Luxatia de rotula - tratament chirurgical

Rotula se poate luxa medial sau lateral.elea si musculatura subiectilor afectati. Luxatia rotulei a fost traditional recunoscuta ca fiind cel mai des intalnita la cainii de talie mica, dar prevalenta luxatiei rotulei la cainii de talie mare pare a fi in crestere. While Priester (1972) a gasit doar 48 de caini de talie mare (peste 18.2kg) cu luxatie de rotula din 542 caini (9%), Hayes (1994) a descoperit 48 caini de talie mare din 124 (39%) cu luxatie patelara. Marea majoritate a literaturii asociaza cainii de talie mare cu luxatia laterala de rotula (Olmstead 1993, Brinker 1997), oricum luxatia mediala de rotula este mai des intalnita la toate marimile de caini in comparatie cu luxatia laterala de rotula ( Hayes 1994).

A fost sugerat ca luxatia mediala de rotula creste presiunea la nivelul ligamentului cruciat cranial conducand la predispozitia acestuia catre degenerare si rupere ( DeAngelis si Hohn 1970, DeAngelis 1971, Willauer si Vasseur 1987) . Oricum Hayes ( 1994 ) a descoperit ca prevalenta degenerarii ligamentului cruciat cranial la cainii cu luxatie mediala de rotula nu a fost diferita de cei care aveau alte probleme ortopedice la nivelul membrului respectiv. Multe tehnici chirurgicale au fost descrise pentru stabilizarea articulatiei femuro-rotuliene (Singleton 1969, DeAngelis 1971, Trotter 1980, Tomlinson si Constantinescu 1984). Osteoartrita este una din sechelele comune asociate cu luxatia rotulei (Roy 1992). Nu exista nici o evidenta in ceea ce priveste influentarea dezvoltarii si progresiei osteoartritei de catre metoda de tratament chirurgical aleasa (Willauer si Vasseur 1987, Roy 1992).

Echipament necesar:

• pensa chirurgicala
• foarfeca Metzenbaum
• foarfeca Mayo
• pense hemostatice Mosquito
• portac chirurgical
• agrafe camp
• campuri sterile
• bandaj elastic steril
• comprese sterile
• fierastrau chirurgical
• brose diferite grosimi 1.2-1.8mm
• sarma serclaj diferite grosimi 0.8-1.2mm
• 2 metric (3/0) polydioxanona l 3 metric (2/0) polydioxanona
• 2 metric ( 3/0 ) poliglecaprone 25
• 1.5 metric (4/0) poliglecaprone 25

1. Anestezice necesare

Premedicatia cu acepromazina si morfina sau metadona este de preferat daca nu sunt contraindicatii. Aditional se vor administra antiinflamatorii nonsteroidiene pre operator. Inductia se realizeaza cu propofol sau alfaxalone si pacientul este mentinut sub anestezie inhalatorie pe tot parcursul operatiei. Perfuzia cu solutie salina sau ringer este necesara pe tot parcursul anesteziei. Aditional, pentru analgezie, se mai adauga in perfuzie ketamina (100mg in 500ml solutie perfuzabila) si lidocaina (120mg in 500 ml solutie perfuzabila). Anestezia locala postoperatorie se va efectua folosind una din urmatoarele anestezice locale (lidocaina, bupivacaina, mepivacaina sau ropivacaina)

Tabel:1

Atentie: trebuie acordata doza corecta de anestezic local pentru a nu se depasi doza toxica. Personal, prefer sa folosesc bupivacaina, care are o durata de instalare mai lunga 10-20 minute, dar actiunea ei este 2.5-6 ore, in combinatie cu morfina, aceasta combinatie asigurand o analgezie local superioara folosirii bupivacainei singure si de durata mai lunga.

2. Antibioterapia peri operativa

Se recomanda folosirea amoxicilinei potentate intravenos la fiecare 1.5 ore pe parcursul operatiei in cantitate de 20mg/kg sau a unei cefalosporine de gradul 3 precum cefotaxim, folosita intravenos pe tot parcursul operatiei la fiecare 2 ore in cantitate de 20mg/kg. Injectarea antibioticului intravenos se recomanda sa se efectueze mediat dupa inductie, 30 minute inainte de a se incepe operatia. Interventia la nivelul articulatiei genunchiului este considerata o plaga curata si nu este necesara sa se efectueze o cultura bacteriana de la nivelul acesteia pentru a stabili antibioterapia post operatorie.

