Lavajul nazo-lacrimal la iepuri

1. Scopul spalaturilor nazo-lacrimale este:

• irigarea canalului pentru stimularea fluxului de lacrimi si a eliminarii detritusului
• colectarea de probe pentru cultura bacteriana sau citologie
• evaluarea viabilitatii canalului lacrimal si identificarea blocajelor la acest nivel cu ajutorul unei substante de contrast

2. Diagnostic diferential

• Diagnosticul diferential de baza in cazul iepurilor cu epifora si/sau secretii oculonazale include:
• conjunctivita cronica
• dacriocistita sau inflamatia sacului lacrimal
• obstructia canalului nazo-lacrimal, datorata in special elongarii sau abcedarii radacinilor incisivilor superiori si ale molarilor si premolarilor

Dacriocistita reprezinta o problema obisnuita a iepurilor, totusi dacriocistita primara bacteriana este rara (Wagner 2007). Afectiunile severe ale premolarilor maxilari sau ale incisivilor pot duce la obstruarea completa a canalului nazo-lacrimal. Atunci cand se obstrueaza, acesta se dilata proximal de locul blocajului si se umple cu material mucopurulent. Lipsa fluxului lacrimal favorizeaza apoi proliferarea bacteriana, care duce la inflamarea si ulcerarea submucoasei canalului lacrimal. Infectia cronica a acestuia poate duce la cicatrici care provoaca blocaj ireversibil (Brown 2006). 

Simptomele dacriocistitei includ epifora unilaterala, secretii oculare purulente si epifora cronica care favorizeaza umiditatea constanta si murdarirea parului din zona nazala si perioculara. 

Spalaturile sunt adesea eficiente pentru vindecarea infectiilor bacteriene primare si pot favoriza ameliorarea dacriocistitei secundare afectiunilor dentare pre-existente. 

3. Anatomia sistemului nazo-lacrimal al iepurilor

Lacrimile sunt drenate in fosele nazale prin intermediul sistemului nazo-lacrimal. Iepurii poseda un punct lacrimal inferior relativ dezvoltat (2-4 mm). Acesta se afla situat pe fata mediana a pleoapei inferioare, la cativa milimetri medial fata de jonctiunea muco-cutanata. Aceasta deschidere poate fi pigmentata. Punctul lacrimal se deschide intr-un canalicul scurt, care la randul sau se deschide intr-o zona dilatata a canalului lacrimal (sacul lacrimal). Canalul nazo-lacrimal paraseste sacul lacrimal printr-un mic orificiu aflat in osul lacrimal, patrunzand apoi in osul maxilar, unde se incastreaza intr-un conduct osos. Conductul se ingusteaza apoi si se orienteaza medio-dorsal, catre baza incisivului maxilar primar corespondent (cleste). Se incadreaza apoi intre osul ce delimiteaza radacina acestui incisiv si cartilajul nazal, urmand sa se orienteze de-a lungul laturii mediale a radacinii incisivului si sa se deschida in cavitatea nazala (Brown 2006, Harcourt-Brown 2002, Burling 1991). 

Obstructia sistemului nazo-lacrimal apare adesea in punctul de pasaj al canalului prin orificiul (foramen) lacrimal de la nivelul osului sau pe la baza radacinilor incisivilor maxilari (Marini 1996).   

4. Echipament necesar

• sedare (optional)
• solutie anestezica cu administrare topica (clorhidrat de proparacaina 0,5% sau bupivacaina 0,5%) sau generala
• solutie calduta de ser fiziologic steril sau de solutie speciala oftalmologica
• canula cu diametru de 20-26 gauge: aceasta poate fi un cateter intravenos din teflon flexibil, fara stilet, un cateter urinar pentru motani sau canula lacrimala din inox; alegeti cate una pentru fiecare ochi
• seringa cu varf de tip Luer, cu capacitate de 3-6 ml
• lanterna medicala cu sursa de lumina reglabila

5. Optional:

• vas Petri steril sau eprubeta colectoare
• tampon de vata steril
• solutie de fluoresceina

Spalaturile nazo-lacrimale reprezinta o procedura pentru doua-trei persoane. O persoana este necesara pentru contentia animalului, alta pentru introducerea canulei lacrimale si pentru realizarea spalaturilor canalului nazo-lacrimal, iar a treia (optional) poate manipula sursa de lumina in functie de necesitate. 

6. Complicatii potentiale

• Complicatiile sunt posibile, insa, din fericire, acestea apar rar in timpul spalaturilor nazo-lacrimale. Este posibil sa zgariati corneea in mod accidental in timpul acestor manopere, mai ales daca iepurele tresare brusc. 
• Un canal lacrimal blocat poate fi, de asemenea, inflamat si foarte sensibil. Chiar si folosind tehnica standard, canula poate leziona canalul si sacul lacrimal. Daca sacul lacrimal este perforat, in special datorita agresivitatii tehnicii sau prin lavaj cu presiune prea mare, lichidul poate fi fortat sa patrunda in tesutul periorbital. Acest lucru creeaza disconfort datorita inflamatiei de la nivelul coltului intern al ochiului, sau chiar exoftalmie. Acest lichid se resoarbe de obicei in cateva ore, iar pozitia ochiului revine la normal (Brown 2006, Wagner 2007). Riscul de leziuni iatrogene poate fi mai mare in cazul utilizarii unei canule metalice (Brown 2006).

