Autentificare
updated 3:44 PM UTC, May 24, 2019

Cushing-ul la ecvine - PPID

Contents[Hide]

Cushing este un termen utilizat frecvent in caracterizarea unor variate afectiuni reprezentate prin exprimarea clinica atribuita unui exces de glucocorticoizi, de la administrarea de catre medici ale acestora, la tumori ale glandei pituitare (adenoame pituitare, foarte rar carcinoame).

Repere anatomice si cronobiologia cortisolului in cazul cailor, afectiunea datorata unui adenom pituitar (cauza aproape exclusiva a bolii la ecvine, aproape niciodata, ca la alte specii, hiperadrenocorticism primar) nu se denumeste propriu zis boala Cushing, ci PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction)- disfunctia partii intermediare ale glandei pituitare.

Termenii de lob posterior si anterior sunt incorecti din punct de vedere anatomic, deoarece neurohipofiza (echivalenta lobului posterior la primate), este incrustata in si se gaseste dorsal de adenohipofiza (echivalenta lobului anterior al primatelor), compusa din: pars distalis, pars intermedia si pars tuberalis.

La caine, cea mai frecventa cauza a bolii Cushing este legata de cancere sau alte disfunctionalitati ale glandei adrenale (hiperadre no corticism). Hiperadrenocorticismul in sens clasic de boala Cushing traditionala apare la cal doar secundar PPID sau iatrogen (foarte rar). Partea intermediara a hipofizei este importanta la ierbivore datorita pregatirii animalelor pentru iarna: cresterea parului, depozitarea crescuta de tesut adipos, cresterea apetitului etc. Aceste procese apar datorita cresterii activitatii pituitare intre lunile septembrie si ianuarie. Se pare ca odata cu varsta (incidenta creste spectaculos peste varsta de 14 ani, boala aparand la mai mult de 50% dintre acesti cai), activitatea crescuta a glandei nu mai este supresata la timp, ramanand practic permanenta.

Glandele adrenale perechi contin doua parti complet distincte - corticala si medulara. Corticala suprarenalei produce trei tipuri majore de hormoni steoizi: mineralocorticoizi, glucocorticoizi si hormonii androgeni. Aldosteronul este ras pun zator de reglarea balantei sodiului si a potasiului si se gaseste sub controlul sistemului renina - angiotensina. Cortisolul si androgenii adrenali au ca mecanism important cunoscut ACTH-ul, care regleaza cresterea adrenocorticala si mediaza rata biosintezei de steroizi. Cortisolul si corticosteronul sunt principalii glucocorticoizi ai cailor. Precum si la multe alte specii, exista un ritm circadian al activitatii adrenale, datorat in principal corticotropinei din partea distala a neurohipofizei. Cresterea ACTH plasmatic duce la cresterea concentratiei de cortisol in circulatie. Apare un model diurn al eliberarii de ACTH si cortisol, in care apare un val de cortisol ce dureaza intre 2 si 4 ore, rezultand astfel un nivel plasmatic de cortisol maxim intre orele 06:00 AM si 09:00 AM. Nivelele de cortisol pot fi crescute datorita stress-ului (ca de exemplu in cazul unui transport sau a unei interventii chirurgicale), a efortului, sau a stress-ului cronic.

Patogeneza si inidenta in cadrul adenomului partii intermediare a glandei pituitare, aceasta cantareste de 2-3 ori mai mult decat cea normala. Tumora initiaza grade diferite de compresie asupra partii distalesi poate infiltra ocazional neuro hipofiza. Este posibil ca extinderea dorsala a tumorii sa afecteze si chiasma optica sau hipotalamusul, cu consecinte precum orbirea sau alte deficite neurologice. Glanda pituitara afectata de tumora secreta nivele crescute de ACTH care duc la hiperplazia corticalei suprarenalelor.

