Autentificare
updated 10:14 AM UTC, Aug 10, 2019

Patologia cutanata indusa de starile de hipersensibilitate: Urticaria si angioedemul

Animalele de companie dezvolta o gama larga de reactii de hipersensibilitate 159. Dintre tipurile de reactii de hipersensibilitate descrise la caine, incidenta cea mai mare o au reactiile de hipersensibilitate de tip I 149, alaturi de acestea fiind insa implicate, in anumite conditii si restul mecanismelor hipersensibilitatii. Desi anafilaxia acuta constituie o forma dramatica de exprimare a hipersensibilitatii de tipul I adesea, reactiile nu se manifesta sistemic ci evolueaza localizat, corelate cu calea de patrundere a alergenului in organism.

Alergenii inhalati inflameaza caile respiratorii superioare, instituindu-se exsudatia la nivelul mucoasei si constrictia traheobronsica (astm). Ag ce vin in contact, sub forma de aerosoli, cu mucoasa conjunctivala, provoaca conjunctivita si lacrimare intensa. Ingestia Ag poate conduce la descarcari diareice severe (hemoragice), spasm intestinal si in anumite situatii, colica. Alergenii ce iau contact cu pielea cauzeaza dermatite localizate, de tip eritematos/edematos - sindroame urticariforme 50. In continuarea materialului vom prezenta cele mai frecvente manifestari ale alergiei, la caine/pisica.

 

1. Urticaria si angioedemul

 

Urticaria este un sindrom cutaneomucos, caracterizat prin prezenta unor papule, inconjurate de o zona eritematoasa si insotite, de obicei, de prurit. Angioedemul (AE) (edemul angioneurotic, edem Quincke) este echivalentul clinic/histopatologic al urticariei, fiind o extensie, in suprafata/profunzime a elementului urticarian.

La om, sunt bine-cunoscute  asociate LES, sindromului Sjögren, crioglobulinemiei sau vasculitei. Totodata, se inregistreaza o incidenta crescuta a tiroiditei autoimune printre pacientii cu urticarie cronica, in special la cei cu „urticarie autoimuna”, caracterizata prin prezenta AAc eliberatori de histamina 110. Vasculita urticariana poate evolua, uneori, pe fondul unor afectiuni limfoproliferative.

2. Etiopatogenie.

Cele doua entitati sunt descrise la caine/pisica. Scott si col. (2001) afirma ca la cea de a doua specie, au intalnit doar un singur caz care sa nu fie asociat muscaturilor de sarpe sau vasculitei 175. Episoadele urticariene acute evolueaza, pe parcursul catorva ore, iar daca fenomenul eruptiv treneaza mai mult de 24 ore, ne referim la urticarie cronica, mai frecventa in situatia in care cele doua entitati se dezvolta simultan. Ambele tipuri lezionale manifesta o reversibilitate totala, uneori rapida, avand o distributie, fie localizata, fie generalizata. La nivelul mucoaselor cu rol de bariera, enantemul urticarian poate fi sursa manifestarilor respiratorii (edem glotic) si digestive (edem lingual, esofagian, gastric, intestinal).

Vasculita urticariana este un sindrom ce evolueaza sub forma unor episoade recurente ale urticariei, adesea in asociere cu manifestari de altralgie, dureri abdominale si mult mai rar, cu glomerulonefrita/sindrom obstructiv pulmonar. Vasculita urticariana poate evolua pe fond normo- si hipocomplementic (30% dintre cazuri), implicarea viscerala constituind, de regula, apanajul celei de a doua forme. Este demonstrat serologic faptul ca vasculitele urticariene pot antedata manifestarile unor colagenoze vasculare 78.

Angioedemul este o forma profunda a urticariei, in care edemul este apreciabil/nedelimitat si extins, implicand pielea si tesutul conjunctiv. Grigoriadou si col. (2009) clasifica angioedemul astfel: alergic; indus medicamentos: ACE, AINS, salicilati;  deficienta inhibitorului C1: HAE, AAE; idiopatic; diverse cauze 76.

Angioedemul/urticaria mediate de histamina sunt urmarea degranularii mastocitelor/bazofilelor, cu toate ca primele sunt considerate efectorii celulari majori. Cele doua afectiuni sunt rezultatul a numerosi stimuli, imunologici si de alta natura. Mecanismele imunologice includ reactiile de hipersensibilitate, tipurile I, II, III si chiar IV. Principalul mecanismul prin care se instituie urticaria/angioedemul consta in instalarea unei stari de hiperpermeabilitate vasculara la locul leziunilor, cu extravazarea consecutiva a plasmei si diapedeza unor celule cu rol major in inflamatia alergica (bazofile, eozinofile, neutrofile, LT, plachete, macrofage).

