Autentificare
updated 2:37 PM UTC, Dec 12, 2019

Diagnosticarea tipului de tumora la animalele de companie

De indata ce este suspicionat un proces neoplazic, determinarea tipului de tumora serveste ca baza de plecare pentru urmatoarele etape ale gestionarii cazului oncologic. Tabelul 1 listeaza tipurile de tumori frecvent diagnosticate la caini, iar Tabelul 2 listeaza tipurile de tumori frecvent diagnosticate la pisici. Diagnosticul de certitudine nu se poate confirma doar pe baza palpatiei. Biopsia reprezinta metoda de baza care permite inlaturarea si examinarea celulelor provenite din corp pentru a se determina prezenta, cauza sau extinderea procesului morbid. Probele de tesut pot fi obtinute prin aspiratia cu ac fin in scopul examenului citologic sau prin biopsie tisulara in scopul interpretarii histopatologice. 

Citologia asigura informatii bazate pe aspectul microscopic al celulelor individuale. Prelevarea probei cu ajutorul acului fin, care poate presupune sau nu aspiratie, poate fi realizata in siguranta clinica in cazul majoritatii tumorilor externe, fara a fi nevoie de sedare sau anestezie. Atunci cand se preleveaza probe cu ajutorul acului fin, aspirația este utila atunci cand tesutul implicat are consistenta ferma sau cand exista posibilitatea ca acesta sa aiba provenienta mezenchimala, insa prelevarea fara aspirație poate asigura adesea mai multe probe pentru diagnostic si poate duce la o contaminare mai slaba cu sange a maselor in ceea ce priveste masele de tesut moale ce au la origine celule rotunde. Poate fi realizata o biopsie a tumorilor interne ghidata ecografic, in functie de localizarea, aspectul si marimea formatiunilor. Examenul citologic poate furniza adesea un diagnostic definitiv pentru tumorile cu celule rotunde si poate fi extrem de util pentru incadrarea altor tumori in functie de originea mezenchimala sau epiteliala. Odata cu instruirea adecvata si cu acumularea experientei, medicul veterinar generalist poate adesea sa determine prezenta si tipul tumorii in sala de consultatie. Trimiterea probei catre specialistul anatomopatolog pentru diagnosticul de confirmare este de obicei indicata inainte de inceperea tratamentului. Examenul citologic nu asigura informatii legate de gradul de extindere si de malignitate al tumorii si adesea nu poate furniza un diagnostic cert datorita unei tehnici incorecte de prelevare sau datorita tipului de tumora.   

Scopul examenului histopatologic este acela de a furniza un diagnostic definitiv atunci cand acesta nu se poate obtine prin examen citologic. Examenul histopatologic ofera informatii legate de structura tisulara, de legaturile dintre formatiunea patologica si tesuturile normale si de gradul de infiltrare al tumorii, informatii care nu pot fi obtinute prin examen citologic. Gradul de extindere tumorala determinat prin histologie poate orienta tratamentul si prognosticul. O tehnica corecta de prelevare a probelor biopsice este esentiala, in special cand se urmareste formularea unei probe de tesut si prevenirea diseminarii celulelor canceroase in tesuturile sanatoase. 

