Autentificare
updated 9:48 AM UTC, Sep 16, 2019

Edemele periferice la carnivore. Coordonate clinico-evolutive si terapeutice

Contents[Hide]

Edemele periferice reprezinta edematierea tesuturilor periferice ca urmare a acumularii de fluide la nivel interstitial si imbraca 2 forme: edemul focal (localizat) si edemul difuz (generalizat). 
Cauzele edemelor periferice: predispozitie de rasa (Labrador, Ciobanesc German, Bulldog, Caniche, Doberman), factori predispozanti (afectiuni imun-mediate, cardiopatii sau alte organopatii, infectii, intoxicatii, traumatisme cu afectare tisulara).

Coordonate patogenetice generale ale edemului: 
In spatiul interstitial circulatia fluidelor (inclusiv a apei) se realizeaza continuu. Initial, apa trece din patul vascular in spatiul interstitial. Ulterior, apa traverseaza membrana celulelor pentru a intra in citoplasma ori se intoarce in reteaua vasculara. Intoarcerea apei in reteaua vasculara este controlata de proteine coloide (ce induc modificari ale presiunii dintre compartimente). Datorita usoarei diferente de presiune hidrostatica necesara mutarii apei din reteaua atriala si de forta coloida ce promoveaza intoarcerea apei in reteaua venoasa rezulta un surplus de apa ce se stocheaza in spatiul interstitial. Acest exces hidric se dreneaza in circulatie prin intermediul sistemului limfatic. In conditii normale, acest transfer de apa intre compartimente nu are loc. Balanta hidrica intre compartimentul extra- si intracelular este reglata printr-un proces fiziologic bine definit (Legea lui Starling a capilarelor), care are la baza 2 factori majori in distribuirea apei (forta hidrostatica si presiunea oncotica). 

 

In spatiul interstitial este prezenta o forta de sens negativ ce este mentinuta de combinatia intre forta oncotica si drenajul limfatic (forta care depaseste forta hidrostatica ce transfera apa din patul vascular). Cand balanta dintre acesti factori este perturbata rezultatul este, acumularea de lichid ce creeaza o presiune de sens pozitiv. Inversarea (modificarea) presiunii de la sens negativ la sens pozitiv este considerata cauza formarii edemului!

Alte modificari fiziopatologice asociate formarii edemului: cresterea permeabilitatii vasculare, scaderea concentratiei de proteine si mucopolizaharide din matricea interstitiala, scaderea drenajului limfatic.

1. Legea lui Starling descrie 5 cauze ale formarii edemului:

1. Edem datorat cresterii presiunii hidrostatice (scaderea presiunii oncotice, obstructia limfatica)
2. Edem datorat scaderii osmolaritatii
3. Edem produs prin obstructie biliara
4. Edem in urma retentiei de sodiu
5. Edemul din inflamatii.

medicala edemele 2

2. Edemul subcutanat

Reprezinta o acumulare de lichid in spatiul interstitial. Poate fi cauzat de multe stari patologice (cel mai frecvent – tromboflebitele). Din anamneza sugestive sunt: edemele membrelor, distensia abdominala, atitudine ortopneica (pentru a corecta dispneea).
In urma examenului clinic se observa: tumefactia membrelor (de diferite grade in functie de regiunea afectata), edem submandibular, edem preputial, edem scrotal, edem mamar, edem periorbital si palpebral, alaturi de intensificarea zgomotelor respiratorii (raluri umede).

Diagnostic
Diagnosticul presupune confirmarea prezentei edemului si stabilirea cauzei producerii lui.

Confirmarea edemului subcutanat se poate face prin aplicare de presiune la nivelul regiunii afectate (mentinerea amprentei si deplasarea excentric a lichidului).
Pentru stabilirea cauzei (care factor sau factori asociati balantei hidrice sunt afectati) se impune evaluarea componentelor acesteia (concentratia proteinelor plasmatice, masa eritrocitara, nivelul electrolitilor din ser si presiunea sangvina).

Ecocardiografia sau electrocardiograma sunt indicate in cazurile in care se suspicioneaza insuficienta cardiaca in aparitia edemului.
Ecografia cavitatii abdominale, toracice si pericardica permite punerea in evidenta a prezentei, tipului si cantitatii de lichid acumulat in aceste regiuni.

Tratament
Tratamentul presupune: managementul urgentei in insuficienta cardiaca, Furosemid (creste rata de excretie a sodiului la nivel renal, favorizeaza mobilizarea lichidului din spatiul interstitial, vasodilatator pulmonar si sistemic, creste rata de drenare limfatica), vasodilatatoarele (Hidralazin, Nitrati) reduc edemul (prin relaxarea sistemului vascular datorita promovarii redistribuirii volumului sangvin si a reducerii presiunii hidrostatice).