Este o boala cu specific geriatric, in principal aparand la poneii si caii cu varste cuprinse intre 10 si 23 de ani. Toate rasele si toate tipurile de ecvine (inclusiv magarii) pot fi afectate de PPID, dar poneii si rasa Morgan prezinta cel mai mare risc. Se pare ca nu exista o predispozitie de sex.

1. Diagnostic

Simptomul clasic al bolii este considerat a fi hirsutismul (roba lunga, ondulata, ce nu naparleste)- care insa in practica poate sa nu fie atat de pronuntat precum descrierea sa teoretica si aspectul ”cushingoid” , pus adeseori de proprietari pe seama procesului de imbatranire. In timpul primilor ani de boala, roba anormala se poate limita la mandibula, baza gatului si aspectele palmare sau plantare ale extremitatii distale a membrelor. Mai tarziu se poate dezvolta hirsutismul generalizat, iar in unele cazuri, roba se poate decolora Marea majoritate a semnelor clinice in PPID sunt explicate de prezenta crescuta a cortisolului in plasma. Infectiile cronice, refractare la tratament, precum cele cutanate, abcesele subsoleare recurente, conjuctivitele, sinuzitele, gingivita, periostita alveolara, sunt consecinta imunosupresiei prelungite. Laminita, la randul ei, apare datorita efectelor cortisolului endogen asupra lamelor copitei. Laminita cronica cu debut insidios este prezenta la mai mult de jumatate dintre cazurile cu PPID si este unul dintre motivele cele mai intalnite pentru eutanasie in cazul bolii. Nivelele crescute de cortisol stimuleaza si catabolismul proteic, rezultand in pierderea greutatii corporale. De obicei, acest fenomen este mai pronuntat in cazul musculaturii epaxiale si lombare. Astfel, animalele prezinta aspectele de lordoza si ptoza abdominala. Cu toate ca scad in greutate, animalele isi mentin sau chiar isi cresc apetitul. Totusi, anormalitatile dentare sunt frecvente si pot duce la o masticatie dureroasa, astfel ca reducerea consumului va contribui si ea la pierderea in greutate. Alte efecte ale cortisolului sunt ulceratiile bucale si redistribuirea grasimii supraorbitale. Poliuria si polidipsia (PU/PD) apar si ele ca simptome frecvente la aproximativ o treime dintre animalele cu PPID. Partea intermediara marita in volum poate distruge neurohipofiza, rezultand intr-un diabet insipid partial neurogen. Hiperglicemia din PPID apare datorita inhibarii actiunii insulinei. Astfel PU/PD in PPIDpot fi consecinte ale diabetului zaharat secundar si al celui insipid pe acelasi animal.

O mare majoritate a cailor diagnosticati cu PPIDau ca si complicatie sindromul metabolic ecvin (Equine metabolic syndrome, EMS), care se traduce in principal printr-o totala rezistenta la insulina. O alta posibila complicatie a PPID la nivelul tractusului urinar este infectia tractusului urinar inferior, care duce de obicei la disurie. La un numar mai mic de cazuri, exista alte efecte clinice datorate expansiunii glandei pituitare neoplastice, asa cum ar fi ataxia, crize convulsive sau chiar orbire, cauzata de presiune asupra nervului optic.

Desi interpretarea simptomelor de tipul abaterii si letargiei este oarecum subiectiva, nu este infrecvent ca aceste animale sa fie anormal de docile, cu un comportament stoic si somnolente. in foarte multe cazuri, aspectele clinice si anamneza sunt practic patognomonice pentru boala Cushing ecvina. Exista insa si cazuri care nu prezinta simptome tipice, astfel ca diagnosticul trebuie confirmat.