Tip de tumora Localizare frecventa Comportament tumoral Teste pentru stadializare
Carcinom de sac perianal Sac perianal Agresivitate locala, excizie completa dificila datorita proximitatii cu sfincterul anal.Capacitate de metastazare foarte variabila, de la <40% la >90%.Metastazele limfonodale apar mai frecvent si mai devreme in raport cu forma sistemica a bolii (ficat, oase, zona pelvina, pulmoni).Adesea prezinta evolutie lenta daca in momentul diagnosticului nu prezinta metastazare difuza sau functie renala compromisa datorita hipercalcemiei. Calciu ionizatRadiografie toracica din trei incidenteEcografie abdominala ± TC abdominala/ toracica
Limfom Multicentric (limfonoduri, ficat, splina)PieleMucoaseSNCSistem osos Este considerat boala sistemica, cu exceptia limfomului epiteliotrop, care poate avea localizare primara (pielea buzelor) sau extranodala, insa toate tipurile de limfom prezinta potential de diseminare.Unele forme pot fi indolente si cu ritm lent de progresie (splina sau limfonoduli). Radiografie toracica din trei incidenteEcografie abdominalaImunofenotipizareExamen histopatologic dupa caz (examen citologic neconcludent, limfonodul solitar afectat, limfonoduli cu crestere lenta, nevoia de informatii histologice mai detaliate)Imagistica avansata (TC/RMN, daca se suspicioneaza afectarea SNC)
Cancer mamar Una sau mai multe glande mamare OHT realizata inainte de primul estru reduce semnificativ riscul de aparitie a tumorilor; acest risc creste rapid odata cu fiecare ciclu estral.Tumorile se pot transforma din formatiuni benigne in formatiuni maligne; probabilitatea malignizarii creste odata cu dimensiunile formatiunilor; cainii pot prezenta simultan mai multe tipuri de tumori mamare.Rata de metastazare a tumorilor maligne este < 50%. AAF a tumorii primare prezinta o acuratețe ridicata in ceea ce priveste diferențierea tumorilor benigne de cele maligneRadiografie toracica din trei incidențeAAF din limfonodulii regionali
Mastocitom Piele si tesuturi subcutanate. Invazivitate locala care creste odata cu stadiul tumoral. Potential metastatic (sistemul Patnaik)Gradul 1: metastaze rare.Gradul 2: aprox. 20%.Gradul 3: aprox. 100%Tumorile aflate in stadii avansate pot secreta histamina sau heparina. Stadializarea tumorala inainte de inceperea tratamentului este optionala pentru tumorile de gradul 1 si pentru cele de dimensiuni mici cu crestere lenta.Biopsia pentru determinarea tipului histologic se recomanda pentru orice tumora de dimensiuni mari, cu ritm rapid de crestere sau care nu poate fi excizata. Biopsia prin AAF a limfonodulilor regionaliEcografie abdominala si AAF din splina sau ficatul marit; in caz de noduli metastatici sau simptome sistemice; in cazul tumorilor de gradul 3.

SNC = sistem nervos central; TC = tomografie computerizata; AAF = aspiratie prin ac fin; OHT = ovariohisterectomie.

Tabelul 1 (extins)