7. Instructiuni pas-cu-pas

1. Incalziti solutia sterila pe care urmeaza sa o folositi. 
2. Instilati in sacul conjunctival inferior solutia anestezica cu actiune topica, cu aproximativ 1-2 minute inainte de a incepe procedura. 
3. Majoritatea iepurilor domestici tolereaza lavajul nazo-lacrimal dupa instilarea de anestezic local, daca sunt contentionati in mod adecvat, in decubit sternal. Unii indivizi pot necesita sedare. Daca starea de sanatate a animalului permite, realizati primul lavaj sub anestezie generala, astfel incat sa puteti realiza teste de diagnostic suplimentare (vedeti mai jos).
4. Daca iepurele este anesteziat, pozitionati-i capul in asa fel incat nasul sa se afle sub nivelul bazei craniului, pentru a reduce riscul de aspirare a solutiei (Brown 2006).
5. Vizualizati punctul lacrimal prin retragerea delicata si rasucirea la exterior a pleoapei inferioare. Initial, acesta va aparea ca o fanta, insa deschiderea lui se va largi odata cu continuarea rasucirii. 
6. Introduceti cu atentie canula in punctul lacrimal, la un unghi de 45°-90°. Aceasta ar trebui sa patrunda cu usurinta pe canal. 
7. Introduceti usor solutia salina, picaturile oftalmice sau, dupa caz, solutia de acetil-cisteina (Wagner). Incepeti intotdeauna procedura folosind ser fiziologic.
8. Aplicati pusee de presiune scurte si usoare daca patrunderea canulei este dificila. Daca lavajul tot nu se poate face cu usurinta, miscati incet canula inainte si inapoi in timp ce aplicati presiune sau acoperiti deschiderea punctului lacrimal cu ajutorul unui aplicator din bumbac umed. Lacrimi vascoase, tulburi si opalescente se exprima adesea in cazul iepurilor cu dacriocistita (Brown 2006, Marini 1996). 
9. Intotdeauna trebuie sa folositi alta canula atunci cand lucrati la al doilea ochi.

Colectati probe pentru cultura bacteriana si pentru citologie pentru a confirma infectia, in functie de necesitate (vedeti Teste aditionale de diagnostic, mai jos)(Brown 2006).

Pentru evaluarea viabilitatii canalului lacrimal, o solutie de fluoresceina poate fi aplicata pe suprafata corneei sau inclusa in solutia de lavaj. Apoi, urmariti daca aceasta solutie se exprima pe fosa nazala corespondenta. Daca acest canal este blocat, instilati local o solutie medicamentata cu actiune topica; poate fi util sa prescrieti administrari locale frecvente de colir timp de cateva zile, inainte de a reincerca realizarea spalaturilor. Un lubrifiant oftalmic sau un colir sau unguent oftalmic cu antibiotic pot ajuta in acest sens, insa aveti in vedere riscul disbiozei intestinale atunci cand alegeti un anumit antibiotic, deoarece iepurii se ling adesea si inghit o parte din unguentul oftalmic.     

8. Ingrijirea de dupa interventie

Lavajele multiple pe saptamana sau zilnice s-au dovedit adesea utile in remedierea infectiilor severe. Acestea se recomanda de cel putin doua ori pe saptamana (Wagner 2007). 

9. Teste suplimentare de diagnostic

Tratamentul dacriocistitei poate include: 

• Examinare stomatologica completa: intr-un studiu recent, malocluzia dentara a fost observata sa 50% dintre iepurii cu dacriocistita (Florin 2009);
• Radiografii de rutina ale craniului in scopul evaluarii pozitiei, formei si structurii radacinilor dentare, pentru determinarea relatiei acestora cu osul ce incadreaza ochii si aceste radacini (Brown 2006)(#2,3);
• Antibiograma: colectati probe din materialul exprimat prin orificiul nazal, in vederea testelor. Microorganismele cel mai frecvent izolate din lichidul de lavaj al conductului nazo-lacrimal al iepurilor sanatosi includ Moraxella spp., Streptococcus viridans si Neisseria spp. (Marini 1996);
• Dacriocistografie cu contrast: daca lavajul nu se reuseste din doua-trei incercari, poate fi indicata radiografia cu contrast al sistemului nazo-lacrimal. Introduceti pe canal 1-2 ml de solutie de contrast iodurata pentru a-i revela traiectul si pentru a stabili localizarea obstructiei (Brown 2006, Fox 2011, Wagner 2007). 

10. Referinte

• Burling K, Murphy CJ, da Silva Curiel, et al. Anatomy of the rabbit nasolacrimal duct and its clinical implications. Prog Vet Comp Ophthalmol 1:33-40, 1991.
• Florin M, Rusanen E, Maessig M, et al. Clinical presentation, treatment, and outcome of dacryocystitis in rabbits: a retrospective study of 28 cases (2003-2007). Vet Ophthal 12(6):350-356, 2009.
• Fox N. Nasolacrimal duct cannulation and flushing in rabbits. Wildlife Information Network and Wildpro.

http://wildpro.twycrosszoo.org/S/00Man/VeterinaryTechniques/Indiv_TechniquesRabbit/Nasolacrimal_duct_cannulation.htm. Accessed on July 24, 2011.