3. Ascita.

Este apreciata ca acumularea unui revarsat cavitar neinflamator in spatiul peritoneal. Nu poate fi considerata o boala de sine statatoare. Are o multitudine de cauze si este dominata clinic de distensia abdominala, este un semn clinic sever si trebuie evaluat rapid (mai ales daca este insotit de discomfort, dispnee, febra, slabiciune etc).De obicei diagnosticul clinic este facil iar cel etiologic destul de dificil. Atunci cand originea distensiei abdominale este acumularea de lichid liber (ascita)- obiectivul prioritar - stabilirea originii/naturii acestuia.

Peritoneul este o membrana seroasa formata din celule mezoteliale aranjate peste un strat de tesut conjuctiv. Cavitatea peritoneala – virtuala (contine o cantitate foarte mica de lichid –limfa- rolul lubrifiant): portiunea parietala acopera fascia transversa a peretelui abdominal, portiunea viscerala acopera fascia abdominala.

In plan patogenetic, ascita este rezultatul alterarii balantei fortelor de schimb intramembranar a lui Starling.

Poate avea ca si cauze: o crestere a presiunii hidrostatice portale (produsa de obstructia venoasa), scaderea presiunii oncotice a plasmei (asociata hipoproteinemiei), cresterea permeabilitatii capilarelor endoteliale (secundar inflamatiilor pot cauza aparitia ascitei).
Consecinta a redistribuirii fluidului extracelular in cavitatea abdominala este scaderea semnificativa a volumului plasmatic si reducerea debitului cardiac ceea ce produce stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron cu retentia sodiului si a apei. Indiferent de cauza, efectul este cresterea cantitatii de apa si sodiu din organism.

Ascita poate fi de origine: prehepatica, hepatica sau posthepatica.

Ascita cu origine prehepatica (rara) apare ca o consecinta a cresterii presiunii portale in caz de obstructie a venei porte (compresiuni realizate de o masa tumorala). Odata cu cresterea presiunii portale, creste presiunea hidrostatica, ce determina o hipersecretie de limfa - transsudat. In cazul inflamatiilor, mediatorii chimici cresc permeabilitatea endoteliului si recruteaza neutrofile si fagocite, fapt ce conduce la formarea exsudatului. Exsudatele septice pot fi si rezultatul unei infectii bacteriene.

Punctia abdominala este edificatoare in stabilirea naturii lichidului. In aprecierea caracterului lichidului de punctie (ascitic) se au in vedere: aspectul, numarul total de proteine (g/dl-refractometru), numarul total de celule nucleate si tipul de celule identificate, permitand identificarea tipului de acumulat: transsudat, transsudat modificat, limfa, exsudat non-septic, exsudat septic, sange.

In cazul in care acumulatul este un transsudat se impune identificarea cauzelor care au dus la aparitia acestuia, cel mai frecvent fiind vorba despre: insuficienta hepatica cu hipoproteinemie, enteropatie cu pierdere de proteine, nefropatie cu pierdere de proteine, proces neoplazic, hipertensiune portala hepatica sau prehepatica, obstructia limfatica.

In cazul transsudatelor modificate, cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de: procese neoplazice, obstructie limfatica, insuficienta cardiaca dreapta, infiltrat pericardic, hipertensiune portala posthepatica, insuficienta cardiaca dreapta, efuziune pericardica, neoplazie cardica, dirofilarioza sau compresiuni pe vena cava caudala.

Cand este apreciata ca fiind limfa, se impune identificarea uneia dintre principalele cauze si anume: obstructie limfatica, cardiomiopatie, ciroza, cauze genetice, infectii, obstructie intestinala, neoplazie, pancreatita sau traumatisme.

Alte situatii asociate acumlarilor de lichid ascitic sunt reprezentate de: peritonita, hernie diafragmatica, peritonita infectioasa felina, hepatopatii cronice, neoplazie, pancreatita, hepatosteatoza, uroperitoneu.

Datele clinico-anmanetice pot releva date importante cu privire la cauza producerii acumularii de lichid in cavitatea abdominala (in cat timp s-a produs distensia abdominala, cresterea in greutate, intoleranta la efort etc.). La examinarea pacientului se pot observa anormalitati la palpare: hepatomegalie, splenomegalie sau alte formatiuni in cavitate, abdomen de batracian-abdomen pendulant (in cazul ascitei cronice rezistenta musculaturii abdominale poate scadea), respiratie dispneica (datorita compresiunii lichidului pe diafragm), mucoasele aparente sunt cianotice sau anemice, iar la percutia abdomenului se observa matitate decliva indiferent de pozitia animalului.