Optiuni de tratament Prognostic Factori de prognostic negativ cunoscuti
Tumora primaraExcizia chirurgicala cu pastrarea continentei fecale reprezinta prima optiune de tratament. RT adjuvanta in caz de rezectie incompleta. Radioterapia primara (de intentie paleativa sau curativa) poate asigura un control local foarte eficient in cazul tumorilor nerezecabile. Tratament sistemicCapacitatea sa de prelungire a vietii nu este demonstrataChimioterapie pe baza de carboplatinaChimioterapie pe baza de mitoxantronaToceranib fosfatb AINSChimioterapie cu metronomeBifosfonati (pamidronat, zoledronat si altele) impotriva hipercalcemiei Cainii cu numeroase metastaze sistemice prezinta de obicei un timp de supravietuire mai mic de un an.Cainii ce sufera interventii chirurgicale pot prezenta un timp de supravietuire cuprins intre 1,5 si > 3 ani, sau chiar se pot vindeca.Afectarea locala si a limfonodulilor are un impact puternic asupra calitatii vietii in faza incipienta a bolii. HipercalcemieMetastaze sistemice (nu limfonodale)Volum mai mare de 10 cm3
Monoterapie cu prednisonChimioterapie cu un singur agent citostaticChimioterapie cu citostatice multipleCHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednison)Anticorpi monoclonali (anti celule T sau B)± transplant medular± radioterapie pe jumatate de corp Monoterapie cu prednisonTMS de aprox. 2 luniCitostatice singulare – raspuns la tratament foarte variabil si durabilitate mai mica de 1 anProtocoale CHOPTMS de aprox. 1 anTransplantul de maduva osoasa si radioterapia pe jumatate de corp pot aduce beneficii suplimentare, insa necunoscute Fenotip TStadiul V (extranodular, maduva osoasa, GI)Substadiul b (bolnav)Grad avansat, origine blastica
Tumora primaraTumori maligne singulare: excizie chirurgicala larga, la o distanta de aprox. 2 cm fata de margini ± fascia profunda.Luati in calcul mastectomia totala pentru catelele ce prezinta tumori multiple sau care dezvolta tumori multiple in timp.Tratament sistemicOHT simultana sau cu maxim doi ani inainte de inlaturarea tumorii poate imbunatati durata de supravietuire.Studiul diverselor protocoale ale terapiei cu citostatice nu a stabilit inca un beneficiu definitiv. A fost raportata o varietate foarte mare de perioade medii de supravietuire in cazul tumorilor maligne.O proportie semnificativa a tumorilor maligne nu metastazeaza si pot fi inlaturate prin excizie chirurgicala. Tumori de dimensiuni mariUlcerari ale pieliiMetastaze limfonodaleStructura histologica complexaInvazivitate vasculara sau limfatica la nivel histologicIndici ai proliferarii crescutiLipsa expresiei receptorilor hormonali in cazul tumorilor maligne poate fi asociata cu un prognostic mai defavorabilSarcoamele sunt asociate cu un prognostic mai defavorabil decat carcinoamele
Tumora primaraExcizie chirurgicala la o distanta de aprox. 2 cm fata de marginea tumorii, inclusiv inlaturarea fasciei subiacente, daca este posibil. O distanta mai mare fata de margini poate fi necesara in cazul tumorilor in stadiu avansat.Excizia fara sutura poate fi luata in considerare daca nu s-au putut asigura margini adecvate sau daca acestea sunt incomplete din punct de vedere histologic.Tratament sistemicChimioterapie bazata pe vinblastinaInhibitori tirozin-kinazici (ITK)Terapie adjuvantaBlocantii receptorilor H1 si H2 pot fi luati in considerare pentru pacientii cu tumori mari, de gradul 3, sau cu simptome GI Tumora primaraTumorile de gradul 1 si majoritatea celor de gradul 2 pot fi inlaturate pe cale chirurgicala.Atunci cand marginile formatiunii excizate sunt incomplete din punct de vedere histologic, rata de recidiva locala este de aprox. 20-30%.Daca nu se poate face excizie larga, radioterapia poate impiedica pentru aprox. 2 ani recidivele locale, in proportie de peste 85%.MetastazeMajoritatea pacientilor cu metastaze mor in cele din urma, indiferent de tratament. Perioada lor de supravietuire este variabila.TMS prelungit si perioadele de supravietuire lungi de 1 sau 2 ani au fost raportate la pacientii cu „risc mare”, ce au beneficiat de tratament cu vinblastina.ITK produc un raspuns evident in cazul tumorilor mari; timpul de supravietuire la pacientii cu „risc inalt” de metastazare nu a fost stabilit. Tumori de mari dimensiuniComplexitate histologica mai mareMetastaze limfonodale sau la distantaLocalizare la nivelul mucoaselorIndex mitotic, indici de proliferare si densitate microvasculara marite.Mutatii ale genei C-kitMargini incomplete din punct de vedere histologic ale piesei rezecateRecidiva locala precedentaAfectare sistemica

Tabelul 1 (continuare)

Tip de tumora Localizare frecventa Comportament tumoral Teste pentru stadializare
Tumora orala maligna Cavitatea orala Capacitate de metastazare de aprox. 80%, mai intai limfonodulii, apoi pulmonii.O treime din acestea sunt lipsite de pigmenti melanici si pot fi confundate cu sarcoamele din punct de vedere histologic. Radiografie din trei incidenteAAF din limfonodulii mandibulari. Rezectia limfonodulilor retrofaringieni mediali, parotidieni si a unuia mandibular permite o stadializare mai completaTC/RMN faciliteaza planul chirurgical, in special in cazul tumorilor mari si situate caudal
Osteosarcom Humerus proximal, radius distal, femur distal, tibia proximala si distala Peste 95% dintre cainii afectati prezinta micrometastaze pulmonare la prezentarea in clinica; metastaze scheletice rare. EsentialRadiografie din trei incidenteOptionalScintigrafie osoasa sau monitorizare radiologica a oaselor, ecografie abdominala.
Sarcom al tesuturilor moi Piele si tesut subcutanat Invazivitate locala ce creste odata cu dezvoltarea tumorii (index mitotic).Capacitatea totala de metastazare este de aprox. 20%, si creste odata cu stadiul tumorii:Gradul 1 si 2: aprox. 15%; Gradul 3: aprox. 40%.Metastazele vizibile clinic se dezvolta relativ tarziu (in medie, dupa aprox. 1 an). Radiografie din trei incidenteTC/RMN faciliteaza interventia chirurgicala asupra tumorilor fixe de dimensiuni mari sau aflate in apropierea unor structuri anatomice importante.
Hemangiosarcom splenic SplinaObservati faptul ca o proportie semnificativa a maselor splenice reprezinta hematoame benigne care nu pot fi diferentiate in mod clar de hemangiosarcom inainte de tratament. Capacitatea de metastazare se apropie de 100%. Ficatul reprezinta principalul sediu al matastazelor.Timpul de supravietuire se coreleaza foarte bine cu stadiul clinic:Stadiul 1: Fara hemoabdomen si fara formatiuni palpabile.Stadiul 2: Hemoabdomen, fara formatiuni palpabile.Stadiul 3: Formatiuni palpabile. EsentialEcografie abdominala pentru identificarea formatiunilor intra-abdominale. Metastazele hepatice nu pot fi diferentiate de nodulii hiperplazici.OptionalEcocardiografie pentru depistarea formatiunilor atriale drepte; acestea sunt prezente la aproximativ 9% dintre cainii care prezinta HSA splenic.