Degranularea mastocitelor/eozinofilelor, indusa de stimuli ne-/imunologici, este sursa unor mediatori vasoactivi, preformati sau sintetizati de novo care exercita o actiune vasodilatatoare capilara si/sau venoasa, responsabila de edemul localizat al papulei.

AAc cu afinitate pentru receptorul IgE al mastocitelor pot, la randul lor, cauza eliberarea histaminei 52.

In urticaria cronica, (la om), AAc (IgG) se leaga in cruce de lantul α al receptorului de inalta afinitate pentru IgE al mastocitului (FcεRI) (si chiar de IgE), fenomen ce conduce la sinteza de histamina, intensificata de C5a. Inca din 1993, Hide si col. evidentiau faptul ca aproximativ o treime dintre oamenii cu urticarie cronica au AAc functionali, eliberatori de histamina, orientati contra FcεRI sau (mai rar) anti-IgE 89. Acesti AAc pot fi evidentiati prin ELISA sau Western blot, tehnici in cadrul carora acestia vor induce eliberarea histaminei de catre bazofilele provenite de la donatori sanatosi sau, in vivo, prin injectarea i.d. a serului autolog (sensibilitate/specificitate 80%) 70.

Mecanismele formarii edemului localizat in derm/hipoderm, esenta – urticariei/ angioedemului, sunt caracterizate prin secventialitate, escaladarea inflamatiei si eliberarea unor factori chemotactici, ultima caracteristica fiind responsabila de degranulari mastocitare succesive. In acest cadru, mastocitele elaboreaza factori chemotactici care vor activa secvential CAM endoteliale (selectina-P, selectina-E, ICAM-1, ICAM-2) si β2-integrinele pe leucocite.

 Multi dintre subiectii care exprima angioedemul, mai ales cazurile de natura ereditara, prezinta o concentratie serica redusa a esterazei inhibitorului primului component al C (C1NH). Epuizarea acestui inhibitor permite activarea C1, soldata cu activarea C4/C2 si generarea unui fragment C2 cu activitate kinin-like, responsabila de cresterea permeabilitatii vasculare. In vasculita urticariana, CI circulante pot fi identificate la un mare numar dintre subiecti. La om, testele de IF directa evidentiaza importante depozite de imunoreactanti, localizate in lungul jonctiunii dermoepidermice si perivascular. Activarea mastocitelor poate surveni si in urma hipersensibilitatii de tip III, prin legarea CI circulante la receptorul Fc al mastocitului (pentru IgM/IgG). In anumite circumstante, LT pot induce activarea mastocitelor si eliberarea de histamina, in cadrul hipersensibilitatii de tip IV.

Urticariile neimunologice sunt urmarea activarii mastocitelor prin intermediul receptorilor de membrana apartinand imunitatii innascute (ex. C, TLR, citokinici/chemokinici, opioidici) sau prin toxicitatea directa a xenobioticelor (ex. haptene, substante medicamentoase) 87.

3. Angioedemul mediat de bradikinina.

In mod fiziologic, bradikinina este implicata in controlul tonusului vascular, iar kalikreina catalizeaza productia sa din kininele cu greutate moleculara mare. Activarea kalikreinei este declansata de o serie de mediatori, inclusiv factorul XII (sistemul de contact). Bradikinina se fixeaza de receptorii endoteliali. Receptorii BK-1 sunt indusi de leziunile tisulare, iar receptorii BK-2 sunt exprimati constitutiv. Legarea receptorului BK-2 conduce la eliberarea, de catre fibrele nervoase, a substantei P, fenomen ce provoaca cresterea permeabilitatii vasculare si acumularea plasmei in interstitiu 35,36,104.

Alte mecanisme. Leucotrienele in exces, rezultate prin inhibitia productiei prostaglandinice (mai ales PGE2) de catre AINS poate cauza angioedem/urticarie. O situatie deosebit de rara o constituie vasculita urticariana cu hipocomplementemie 76.

Angioedemul urticarian este de doua tipuri:

  1. ereditar (rar), urmare a unui defect autosomal dominant si datorat (la om) unei deficiente a inhibitorului C1-esterazei;
  2. dobandit – cauzat de reactii medicamentoase, reactii alergice, agenti fizici, hipereozinofilie si deficienta inhibitorului C1-esterazei (nemostenita). Totodata, se descrie si o varianta idiopatica.