Diagnosticul.
Aditional elemenetelor clinico-evolutive si anamnetice, examenul radiologic poate ajuta la diferentierea oraganomegaliilor fata de alte formatiuni sau fata de ascita. Examenul ecografic este specific in stabilirea organului afectat iar modificarile de ecogenitate pot fi sugestive in cazurile de neoplazie sau hepatosteatoza. De asemenea, este util in identificarea acumularilor de lichid in cantitati mici.

Aditional, biopsiile echoghidate si/sau aspiratia de lichid sunt de asemenea indicate (cu examen citopatologic pentru diferentierea tipului de lichid si a celularitatii). In afara de cazul in care animalul sufera de coagulopatii, alte contraindicatii in realizarea paracentezei nu exista. Complicatii care pot aparea in urma paracentezei sunt: punctionarea ficatului sau splinei sau chiar a tumorii si contaminare bacteriana a cavitatii peritoneale. Evaluarea lichidului ascitic trebuie realizata in amanunt si trebuie sa contina masurarea densitatii, continutului in proteine si evaluarea citologica.

In functie de situatie, trebuie urmarite si valorile creatininei, bilirubinei, a colesterolului si a trigliceridelor.

De asemenea, sunt indicate si examenul complet al sangelui, panel-ul biochimic si analiza urinei. Chiar daca animalele cu ascita au un continut crescut de apa si sodiu in organism, ele prezinta hiponatriemie cel mai probabil cazata de setea si consumul de cantitati mari de apa. Hiperkalemia este prezenta datorita scaderii functiei tubilor renali distali. Pentru animelele cu proteinurie trebuie urmarite valorile creatininei si o biopsie ecoghidata renala poate stabili diagnosticul si poate caracteriza glomerulonefropatia.
Animalele cu semne de insuficienta cardiaca congestiva ar trebui evaluate din punct de vedere radiologic, ecocardiografic si electrocardiografic si obligatoriu, trebuie testate in vederea diagnosticarii dirofilariozei.

Tratament

Managementul terapeutic presupune o abordare tinand cont de urmatoarele considerente:
- interventia chirurgicala in cazul animalelor cu hemoperitoneu (in urma unui traumatism sau datorat existentei unui hemangiosarcom), cu ruptura de vezica urinara sau biliara sau cu efuziune cu chil.
- in cazurile cu efuziune exsudativa, pacientii pot fi considerati candidati la interventia chirurgicala, insa efuziunile exsudative septice trebuie tratate cu antibiotice si terapie de suport.
- afectarea aparatului respirator consecutiv compresiunii realizate de catre lichid se poate remedia prin evacuarea treptata a lichidului ascitic. O evacuare rapida a unei cantitati mari de lichid ascitic poate duce la hipovolemie si colaps.
- paracenteza poate fi considerata o masura paleativa de tratament pentru animalele cu carcinom atunci cand exista semne de insuficienta respiratorie sau atunci cand diureticele nu isi mai fac efectul.
- pentru animalele cu ascita cauzata de hipoalbuminemie se poate incerca terapia cu plasma coloidala, albumina, solutii coloidale sintetice Hetastarch (HEA) sau Pentastarch.
- diuretice de ansa (furosemid 1mg/kg de 2 ori pe zi) sau (spironolactona 1mg/dl de 2 ori pe zi) sunt indicate in cazurile de ascita cu hipertensiune portala.
- pentru a preveni acumularea de lichid este necesara o dieta hiposodata.

medicala edemele 3

4. Edemul laringian.


Reprezinta o urgenta medicala, fiind cauzata de infiltratia seroasa a tesutului conjunctiv lax, cu propagare in submucoasa si cu evolutie acuta sau cronica insotit de insuficienta respiratorie grava din cauza stenozei anterioare progresive.

Grupele majore de cauze care pot provoca edemul laringian sunt: starile anafilactice si anafilactoide din urma intepaturilor de insecte, inhalarea de gaze iritante sau fum, coliere stranse prea tare pe gat, boli infectioase (antraxul, anazarca, pasteureloza sau carbunele emfizematos) etc. Cunoasterea cauzelor producerii edemului laringian este foarte importanta in intelegerea patogenezei si in stabilirea tratamentului. In stabilirea diagnosticului de edem laringian se poate apela la utilizarea laringoscopului: tumefierea tesuturilor moi, reducerea orificiului glotic cu mucoasa lucioasa si hiperemiata.