SNC = sistem nervos central; TC = tomografie computerizata; AAF = aspiratie prin ac fin; HSA = hemangiosarcom; TMS = timp mediu de supravietuire; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; GI = gastrointestinal; ALP = fosfataza alcalina.

Tabelul 1 (continuat si extins)

Optiuni de tratament

Prognostic

Factori de prognostic negativ cunoscuti

Tumora primara

Interventia chirurgicala este cea mai buna optiune. De obicei este necesara mandibulectomia sau maxilectomia. 

Radioterapie adjuvanta cu fractionare, daca marginile exciziei sunt incomplete sau presupus incomplete. 

Tratament sistemic

Chimioterapie pe baza de carboplatina.

Vaccinare impotriva antigenilor heterogeni din ADN-ul tumorald.

Rata raportata a recidivelor locale in urma interventiei chirurgicale neinsoțite de chimioterapie variaza intre 0-48%. 

Majoritatea tumorilor masurabile tratate prin radioterapie raspund pozitiv; remisiile complete sunt relativ frecvente.

Rata de recidiva locala de aprox. 26% atunci cand radioterapia este folosita pentru tratamentul leziunilor reziduale microscopice.

TMS raportat atunci cand in tratament este inclusa si excizie chirurgicala variaza intre 5-17 luni

Tratamentul cu carboplatina produce un raspuns pozitiv in cazul tumorilor masurabile; studiile cu privire la prelungirea perioadei de supravietuire sunt contradictorii.

Studiile cu privire la folosirea vaccinului impotriva antigenilor heterogeni din ADN-ul tumoral pentru prelungirea perioadei de supravietuire sunt contradictorii.

Tumorile de dimensiuni mari, cele localizate caudal si recidivele locale precedente reprezinta factori de risc pentru recidiva locala si pentru moarte in urma intervenției chirurgicale sau a radioterapiei.

Tumora primara

Amputare, interventie de conservare a membrului sau radioterapie stereotactica.

Tratament sistemic

Chimioterapie pe baza de carboplatina sau doxorubicina

Numai amputare

TMS de aprox. 5 luni

Amputare si chimioterapie

TMS de aprox. 12 luni

Nivel seric al ALP ridicat

Localizare humerala proximala

Tumora primara

Excizie chirurgicala la o distanta de 3 cm fata de marginile tumorii, inclusiv indepartarea fasciei subiacente, daca este posibil.

Amputarea poate fi luata in considerare daca nu se poate asigura o distanta adecvata fata de margini.

Excizia fara sutura poate fi luata in considerare daca marginile acesteia sunt incomplete din punct de vedere histologic.

Radioterapia poate fi luata in considerare daca marginile nu au putut fi asigurate sau daca acestea sunt incomplete din punct de vedere histologic.

Chimioterapia cu metronome poate amana aparitia recidivelor.

Tumora primara

Atunci cand marginile sunt incomplete din punct de vedere histologic, rata recidivelor locale este de aprox. 20-35%. Rata recidivelor este probabil mai mare in cazul tumorilor cu evoluție mai avansata.