3. Tunsul si pozitionarea pacientului

Pentru acest tip de interventie chirurgicala este necesar sa se tunda piciorul de la nivelul bazinului pe partea laterala cranial 3-5cm de creasta iliaca, caudal pana la nivelul cozii, iar dorsal pana la nivelul proceselor spinoase ale vertebrelor lombare. Pe partea mediala se folosesc aceleasi repere cranio-caudal, iar medial pana la nivelul pubisului, distal se tunde pana la nivelul jaretului. Regiunea distala jaretului se acopera cu o manusa de unica folosinta si un bandaj elastic adeziv pentru a reduce riscul contaminarii intra-operatorie. Pozitionarea pacientului se face intr-un jgheab, pacientul fiind pozitionat ventro-dorsal. (Fig:1)

4. Pregatirea pre operatorie

Pre-operator se efectueaza o radiografie medio-laterala a genunchiului pentru a se evalua gradul de artroza, daca este prezent si pozitionarea rotulei, care in cazul nostru este pozitionata in proportie de 10-15% in trocleea femurala. (fig:33). Pacientul este asezat intr un jgheab in pozitie ventro-dorsala pentru pregatirea pre-operatorie si pentru procedura chirurgicala. Dezinfectarea plagii operatorii se realizeaza in 2 etape separate, prima etapa fiind efectuata in pre-operator cu o solutie de chlorhexidina 5% diluata cu apa in cantitati egale timp de 5 minute (fig:2).

Figura 2

Dupa aceea, pacientul va fi mutat in sala de operatie unde va fi asezat in aceeasi pozitie ventro-dorsal intr-un jgheab, iar piciorul respectiv va fi suspendat legandu-se de un stativ de perfuzie pentru a se realiza cea de-a doua etapa a dezinfectarii (fig:3).

Figura 3

Cea de-a doua etapa a dezinfectarii se realizeaza cu o solutie de chlorhexidina 5% pura timp de inca 5 minute, dupa aceasta tot piciorul va fi pulverizat cu spirt (fig:4).

Figura 4

Dupa dezinfectarea piciorului, chirurgul incepe sa pregateasca campul operator prin asezarea campurilor sterile, se recomanda a se folosi pentru orice tip de interventie chirurgicala 2 randuri de campuri sterile si cel putin unul dintre randuri sa fie dintr-un material impermeabil pentru a reduce riscul contaminarii. Primul rand de campuri trebuie sa fie constituit din 4 campuri sterile suficient de mari ca sa acopere pacientul si masa chirurgicala (fig:5).

Figura 5

Figura 6

Dupa asezarea primului rand de campuri sterile, partea distala a piciorului care a fost suspendata si care nu este sterila se va acoperi cu un camp de unica folosinta, impermeabil (fig:6) iar acesta, la randul lui, va fi acoperit cu un bandaj elastic steril care va fixa campul respectiv pentru a reduce contaminarea (fig:7).

Figura 7

Urmatorul pas va fi reprezentat de aplicarea celui de-al doilea strat de campuri sterile confectionate dintr–un material impermeabil, in acest moment pacientul aste pregatit pentru procedura chirurgicala (fig:8).

Figura 8

5. Procedura chirurgicala

Incizia la nivelul pielii se realizeaza pe partea laterala a piciorului, incizia se incepe proximal 3-5 cm deasupra rotulei si se continua distal 2-3 cm sub creasta tibiala, pentru oprirea sangerarii la nivelul inciziei se foloseste electrocauterul bipolar (fig:9).

Figura 9

Dupa completarea inciziei la nivelul pielii se va inciza tesutul subcutanat pe aceeasi lungime ca si pielea, eventualele sangerari fiind oprite cu ajutorul electrocauterului bipolar, tesutul subcutanat se incizeaza pana se expune fascia musculara (fig:10).