Totusi, indiferent de cauza, din punct de vedere clinic se pot evidentia urmatoarele semne clinice: dispnee grava cu inspiratie prelungita, bradipnee, tuse chinuitoare, cianoza si iminenta in asfixie.
In cazul unei etiologii alergice sau anafilactoide se mai observa si edemul invaziv al capului si membrelor, epifora, jetaj seros moderat, agitatie si pierdere necontrolata de urina si fecale.

Tratament
Tratamentul consta in realizarea traheotomiei si fixarii canulei traheale care ramane pana la absorbirea edemului. Cantitatile de glucocorticoizi ce trebuie sa fie administrate sunt exact ca in terapia intensiva: Prednisolon succinat de sodiu in doze de 40mg/kg i.v. sau Dexametazona 4-8 mg/kg in perfuzie. In cazul edemului cu origine alergica indicate sunt antihistaminicele si diureticele.

5. Hidropericardul.

Este afectiunea cea mai des intalnita la caini si reprezinta acumulare de lichid in cavitatea pericardica. Nu exista predispozitie de sex dar s-a observat o incidenta crescuta la cainii maturi din rasele de talie mare. La pisici, hidropericardul apare ca un semn clinic asociat peritonitei infectioase feline.

Fiziopatologia hidropericardului presupune inducerea tamponadei cardiace (definita ca si compresiunea cordului prin acumulare de lichid in cavitatea pericardica).

Semnele clinice de tamponada cardiaca pot aparea si in cazul unei cantitati mici de lichid. Profilul clinic hemodinamic clasic al tamponadei include puls paroxistic, cresterea si echilibrarea presiunii diastolice ale ventriculului drept si stang si scaderea debitului cardiac.

Pe masura ce se acumuleaza lichid, partea dreapta a cordului, care prezinta o presiune mai scazuta si pereti mai subtiri, este compensata mai usor. Umplerea atriului si ventricului drept se realizeaza mult mai greu producand congestia sistemului venos central, cu reducerea debitului cardiac si aparitia semnelor de insuficienta cardiaca dreapta.

Daca acumularea lichidului se face mai incet, atunci sacul pericardic se poate destinde pana la dimensiuni considerabil de mari, motiv pentru care se poate ajunge pana la compresiunea pulmonara, a cailor respiratorii importante sau a esofagului.
In cazul in care lichidul se acumuleaza repede, sacul pericardic nu se poate dilata suficient de repede si, deci, se poate instala compresiunea cordului pana la punctul producerii socului si chiar a mortii subite.
Paleta semnelor clinice este remarcabil de mare: letragie, insuficienta respiratorie, reducerea apetitului, voma si distensie abdominala. Ocazional, s-a mai raportat prezenta polidipsiei, slabiciune musculara si tuse. In urma examenului clinic se observa prezenta zgomotelor cardiace surde, puls slab, mucoase palide si a scita. Frecvent, distensia jugularelor repezinta un semn sugestiv. Alte semne: tahipnee, tahicardie, cresterea timpului de reumplere capilara.

Diagnostic.
Pe langa dominantele clinice anterior enuntate se impune realizarea de investigatii complementare, in special de ordin radiologic si electrocardiografic.
Examenul radiografic - in cazurile de hidropericard cronic cu acumulare mare de lichid, radiografiile toracice arata o silueta cardiaca marita si globuloasa si extensia venei cavei caudale. Varful sacului pericardic se observa usor deoarece sufera modificari de miscare in timpul diastolei si sistolei.
Electrocardiografia - la majoritatea cainilor cu hidropericard, electrocardiograma arata un sinus normal sau tahicardie sinusala. Sunt destul de frecvente aritmiile ventriculare si, ocazional, se intalnesc aritmiile supraventriculare. Complexele QRS cu intensitate scazuta sunt prezente in jumatate din cazurile investigate dar acestea trebuie diagnosticate diferential fata de obezitate si hipotiroidism.
Analiza lichidului pericardic - valoarea de diagnostic a analizei lichidului pericardic este limitata. La caini, de cele mai multe ori, acesta este sangvinolent sau serosangvinolent. Transsudatul poate fi intalnit in insuficienta cardiaca congestiva, hipolabuminemie si hernia diafragmatica. Exsudatul poate fi intalnit in caz de boli infectioase, stare uremica sau cu caracter idiopatic. Caracterul sanguinolent poate avea in caz de hemangiosarcom, limfosarcom, traumatisme la nivel toracic, ruptura atriului drept sau cu caracter idiopatic.
Ecocardiografia este cea mai sensibila si non-invaziva metoda de confirmare a hidropericardului. Lichidul pericardic apare ca un spatiu anecogen in jurul cordului. Camerele cordului pot aparea mici iar peretii pot fi ingrosati sau pseudohipertrofiati datorita compresiunilor pe cord.