Radioterapia in cazul tumorilor incomplet inlaturate asigura o amanare a apariției recidivelor cu aproximativ 5-30% intr-un an; intervalul mediu de apariție a recidivelor locale este de aprox. 2 ani.

Afectare sistemica

Doxorubicina si alți agenți chimioterapici produc raspuns pozitiv in cazul tumorilor masurabile. Informațiile cu privire la tratamentul micrometastazelor   prin chimioterapie convenționala sau cu metronome lipsesc.

Recidiva locala

Grad histologic avansat

Margini incomplete din punct de vedere histologic

Tumori de dimensiuni mari

Recidive locale precedente

Metastaze sau supraviețuire

Grad histologic avansat

Index mitotic mare

Recidiva locala

Tumora primara

Splenectomie cu biopsia nodulilor hepatici.

Tratament sistemic

Chimioterapie conventionala pe baza de doxorubicina si/sau chimioterapie cu metronome.

Doar splenectomie

TMS = aprox. 1,5 - 3 luni

Chimioterapie adjuvanta

TMS se extinde la aprox. 3 - 6 luni

Stadiu clinic

Tabelul Tabel 2  Tipuri frecvente de cancer la pisici.

Tipul tumorii

Localizare frecventa

Comportament

Teste necesare stadializarii

Limfom

Timus

Tract gastrointestinal

Ficat

Splina

Rinichi

Muco-cutanat (rar)

Are evolutie sistemica, cu exceptia limfomului nazal, care poate fi localizat.

Unele forme ale bolii pot fi indolente si cu evolutie lenta (splina sau limfonoduri).

Radiografii toracice din 3 incidente

Ecografie abdominala

Imagistica avansata (TC/RMN, daca suspicionati afectarea SNC)

Imunofenotip mai putin agresiv al limfomului felin

Carcinom mamar

Glanda mamara

Agresivitate locala.

Capacitate mare de metastazare (>80% in cazul limfonodulilor, ficatului si plamanilor).

Radiografii toracice in 3 incidente

Ecografie abdominala

Punctie aspirativa din limfonodurile regionale

Imagistica avansata (TC/RMN, in caz de interventie chirurgicala sau radioterapie)

Carcinom cu celule scvamoase

Cavitatea orala

Mandibula

Maxilar

Retrobulbar

Orofaringe

Trahee

Cutanat

Plan nazal

Pavilion auricular

Multifocal „in situ” (Bowens)

Agresivitate locala.

Ritm de metastazare lent.

Forma orala tinde sa fie extrem de agresiva.

Forma cutanata are adesea evolutie lenta.

Radiografii toracice din 3 incidente si TC

Punctie aspirativa din limfonodurile regionale (chiar daca au dimensiuni normale)

TC si radiografii craniene/ale cavitatii bucale

 

Sarcom al tesuturilor moi (inclusiv sarcomul de la locul de injectare)

Ţesut cutanat si subcutanat

Locurile de injectare (interscapular, membre posterioare, flanc)

Agresivitate locala, in special la locul de injectare, cu recidiva locala frecventa (>>50%).

Sarcoamele diferite de cele care apar la locul de injectare prezinta agresivitate mai mica, in functie de localizare si stadiu de evolutie.

Capacitatea de metastazare este <10% pentru tumorile in stadiu incipient, diferite de cele de la locul de injectare. Capacitatea de metastazare a sarcoamelor aparute la locul de injectare si/sau a celor aflate intr-un stadiu avansat de evolutie este >25%.

Radiografii toracice din 3 incidente ± radiografie toracica si TC/RMN pentru programarea interventiei chirurgicale si a radioterapiei impotriva tumorilor, a tumorilor individuale si a celor adiacente structurilor vitale

Ecografie abdominala

 

SNC = sistem nervos central; TC = tomografie computerizata; RMN = rezonanta magnetica nucleara; ILB = interval liber de boala; TMS = timp mediu de supravietuire; AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; RT = radioterapie; GI = gastrointestinal.

