Autentificare
updated 1:41 PM UTC, Oct 11, 2019

Introducere in rationamentul clinic axat pe problemele existente - partea I

Contents[Hide]

De ce unele probleme medicale sunt mai degraba frustrante decat interesante? 

Reflectati asupra unui caz medical cu care v-ati confruntat recent si care v-a provocat frustrare sau care a fost dificil de diagnosticat si tratat. Puteti identifica motivul pentru care acest caz vi s-a parut dificil? 

Exista o multitudine de motive pentru care cazurile clinice sunt mai degraba frustrante decat interesante. 

  • Acest lucru s-a datorat clientului (ex.: Cu asteptari nerealiste conform carora sa rezolvati problema fara costuri? Nu a fost dispus sau capabil sa achite testele de diagnostic necesare pentru a stabili diagnosticul cert? Nu a fost dispus sau capabil sa ofere un istoric coerent al pacientului?)
  • Afectiunea a fost complexa si nu a putut fi integrata intr-un tablou clinic specific?
  • Nu ati fost capabili sa va amintiti toate detaliile legate de boala iar acest lucru v-a influentat decizia in mod gresit?
  • Semnalmentele animalului, in special rasa si varsta, v-au influentat in mod negativ capacitatea de a lua decizii, facandu-va sa apelati la un diagnostic diferential gresit? 
  • Afectiunea parea sa se incadreze intr-un tablou clinic specific, insa testele ulterioare v-au infirmat diagnosticul initial?
  • Vi s-a parut ca ati apelat la teste costisitoare pentru client, care nu v-au oferit in cele din urma informatii suficient de relevante?

Puteti adauga in lista si alti factori care ar fi putut contribui la frustrarile si dificultatile experimentate odata cu aceste cazuri? Pe langa problemele legate de clienti (si dupa cum se va mentiona ulterior, poate va vom putea ajuta si in aceasta privinta), speram ca pana la sfarsitul acestui articol vom face cateva progrese in ceea ce priveste inlaturarea barierelor obisnuite, pentru a corecta si a favoriza obtinerea unui diagnostic rapid si eficient al cazurilor clinice, si ca vom transforma rezolvarea misterelor medicale in experiente mai placute. 

1. Rezolvarea cazurilor clinice

Atunci cand pacientul se prezinta la clinica cu una sau mai multe probleme, exista mai multe metode pe care le putem folosi pentru a rezolva cazul si pentru a formula o lista de diagnosticuri diferentiale. Una dintre metode implica recunoasterea tiparelor: observarea tabloului clinic si potrivirea acestuia cu tipare cunoscute de boala. Aceasta tehnica mai este numita si elaborarea unui scenariu de boala. O alta metoda poate implica teste de sange care sa ne arate ce este in neregula cu pacientul si care sa reprezinte o lista minima de parametri. Sau putem recurge la rationamentul clinic axat pe problemele existente. De multe ori putem folosi toate cele trei metode.

2. Recunoasterea tiparelor

Recunoasterea tiparelor implica incercarea de a va aminti de toate bolile care se potrivesc „tiparului” de simptome/anormalitati patologice pe care le manifesta animalul. Aceasta metoda poate fi relativ simpla (dar poate duce si la erori prin omitere) si functioneaza cel mai bine: 

  • In cazul bolilor frecvente cu manifestare tipica;
  • In cazul in care boala prezinta un tipar unic de simptome;
  • In situatia in care toate simptomele au fost descoperite si luate in considerare, iar diagnosticul diferential nu se bazeaza numai pe un singur simptom principal si pe semnalementele pacientului;
  • In cazul in care exista numai cateva variante de diagnostic posibile, care sunt usor de retinut sau de inclus sau de exclus prin testele obisnuite;
  • In situatia in care medicul veterinar prezinta multa experienta, este bine documentat si are cunostinte actualizate, ia in calcul toate afectiunile intalnite in mod regulat si in situatii critice si are o memorie foarte buna. 