Tratament
Tratamentul presupune pericardiocenteza (paleativa in afectiunile neoplazice si de mare ajutor pentru decompresarea cordului in cazul acumularii de lichid in cantitate mare), sau pericardiotomie subtotala (utilizata daca pericardiocenteza nu a dat rezultate la cainii cu probleme de origine idiopatica).

medicala edemele 4

6. Hidrotoraxul.

In mod obisnuit, spatiul pleural contine o cantitate de 3 pana la 5 ml de lichid cu o concentratie scazuta de proteine care ajuta la lubrifiere in timpul miscarilor respiratorii.

Aceleasi forte stabilite de Starling care determina mutarea fluidelor printre peretii capilarelor sunt responsabile de mutarea fluidelor in spatiul pleural.

Acumularile mari de lichid pleural se pot datora: cresterii presiunii hidrostatice a capilarelor, cresterii permeabilitatii capilarelor, scaderii presiunii oncotice limfatice, ingreunarii drenarii limfatice. Mediastinul cainilor si pisicilor este, uzual, incomplet si prin urmare, hidrotoraxul este bilateral.

De cele mai multe ori hidrotoraxul este un fenomen secundar unei boli primare.
In cazul transsudatului cauza poate fi hipoalbuminemia (cu intreg cortegiul clinicopatogenetic aferent). Transsudatul modificat poate fi intalnit in caz de insuficienta cardiaca dreapta, hidropericard, stenoza tricuspidiana, hipertensiune pulmonara, cardiomiopatie (dilatatie sau hipertrofie cardiaca), hernie diafragmatica, neoplasm, torsiune de lob pulmonar.

Exsudatul non-septic poate fi intalnit in caz de tumori, infectie fungica, chilotorax cronic, peritonita infectioasa felina, torsiune de lob pulmonar (cronica).

Exsudatul septic poate fi intalnit in caz de plagi penetrante, ingerare corp strain, ruptura esofagiana, infectii cu bacterii hematogene. Cel cu caracter hemoragic poate fi intalnit in traumatisme, tumori, coagulopatii, torsiune de lob pulmonar etc.

Din punct de vedere clinic, caracteristice sunt cele de ordin respirator (severitatea lor este in stransa corelatie cu cantitatea de lichid acumulata si cu perioada de dezvoltare). Modificarile respiratorii se datoreaza si expansiunii lobului pulmonar normal. Totalitatea acestora poarta numele de respiratie restrictiva. Efortul respirator se caracterizeaza printr-o inspiratie prelungita si o expiratie usoara.

Ca o regula generala la cainii si pisicile cu hidrotorax: la ascultatie, zgomotele pulmonare vor fi diminuate, in special in zona ventrala, iar linia de delimitare a zonei cu lichid se face prin ascultatie si percutie si reprezinta locul trecerii de la zgomote diminuate, surde la zgomote clare. In cazul afectarii cailor respiratorii superioare se vor evidentia zgomote crepitante. Animalele cu hidrotorax sunt tahipneice ca o masura de compensare datorita capacitatii pulmonare scazute. Ocazional, poate aparea tusea.

Diagnostic
Diagnosticul presupune un examen clinic complet (ofera date importante in identificarea cauzei primare). De exemplu, uveita poate alerta clinicianul de posibilitatea existentei unei inflamatii generalizate ca in cazul bolilor virale, rickettsiale, fungice, septice sau neoplazice(limfosarcom). Poliadenopatia poate sugera un proces inflamator sau un limfosarcom. Distensia si pulsatia jugularelor implica cresterea presiunii de reumplere cardiaca ce poate fi asociata cu cardiomiopatie, hidropericard, stenoza tricuspidiana. Distensia jugulara singura este asociata cu ocluzia torentului sangvin in cordul drept datorata unei formatiuni mediastinale sau unei presiuni intrapericardice foarte mari.
Examenul radiografic poate confirma existenta hidrotoraxului si chiar a cauzei.

Tratament
Managementul terapeutic al pacientilor cu hidrotorax include restabilirea insuficientei respiratorii prin toracocenteza. Toracocenteza poate fi folosita si ca metoda de diagnostic diferential intre tipurile de acumulari din cavitatea pleurala. Medicamentos se impune oxigenoterapie, bronhodilatatoare si diuretice.

Ultima modificareVineri, 15 Februarie 2019 20:16
Mario Codreanu

Doctor in stiinte Medicale, Medic Primar Veterinar, Conf.univ.Dr. Patologie si Clinica Medicala Facultatea de Medicina Veterinara Bucuresti