Rezultatele de laborator caracteristice sunt hiperglicemie (glicemia normala ecvine 50 - 90 mg/dl), glucozurie, enzime hepatice crescute, anemie usoa - ra, neutrofilie absoluta sau relativa, sau limfopenie. Neutrofilele sunt hipersegmentate. in anumite cazuri, probele par a fi lipemice, datorita nivelelor crescute de trigliceride plasmatice si colesterol. in principiu, evaluarea functiei endocrine este suficienta pentru de fi nitivarea diagnosticului si inceperea tratamentului. Disfunctia corticalei adrenale poate fi masurata cu ajutorul a mai multor teste dar testul de supresie cu dexametazona (DST) este Golden

2. Standardul actual inceea ce priveste diagnosticarea bolii Cushing.

In cazul unui cal normal, cortisolul plasmatic va scadea la 1 ╬╝g/dl sau chiar mai putin timp de 19-24 de ore de la administrarea de dexametazona. in cazul cailor afectati de boala, scaderea este mica fata de nivelele bazale. Protocolul standard implica administrearea de dexametazonp (40 ╬╝g/kg im), se masoara nivelul de cortisol la recoltare la ora 24:00, apoi din nou la 08:00, 12:00, 16:00, 20:00, 24:00. Alte metode de a determina diagnosticul de PPID sunt demonstrarea rezistentei la insulina si punerea in evi denta a disfunctiei glandei pituitare.

Diagnosticul morfopatologic este singurul care poate pune clar si cu siguranta diagnosticul de PPID, prin identificarea unei tumori pituitare si eventual a hiperplaziei cortexului glandelor suprarenale. Tumorile sunt de obicei bine delimitate, cu mase albe sau galbene la nivelul partii intermediare a hipofizei, compresand eventual si alte parti nervoase, cum ar fi partea distala adiacenta, hipotalamusul sau chiasma optica. Unul din lucrurile care trebuie luate in considerare la luarea deciziei de a face pasii de diagnosticare a Cushingului ecvin, este anotimpul. in general, nu se recomanda efectuarea testelor in timpul lunilor de toamnaiarna (sep tem brie-februarie) deoarece chiar si la animalele sanatoase apar peak-uri ale valorilor de ACTH legate de schimbarea robei, adaptarea la vremea mai rece etc.

Diagnosticul diferential in Cushingul ecvin este relativ usor deoarece simptomele bolii sunt destul de caracteristice. Principala boala fata de care s-ar putea face un diagnostic diferential este sindromul metabolic ecvin, unde se intalnesc multe din simptomele Cushingului, dar unde apare obezitatea, nu slabirea extre ma. De asemenea, trebuie facuta diferen tierea fata de diabetul insipid sau zaharat (vezi simptomele de poliurie/polidipsie), dar daca se ia in considerare faptul ca aceste doua afectiuni coexista pe caii bolnavi de Cushing (diabet secundar), diferentierea aceasta este relativ nerelevanta (diabetul primar este deosebit de rar la ecvine, aparand in cazuri exceptionale ca urmare a migrarii unor larve de Strongili la nivelul pancreasului).

Tratamentul Cyproheptadina administrata oral este un antagonist serotoninic care are si efecte anticolinergice si antihistaminice si care a fost unul dintre primele medicamente utilizate in tratarea Cushingului ecvin. Doza recomandata este de 0,25 mg/ kg s.i.d. Timp de 8 saptamani, crescandu-se doza la 0,50 mg/kg (dar b.i.d.) si timp de alte 4 pana la 8 saptamani daca primul tratament nu are efect. Rezultatele sale sunt variabile (cam o treime din cazuri raspund la tratament). Bromocriptine-mesilatul este un antagonist dopaminergic, administrat in doza de 5-100 mg b.i.d fie p.o, s.c, i.m sau i.v, dar medicamentul se gaseste destul de greu. Terapia standard este cea cu Pergolid, un alcaloid agonist al dopaminei (0,01 mg/kg zilnic). imbunatatirea clinica este mai vizibila decat alti parametri (glicemia, testele functionale endocrine se nor ma - lizeaza mai greu). O doza de 0,002 mg/kg po q 24 h (sau 1 mg/500 kg) pare a fi eficient la aproximativ 80% din cazuri. in cazul in care nu se observa imbunatatiri in simptomele clinice dupa 4-8 saptamani de tratament cu doze mici de pergolid, atunci doza poate fi crescuta cu 0,002 mg/kg lunar, pana la o doza totala de maxim 0,01 mg/kg.