4. Angioedemul ereditar (HAE) - tipurile 1 si 2.

HAE apare ca urmare a unei deficiente a inhibitorului C1 (C1 INH). Subiectii purtatori ai mutatiei, fie exprima niveluri scazute ale inhibitorului, fie acesta atinge valoarea normala, insa, este nefunctional. Inhibitorul C1 exercita efecte antiinflamatorii locale, inhiband factorii XIIa, XIa si kalikreina, in cadrul sistemului de contact, controland productia brakininei din kininogen. Reducerea nivelului/functionalitatii C1 INH provoaca supraactivarea sistemului de contact, exces de bradikinina si in final, edem 49,136,137,138,148. In momentul atacului, subiectii cu HAE prezinta concentratii plasmatice inalte ale bradikininei, cu implicatii extreme in zonele edematiate. Consumul necontrolat conduce la deficienta secundara a componentelor de inceput ale caii clasice a C. Aceasta situatie ar putea constitui o explicatie pentru incidenta crescuta a LES la pacientii cu HAE 99.

5. HAE tipul 3.

In cadrul acestui tip au fost descrise doua subtipuri: 1. angioedemul indus de un defect autosomal dominant, fara implicarea C/inhibitorului C1 18,21. Manifestarile clinice sunt asemanatoare celor descrise la HAE1/HAE, desi foarte rar sunt implicati subiecti de sex masculin. In unele cazuri se inregistreaza mutatii punctiforme ale factorului XII al coagularii. Faptul ca transcriptia acestuia este intensificata de estrogeni, explica preponderenta la femei 44.

Angioedemul dobandit (deficienta dobandita a inhibitorului C1). Acest tip este asociat afectiunilor limfoproliferative 42,204, autoimunopatiilor si uneori, vasculitelor 4,14,58, sau infectiilor 57. Deficienta inhibitorului C1 survine pe fondul intensificarii consumului de catre paraproteina/CI sau prin clivarea sa de catre AAc 4.

6. Angioedemul idiopatic.

Spre deosebire de anafilaxie care apare intr-un interval scurt de la expunere, angioedemul idiopatic nu are o relatie certa cu un alergen, atingand severitatea maxima pe parcursul catorva ore. Asero si col. (2008) apreciaza ca, la om, 40% dintre cazurile de angioedemul idiopatic sunt mediate de AAc care se vor fixa la Fcε1 al IgE sau la FcεR1 al mastocitelor, provocand legarea in cruce si eliberarea histaminei 9. Angioedemul autoimun este asociat cu urticaria, iar caracterul autoagresiv a fost demonstrat prin testul cu ser autolog. De asemenea, acest tip poate fi asociat unei autoimunopatii (ex. tiroidita).

7. Alte cauze ale angioedemului.

In patologia omului s-a observat ca aparitia angioedemului poate fi corelata, uneori, cu terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensienei (ACEI). Desi mecanismul prin care ACEI declanseaza angioedem este obscur, exista dovezi ce sugereaza ca, in principal, este vorba despre o dereglare a metabolismului BK, dat fiind faptul ca ACE au doua functii majore: 1. inactiveaza BK; 2. transforma angiotensina I in angiotensina II. Angioedemul este, probabil, urmarea cresterii valorii BK la nivel tisular/local, datorata terapiei. Totodata, la subiectii ce exprima angioedem ACEI-indus se pot inregistra variatii genetice si ale altor enzime implicate in catabolismul BK sau a substantei P (ex. aminopeptidaza P, dipeptidilpeptidaza IV).

 Sindromul Gleich este exprimat prin episoade recurente de angioedem si/sau urticarie, febra, crestere ponderala, eozinofilie, si majorarea nivelului IgM 74. Intre atacuri, pacientii sunt asimptomatici, iar eozinofilia este corelata cu fazele bolii. Se apreciaza ca afectiunea poate fi cauzata de nivelul crescut al unor citokine (ex. IL-5, IL-6) care induce inflamatia si activeaza eozinofilele 55.

Sindromul NERDS (noduli sinoviali, eozinofilie, reumatism, dermatita,
inflamatie-swelling) este o entitate morbida, descrisa recent la om, caracterizata umoral prin hiperglobulinemie E, iar histologig prin granuloame necrotice, vasculita nespecifica, infiltrat eozinofilic, depozite de MBP eozinofilica. Evolutia este, de obicei, benigna.