Recunoasterea tiparelor functioneaza bine in cazul multor afectiuni frecvente si prezinta avantajul de a fi o metoda rapida si eficienta din punct de vedere financiar, cu conditia ca diagnosticul sa fie corect. Medicul veterinar lasa o impresie buna clientului deoarece acesta a actionat prompt si cu incredere...cu conditia ca diagnosticul sa fie corect. Totusi, recunoasterea tiparelor poate sa nu functioneze sau sa fie satisfacatoare atunci cand clinicianul nu este experimentat (care a vazut, prin urmare, foarte putine tipare clinice) sau ia in calcul si recunoaste numai un numar mic de factori (si nu este constient de faptul ca la baza acestui proces de gandire se afla mecanisme inconstiente care pot necesita reprocesare rationala in caz de esec). Sau, chiar daca clinicianul este experimentata, poate fi inselat de manifestarea atipica a unor procese morbide neobisnuite care se prezinta in mod atipic, atunci cand pacientul manifesta simptome multiple care nu pot fi recunoscute imediat ca apartinand unei anumite boli, sau cand tabloul clinic sugereaza anumite boli fara a fi specific acestora. In plus, pentru un clinician experimentat, succesul recunoasterii tiparelor se bazeaza pe un diagnostic corect al unui anumit tipar clinic recunoscut in trecut si pe evitarea prezumtiei conform careia tiparele similare pot sugera acelasi diagnostic. Recunoasterea tiparelor poate duce la rationament limitat, caz in care clinicianul isi urmeaza diagnosticul initial intuit la observarea tiparului, facand abstractie de ale posibile variante de diagnostic.   

Medicii pot apoi interpreta toate informatiile colectate ca fiind favorabile diagnosticului initial, ignorand informatiile care nu se potrivesc cu restul tabloului clinic. Acest fenomen este descris in psihologie ca si bias de confirmare, termen definit ca fiind o tendinta a oamenilor de a accepta informatiile care le confirma teoriile si rationamentele. Iar in final, dezavantajul de a se baza numai pe recunoasterea tiparelor pentru a rezolva cazurile clinice se traduce prin incapacitatea unui rationament logic care sa-i ajute sa reevalueze pacientul in cazul in care clinicianul realizeaza ulterior ca a intrepretat gresit ansamblulo de simptome. De aceea, evaluarea medicala bazata pe recunoasterea tiparelor clinice poate duce in cel mai bun caz la grabirea stabilirii unui diagnostic corect, iar in cel mai rau caz la pierderea timpului, banilor clientului si, uneori, poate pune in pericol viata pacientului.

3. Teste de sange

Testele de diagnostic de rutina precum hematologia, biochimia si urinanaliza pot deveni extrem de utile pentru intelegerea starii clinice a unui pacient. Totusi, bazandu-ne pe ideea ca testele de sange (limitate adesea la un numar minim de parametri masurati) ne ofera mai multe informatii despre pacient inainte de a ne forma vreo idee despre posibilele variante de diagnostic, poate fi util in cazul afectiunilor anumitor organisme individuale, insa complet inutil in cazul altor indivizi. Chiar si afectiunile severe si urgente ale sistemului digestiv, nervos, muscular sau ale pancreasului (la pisici) si cordului, de exemplu, cauzeaza rareori schimbari importante ale parametrilor hematologici si biochimici masurati in cadrul testelor de rutina realizate in clinica. Increderea exagerata in testele de sange pentru orientarea corecta a unui diagnostic poate reprezenta, de asemenea, o problema atunci cand rezultatul acestora nu confirma diagnosticul. Medicul veterinar poate irosi mult timp si banii clientului cautand un raspuns fara o directie clara de cautare a raspunsurilor care clarifica problema pacientului. Si, bine inteles, implicatiile financiare ale testelor nejustificate de sange pot fi considerabile, iar multi clienti nu sunt dispusi sau capabili sa achite investigatii foarte amanuntite. Apelarea la teste ale sangelui pentru a "cauta" diagnosticul corect va poate induce in eroare, deoarece sensibilitatea si specificitatea oricarui parametru este influentat foarte mult de catre prevalenta unei anumite boli in cadrul populatiei de animale.    