Efectele secundare pot include anorexie, diaree si colica. Toate tratamentele prezentate sunt costisitoare si datorita faptului ca nu apare regresia neoplaziei hipofizare, dureaza tot restul vietii animalului. Raspunsul la tratament, prin imbunatatirea semnelor clinice si a rezultatelor de laborator ar trebui sa apara in aproximativ 4 saptamani. Suplimentele nutritionale si terapiile complementare precum acupunctura, homeopatia si remediile naturiste - ca fitoterapia cu Vitex agnus castus (diterpenoide)- se utilizeaza si ele frecvent. Atat suplimentarile cu magneziu cat si cele cu crom (sustinerea eficientei insulinei) sunt binevenite.

Datorita raspunsului imun supresat, proprietarii ar trebui sa respectele programele de vaccinare si deparazitare, precum si sa trateze la timp orice infectie aparuta. Deoarece zaharurile si amidonul pot exacerba simptomele diabetului si ale laminitei, acestea se vor limita in dieta. Se vor evita concentratele, merele si in general orice furaj cu zaharuri solubile. Un con ti - nut de sub 10% zaharuri in fan ar fi ideal, iar daca acesta contine mai multe de atat, este indicat sa se inmoaie in apa inainte. in cazul anumitor animale poate aparea durerea extrema, provenita de la laminita acuta sau chiar o stare cahectica, asa incat eutanasia poate sa para cea mai umana solutie. Alte cazuri pot fi tratate doar cu terapie de sustinere, asa cum ar fi tratarea infectiilor respiratorii sau cutanate, mentinand o dieta adecvata sau tratarea corecta a copitei in caz de laminita. Chiar si tunderea poate fi o idee buna.

Recunoasterea semnelor clinice si diagnosticarea cat mai rapida a PPID, precum si imbunatatirea regimului de viata si tratamentul paliativ sunt masurile cheie in prelungirea duratei de viata a pacientior cu PPID. Cushingul ecvin periferic (EMS) in contextul discutarii Cushingului ecvin/PPID este inevitabil sa se ajunga si la EMS (Equine metabolic syndrome) sau Cushingul periferic. Termenul se refera la un sindrom ce apare la caii adulti ce dezvolta laminita in cadrul obezitatii dar si la caii la care se complica PPID. Factorii metabolici activi secretati de adipocitele in exces inhiba actiunea insulinei in tesuturile centrale si periferice.

Raspunsul inhibat la insulina duce la dezvoltarea into lerantei la glucoza. Hiperglicemia rezultata ca efect la aceasta insensibilitate fata de insulina poate avea un efect toxic asupra anumitor tesuturi, inclusiv asupra celulelor endoteliale.

Caii afectati de acest sindrom metabolic sunt de obicei obezi si tind sa se situeze intre varstele de 8 si 18 ani. Acesti cai sunt descrisi frecvent ca"usor de intretinut". Animalele prezinta semne de laminita acuta sau de laminita cronica, pernite de grasime pozitionate la nivel supraorbital, la baza cozii si a coamei (Fig. 1, 2). Diagnosticul bolii se bazeaza pe semnele clinice, excluzandu-se alte endocrinopatii cu teste specifice acestora si prin demonstrarea hiperinsulinemiei. Hiperinsulinemia gasita in prezenta unei glicemii normale sau usor crescute in conditii de dieta neagra sustine diagnosticul de EMS. Intoleranta la glucoza poate fi demonstrata prin efectuarea unui test iv de toleranta la glucoza.

Tratamentul acestui sindrom este eficient si simplu: cresterea activitatii fizice si reducerea masei corporale prin modificarea dietei.

Ultima modificareMarți, 31 Iulie 2018 22:25