Sindromul Clarkson (sindromul de extravazare capilara idiopatica) poate provoca edem acut/cronic generalizat, datorita trecerii in interstitiu a unei insemnate cantitati de plasma. La om, in 80% dintre cazuri, se deceleaza o paraproteina (IgG monoclonala), iar atacurile punt in pericol viata subiectilor, datorita complicatiilor (insuficienta renala, edem pulmonar, soc).

Angioedemul a mai fost descris si in conditiile terapiei cu rIL-2 si rIFN-α 80,181.

Factorii ce pot precipita/intensifica urticaria/angioedemul sunt:

1. fizici: compresia, radiatia solara, caldura, frigul, efortul;

2. psihogeni;

3. defecte genetice;

4. diverse substante chimice/medicamentoase: alimente, aditivi alimentari, AINS, narcotice etc.

Tabelul 1 insumeaza principalii factori implicati in dezvoltarea urticariei/angioedemului de catre canide/feline.

 

8. Tabel 1. Principalii factori incriminati in declansarea urticariei/angioedemului la caine si pisica

(adaptat dupa Scott si col. 2001) 175

Factori inductori ai urticariei si angioedemului

Alimente

Substante medicamentoase - penicilina, ampicilina, vitamina K, propiltiouracil, amitraz, ivermectina, moxidectina, substante de contrast etc.

Produse biologice - antiseruri, produsele biologice continand bacterii inactivate sau componente ale acestora, vaccinuri: panleucopenie, leptospiroza, boala Carré, hepatita, rabie, leucemie felina

Insecte - albina, bondar, tantar, musca neagra, paianjen, furnica

Perii de omida

Extractele alergenice*

Transfuziile sangvine

Plante - urzica, piciorul cocosului

Parazitismul intestinal - ascarizi, tenii etc.

Infectii - piodermia stafilococica, boala Carré*

Radiatia solara*

Caldura/frigul excesiv*

Estrul*

Dermatografismul*

Atopia*

Vasculite, alergie alimentara*

Factori psihogeni

Nota: * Raportat doar la caine

 

Atacurile sunt precipitate de traumele minore, infectii si stres. La om, ACEI si estrogenii exacerbeaza HAE, fiind contraindicati 57,190. Inductia urticariei de catre infectii constituie un aspect intens dezbatut, insa, rolul agentilor infectiosi si patogeneza activarii mastocitelor de catre acestia, constituie procese insuficient cunoscute. La om, de pilda, eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori demonstreaza un beneficiu semnificativ, comparativ cu martorii 194.

Vasculita urticariana este adesea idiopatica, insa poate evolua si secundar altor maladii (ex. LES, crioglobulinemie etc.). La speciile in discutie, nu se cunosc date care sa ateste predispozitia legata de varsta, rasa sau sex, pentru dezvoltarea urticariei/ angioedemului.

9. Manifestari morfoclinice.

Urticaria/angioedemul evolueaza acut/cronic, reactiile urticariene fiind caracterizate prin dezvoltarea localizata/generalizata a papulelor care, de regula, nu exprima scurgeri ale serului sau hemoragii. In mod caracteristic, acestea sunt evanescente, fiecare luata in parte, persistand mai putin de 24 de ore. Ocazional, leziunile urticariene sunt eritematoase, fiind dispuse dupa modele bizare (serpiginos, liniar, arciform, anular etc.) sau se pot intrepatrunde, acoperind suprafete intinse.

Datorita faptului ca se manifesta, practic identic, tipurile clinice de urticarie sunt clasificate in functie de etiopatogenie:

1. de hipersensibilizare (cele mai comune)- declansate de alergeni;

2. fizice:

  • a. la frig, asociata uneori cu crioglobuline,
  • b. actinica, corelata cu expunerea la soare,
  • c. colinergica, in conditiile cresterii temperaturii interne,
  • d. dermatografismul, urticarie liniara dupa grataj,
  • e. de presiune (mediata de kinine, prostaglandine), dupa exercitarea unei presiuni prelungite,
  • f. la caldura, pe suprafetele de contact cu obiecte foarte calde,
  • g. acvagena; 3. prin defect enzimatic – deficitul inhibitorului C1;

4. farmacologice (pseudourticarie);

5. de contact - mediate reaginic sau farmacologic direct;

6. endogene – colagenoze, hipertiroidism, diabet zaharat, paraneoplazice;
7. stres - mecanism adrenergic;

8. idiopatica 46.