Tabelul 2 (extins)

Optiuni de tratament

Prognostic

Factori de prognostic negativ cunoscuti

Numai prednison

Agent de chimioterapie unic

Agenti multipli de chimioterapie

CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednison)

Numai prednison: TMS de aprox. 2 luni

Agent chimioterapic unic: raspuns extrem de variabil si durabilitate de aprox. 1-3 luni

Protocoale CHOP: TMS de aprox. 6-9 luni

Aparitia limfomului nazal poate fi prevenita timp de mai mult de 2 ani

Limfomul limfocitar GI poate fi vindecat

FeLV+ (majoritatea pisicilor sunt FeLV –

Substadiul b (bolnave); majoritatea pisicilor prezinta forma limfoblastica de tip b.

Tumora primara

Interventie chirurgicala, daca este posibil.

Mastectomie modificata unilaterala sau bilaterala, cu inlaturarea nodulilor, daca acestia exista.

Tratament sistemic

Chimioterapie (protocoalele terapeutice pe baza de doxorubicina pot prelungi timpul de supravietuire)

AINS

Prognostic rezervat sau nefavorabil.

TMS de aprox. 1 an cu interventie chirurgicala ± chimioterapie.

Dimensiunea tumorii mai mare de 3 cm

Invazie limfatica

Stadiu clinic mai avansat

Complexitate histologica mai avansata

Creste expresia markerilor de proliferare tumorala HER2 (proteina Ki-67, AgNOR)

Tumora orala primara

Interventie chirurgicala, daca este posibil (leziuni rostrale mici, dar efecte variabile asupra apetitului).

RT adjuvanta daca rezectia este sau pare sa fie incompleta.

Radioterapia primara (in scop curativ sau paleativ) asigura un control local ineficient in cazul tumorilor ce nu pot fi excizate, chiar daca se recurge la chimioterapie.

Tratament sistemic (beneficii nedemonstrate legate de timpul de supravietuire)

Chimioterapie pe baza de carboplatina

Toceranib fosfatb

AINS

Chimioterapie metronomica

Bifosfonatii (pamidronatul si altii) pot ajuta la mentinerea integritatii scheletice

Tumora cutanata primara

Interventie chirurgicala, daca este posibil (leziunile distale de mici dimensiuni pot fi tratate).

RT adjuvanta daca rezectia este sau pare sa fie incompleta.

Strontiu (pentru leziunile foarte superficiale).

Terapia fotodinamica si electrochimioterapia reprezinta optiuni locale.

Imiquimod cu administrare topica, pentru leziunile superficiale incipiente.

Cavitate orala

TMS de aprox. 6 luni

Plan cutanat

Evolutie in functie de gradul de dezvoltare tumorala.

Leziunile superficiale incipiente pot fi vindecate.

Leziunile voluminoase invazive adesea nu pot fi inlaturate pe cale chirurgicala, factor ce determina o scadere importanta a eficacitatii radioterapiei.

Localizare bucala

Stadiu de dezvoltare

Depasirea membranei bazale (cutanata)

Tumora primara

Interventie chirurgicala, daca este posibil, pentru tumorile aparute in afara locurilor de injectie.

Radioterapia prechirurgicala trebuie luata in considerare in cazul unui proces tumoral extins din zone anatomice complexe.

RT adjuvanta daca rezectia chirurgicala este sau pare incompleta.

Simpla radioterapie primara asigura un control local ineficient in cazul tumorilor ce nu pot fi excizate, insa poate ameliora semnele bolii.

Tratament sistemic (cu beneficii nedovedite)

Chimioterapie pe baza de doxorubicina si carboplatina

AINS

Chimioterapie metronomica

Sarcomul aparut la locul de injectie

ILB mediu este mai mic de 12 luni in cazul simplei excizii largi, si chiar mai scurt in cazul tumorilor de dimensiuni mai mari, cu excizie mai putin larga.

Vindecarea pe cale chirurgicala este posibila prin chirurgie radicala (amputare sau hemipelvectomie).

TMS de 1-2 ani cu interventie chirurgicala si radioterapie (pre- sau postoperatorie).

Localizata la locul injectiei

Dimensiuni ≥ 2 cm

Index mitotic > 6

Excizie chirurgicala incompleta

Structura histologica specifica histiocitomului fibros malign

 

Ultima modificareJoi, 14 Noiembrie 2019 18:35
Dr. Nita Monica

Editor colaborator Revista Veterinarul 

Website https://www.facebook.com/medicveterinarnitamonica/