterea hipotermiei prin impaturiri, frictiuni si incalziri ale animalelor cu perne electrice, sticle calde, nisip sau caramizi calde; hiperglucidice, asociate cu regim lactat si fara sosuri, sare; lichide la discretie (contraindicate in blocaj renal). Aportul de azot alimentar trebuie controlat, atat cantitativ, cat si calitativ. Astfel, calitativ, cerintele de proteine la pacientii cu IR sunt mai mari decat la cei sanatosi, datorita reducerii digestibilitatii hranei si reducerii absorbtiei intestinale. De asemenea, alterarea filtrarii glomerulare conduce la albuminurie, marind deficitul proteic.

Calitativ, pe fondul unei maldigestii, calitatea proteinei trebuie crescuta prin folosirea de alimente cu proteine ușor digestibile (la carnivore oua, branza dulce, iaurt, peste) si suplimentarea cu metionina, lizina si arginina. Problema managementului nutritional al insuficientei renale este deosebit de complexa la animalele de companie. Factorii care contribuie la progresia IR cronice: hipertensiunea, hiperparatiroidismul, inflamatiile/fenomenele acutizante, hiperlipidemia, mineralizarile renale precum și amoniogeneza sunt in anumita masura influentati de dieta zilnica și statusul nutritional. Scopul managementului nutritional in IR este sa amelioreze semnele clinice in principal ale uremiei și saincetineasca progresia bolii. Dieta proteica suscita unele controverse. Hranirea cu o dieta cu un continut proteic ridicat are drept efect creșterea afuxului sanguin și consecutiv a filtrarii glomerulare postprandiale la toate speciile.

Restrictia proteica severa la animalele de companie, inclusiv caine, poate sa fie asociata cu unele riscuri: afectarea raspunsului imun, reducerea productiei de hemoglobina, scaderea concentratiei de proteine plasmatice și emacierea musculaturii. Pentru animalele in varsta, cele mai frecvent afectate de IRC este necesar aportul de proteine de buna calitate. Prin reducerea deliberata a aportului proteic la aceasta categorie de varsta se poate ajunge la o mobilizare suplimentara a rezervei proteice, malnutritie și aparitia semnelor clinice de carente de proteine sau aminoacizi esentiali. In plus, astfel de diete au palatabilitate redusa, astfel ca se poate constata un refuz al hranei sau cel putin un apetit selectiv, care accentueaza deficitul proteic. Odata cu avansarea bolii, are loc reducerea filtrarii glomerulare și consecutiv scaderea capacitatii de excretie a fosforului.

Totodata, are loc scaderea productiei de provitamina D și a controlului productiei de parathormon, determinand hiperparatiroidism, osteodistrofie, depuneri de fosfat de calciu la nivelul diferitelor tesuturi, inclusiv renal cu pierderea suplimentara a nefronilor. S-a demonstrat ca restrictia aportului exogen de fosfor reduce progresia bolii și prelungește supravietuirea cainilor cu insuficienta renala cronica. Ratiile ce includ acizi grași polinesaturati au efect benefic in IR, ei constituind o placa turnantain sinteza de prostaglandine, leucotriene și tromboxani cu efect pro- sau antiinflamator, reducand astfel raspunsul inflamator intrarenal și consecutiv agresiunea asupra masei renale.

Se recomanda o restrictie moderata a sodiului in hrana animalelor de companie cu IR, dar nu este universal acceptata, intrucat o restrictie nejustificata a sodiului poate exacerba disfunctia de concentrare renalasi productia suplimentara de angiotensina. Pentru combaterea acidozei metabolice e necesara suplimentarea ratiei cu alcalinizante (bicarbonat de sodiu, citratul de potasiu). Pentru animalele de companie se comercializeaza diete specifice pentru IR.

6. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos, este complex, trebuind adaptat fiecarui caz. Se recomanda administrarea de:

1. Diuretice: Nefrix (2 cp./zi), Furosemid (2-5 mg/kg/zi), Spironolactona, asociate cu regim desodat; diuretice de tip VetidrexR (Ciba-Geigy): 5-10 ml la animalele mari, 1-2 ml la suine, 0,25 ml/5 kg g.v. la caini (i.m.) sau de tip Diurazon (Hoechst), i.m. sau i.v.: 5-10 ml la bovine si cabaline, 0,25-0,5 ml la caine. Diureticele sunt contraindicate in obstructiile cailor urinare.
2. Tonice cardiace, cu scopul de a ameliora perfuzia, respectiv a activa functia miocardului;
3. Protectoare gastrice: cimetidina, ranitidina, omeran, sucralfat, geluri de hidroxid de aluminiu etc.;
4. Solutii bicarbonatate (i.v. sau per os) in vederea combaterii starii de acidoza metabolica;
5. Solutii glucozate, sol. Ringer, Ringer lactat pentru a compensa starea de deshidratare;
6. Antiinfectioase in toate procesele septice;
7. Saruri de calciu, vitamine (A, C, D) pentru a combate demineralizarea osoasa;
8. Dializa peritoneala, prin administrarea i.p. a unui lichid cu compozitie electrolitica similara plasmei (tip sol. Ringer), in doza de 50 ml/kg g.v., lasandu-se in cavitatea peritoneala 4-5 ore, dupa care, punctia se repetasi lichidul se extrage;
9. Cateterism, interventii chirurgicale, limitarea consumului de apa in obstructii ale cailor urinare;
10. Tratament specific afectiunilor primare. IRIS recomanda adaptarea conduitei terapeutice la stadiul insuficientei renale, stabilit pe baza creatininemiei.

LE FEBREVE si DOSSIN (1995) referitor la tratamentul insuficientei renale concluzioneaza urmatoarele:

• Toate tratamentele administrate trebuie sa se faca rational, iar medicamentele alese trebuie sa fie specifice;
• Asocierea medicamentelor care se elimina prin rinichi creste riscul aparitiei nefrotoxicitatii;
• Medicul veterinar trebuie sa cunoasca proprietatile farmacocinetice ce pun in pericol viata animalului;
• Inaintea oricarui tratament este necesara evaluarea functiei renale;
• Este necesara o supraveghere terapeutica riguroasa, pentru a prevedea toate semnele intolerantei la tratamentul instituit.