Reactiile angioedematoase sunt caracterizate prin dezvoltarea localizata/ generalizata a unor edeme bombate ce nu sunt intotdeauna pruriginoase si care exprima scurgeri masive de ser sau sunt hemoragice.

Pacientii cu HAE prezinta edematieri intermitente ce afecteaza, mai frecvent, pielea, mucoasele, tractusul intestinal si viscerele abdominale. Atacul atinge maxima intensitate dupa cateva ore, dupa care se instaleaza o faza de platou de cateva zile, urmata de o rezolutie de cateva ore 25,26,27. Leziunile cutanate sunt difuze, nepruriginoase si de regula, nedureroase. Edemele localizate intraabdominal sunt deosebit de dureroase si li se asociaza voma/diareea. Totodata subiectii pot prezenta simptomele ocluziei intestinale, ascita, situatii ce pot crea confuzii, soldate cu interventii chirurgicale inutile 1,26,59. Edemul mucoasei bucale se poate extinde si dupa implicarea laringelui poate cauza asfixie care provoaca exitusul (la om) unei treimi dintre subiectii nediagnosticati 22,23,24.

10. Diagnostic.

Urticaria impune diferentierea de foliculita, vasculita, neoplasme limforeticulare, eritem polimorf si mastocitom. Foliculita stafilococica se manifesta, frecvent, prin prezenta unor smocuri de par usor proeminente, fiind confundata cu urticaria, mai ales la rasele cu parul scurt. Celulita juvenila si infectioasa, mastocitomul/neoplaziile limforeticulare sunt principalele elemente de diagnostic diferential in angioedem. Diagnosticul definitiv se bazeaza pe anamneza, examen fizic, necesitand demonstrarea implicarii factorilor etiologici prezentati anterior. Etiologia este stabilita, de regula, in cazurile acute de urticarie/angioedem, formele cronice, fiind o provocare pentru clinician.

Examenul histopatologic releva elemente ce variaza de la o simpla dilatare vasculara asociata edemului, in dermul superficial/mediu, la dermatita interstitiala, cu un numar variabil de mononucleare, neutrofile, mastocite si eozinofile (mai rar). Vasculitele leucocitoclazice sunt rare. Potrivit lui Scott si col. (2001), vasculita eozinofilica a fost observata in multe dintre cazurile de urticarie indusa alimentar 175. Detalierea tabloului histopatologic reclama departajarea posibilelor leziuni in raport cu formele evolutive prezentate anterior.

In urticaria acuta, poate fi observat edemul interstitial, intradermic, venule dilatate cu endoteliul inflamat si un numar redus de celule inflamatorii.

Urticaria cronica este caracterizata tot prin edem dermic interstitial insa, fata de tipul precedent, se distinge un infiltrat eterogen, perivascular si interstitial, compus dintr-un numar variabil de limfocite, eozinofile si neutrofile.

In angioedem, edemul si infiltratul sunt extinse si in tesutul s.c. Forma ereditara consta in dezvoltarea unui edem s.c. si in submucoase, caracterizat de lipsa exsudatului inflamator.

In vasculitele urticariene, intradermic poate fi evidentiata forma leucocitoclazica incipienta, caracterizata prin:

  1. infiltrat neutrofilic abundent (cu nuclei fragmentati), localizat in jurul/interiorul vaselor sangvine de calibru redus;
  2. depozite minore (uneori absente) de fibrina la nivelul peretilor vasculari;
  3. extravazare neglijabila/moderata a eritrocitelor.

11. Prognostic.

Evolutia urticariei este favorabila, starea generala nefiind afectata. Prognosticul AE este legat de severitatea/localizarea acestuia (tipul glosofaringian poate fi fatal).

12. Terapie.

Prima masura consta in eliminarea factorilor etiologici. Simptomatic, se administreaza epinefrina 1:1000, (0,1-0,5 ml, s.c/i.m.), prednison/prednisolon (2 mg/kg), calea de administrare fiind corelata cu gravitatea tabloului clinic. In reactiile acute, antihistaminicele sunt, adesea ineficiente, insa pot fi utile in prevenirea recidivelor si in gestionarea formelor cronice. Daca s-a instituit vasculita, pentoxifilina (10 mg/kg, de 2-3 x/zi), are un efect benefic 175.

Ultima modificareVineri, 02 August 2019 09:45
Dr Borbil Septimiu

CMV dr. Borbil Septimiu

Cluj-Napoca

Mai multe din această categorie: « Limfagita ulcerativa la bovine