Pentru medicii veterinari cu experienta, recunoadsterea tiparelor combinata cu efectuarea unor teste "la nimereala" (ex.: atunci cand nu aveti idee ce se intampla, asa ca faceti niste analize ca poate asa veti obtine un indiciu) poate duce la un diagnostic corect si la succesul unui tratament in multe cazuri noi de boala. Totusi, exista intotdeauna cazuri care nu isi dezvaluie rezolvarea prin aceasta metoda, iar tocmai aceste situatii sunt cele care va provoaca frustrarea, prelungind suferinta animalului, afectand comunicarea dintre medic si client, distrugand increderea clientilor in medicul lor si, in ansamblu, transformand vizitarea clinicii veterinare intr-o experienta neplacuta. Mai trebuie, de asemenea, sa cunoasteti si sa retineti o multime de diagnosticuri pentru ca aceasta metoda sa fie eficienta. Acest aspect devine poblematic daca medicul veterinar nu recunoaste sau nu isi aminteste variante posibile de diagnostic sau daca, asa cum a fost mentionat mai devreme, tabloul clinic nu limiteaza posibilitatile la mai putine variante de diagnostic diferential. Acest lucru este, de asemenea, mai putin util si pentru medicii fara experienta sau pentru medicii care se reintorc la munca dupa o pauza in cariera sau dupa o schimbare a domeniului de activitate.

Din toate aceste motive enumerate mai sus, noi speram ca aceasta carte va va imbunatati capacitatea de solutionare a cazurilor si ca va va consolida cunostintele de baza legate de principiile importante ale fiziopatologiei. Dorim sa va ajutam sa va dezvoltati un mod de abordare bine structurata a cazurilor clinice care sa fie simplu de retinut, cuprinzator si sa poata fi aplicat in principiu la o gama variata de probleme de sanatate. Termenul vechi utilizat pentru acest concept era cel de "rationament clinic axat pe identificarea problemei".

4. Rationamentul clinic axat pe identificarea problemelor

In cadrul acestui tip de rationament, fiecare problema clinico-patologica este evaluata in mod bine structurat inainte de a fi asociata cu alte probleme pe care pacientul le poate prezenta. Utilizand aceasta abordare a situatiei, baza fiziopatologica si chestiunile principale legate de cele mai specifice simptome ale pacientului sunt luate in calcul inainte de a fi stabilit un tipar clinic. Acest lucru asigura o mai mare deschidere si catre alte variante posibile de diagnostic decat cele care par initial mai evidente si evitandu-se astfel gandirea limitata. In cazul existentei unor simptome multiple, ca de exemplu voma, polidipsie si deficit de puls, fiecare problema este luata in considerare separat si abia apoi in corelatie cu alte probleme concomitente, pentru a se determina daca exista o boala (sau mai multe) care ar [utea explica toate simptomele prezente. In acest mod, clinicianul ar trebui sa fie capabil sa evalueze cu usurinta posibilele variante de diagnostic diferential pentru fiecare problema, variante pe care apoi sa le coreleze in loc sa se gandeasca la un singur proces patologic care sa cuprinda toate acele simptome. Este important ca semnalmentele pacientului sa fie vazute ca niste factori de risc, insa sa nu determine clinicianul sa excluda posibile variante de diagnostic care pot fi neobisnuite pentru animalele de varsta, rasa si sexul respectiv. Prin urmare, cautam tipare abia dupa ce ne stabilim un mod de a gandi care sa ne ajute sa evitam rationamentul limitat care poate aparea prea devreme in timpul incercarilor de stabilire a unui diagnostic. 

Ultima modificareVineri, 19 Aprilie 2019 17:14
Dr. Nita Monica

Editor colaborator Revista Veterinarul 

Website https://www.facebook.com/medicveterinarnitamonica/