Figura 10

Incizia fasciei musculare se incepe 2-3 cm proximal rotulei si se continua distal initial pana la nivelul tuberozitatii tibiale, fascia incizandu-se 2-3mm caudal de rotula pentru a lasa indeajuns tesut care va fi necesar pentru suturarea inciziei (fig:11).

Figura 11

Dupa ce se completeaza incizia fasciei musculare se evidentiaza capsula articulara, care, in mod obisnuit la pacientii fara afectiuni articulare este reprezentata de o foita subtire, la pacientii cu probleme articulare capsula articulara este ingrosata in acelasi timp pacientii prezentand efuzie articulara, dupa incizarea capsulei articulare, rotula se luxeaza medial pentru a avea acces la nivelul trochleei (fig:12).

Figura 12

La cainii cu luxatie de rotula, trochleea este superficiala si trebuie adancita pentru a permite rotulei sa culiseze in aceasta, fara a se mai luxa, este de preferat ca 50% din rotula sa stea in trochlea femurala, astfel riscul luxatiei rotulei se reduce substantial (fig:13).

Pentru adancirea trochleei se va scoate o bucata de os si cartilaj in forma de pana dupa care se va mai scoate inca o foita de os si cartilaj in grosime de 1-2mm. Pentru realizarea acestei proceduri prima data se vor marca liniile de incizie la nivelul cartilajului articular, se vor marca toate cele 3 linii de incizie pentru a se realiza un plan corespunzator inainte de a se efectua incizia la nivelul trochleei (fig:14).

Incizia la nivelul trochleei se incepe la nivelul condilului lateral initial perpendicular pe condil dupa care incizia se va orienta catre mijlocul trochleei pentru a se realiza respectiva pana de os (fig:15).

A doua incizie la nivelul trochleei se face medial, lasandu-se 1-2mm de la nivelul crestei condilului medial, incizia se incepe perpendiculardupa 2-3mm se orienteaza catre mijlocul trochleei pentru a se forma pana de os (fig:16).

Ultima incizie la nivelul trochleei este reprezentata de cea de-a treia incizie care se realizeaza la nivelul condilului medial, prin aceasta incizie se indeparteaza o foita de os 1-2mm grosime pentru a permite adancirea trochleei cu 2-3mm(fig:17).

Dupa adancirea trochleei se poate observa pastrarea condililor medial si lateral care vor reduce riscul reluxarii rotulei (fig:18).

In momentul in care s-a obtinut adancimea necesara se va repune respectiva pana de os pentru a se evalua adancimea trochleei, de obicei trochleea trebuie adancita cu 2-3mm pentru a permite ca aproape 50% din rotula sa culiseze in trochlee (fig:19).

Dupa aceasta, capsula articulara va fi suturata cu podioxanona numarul 2 (3/0) in fir continuu (fig:25).

Urmatorul pas chirurgical consta in transpozitia crestei tibiale pentru aceasta se realizeaza o incizie in fascia muschiului tibial cranial cat mai aproape de creasta tibiala, dupa care se decoleaza muschiul tibial cranial. O a doua incizie se va efectua medial pentru a nu traumatiza tesutul moale, taierea crestei tibiale se incepe la nivelul tuberozitatii tibiale si se efectueaza cu o lama de fierastrau speciala care se orienteaza paralel cu diafiza tibiala, incizia continuandu-se pana in momentul in care se ajunge la nivelul cortexului distal, cortexul distal se va mentine intact pentru a reduce riscul de avulsie al crestei tibiale post operator (fig:20).

Urmatorul pas chirurgical este reprezentat de transpozitia crestei tibial pentru a alinia muschii cvadriceps, rotula, tendonul rotulian si insertia tendonului rotulian in acelasi plan, dupa ce se realizeaza alinierea acestora in acelasi plan creasta tibiala se fixeaza cu 1 brosa (fig:21).

Brosa respectiva este indoita dupa aceea in pozitia dorita astfel incat sa nu interfereze cu tesuturile moi (fig:22).

Dupa indoirea brosei in pozitia dorita, se efectueaza o gaura in diafiza tibiala la aproximativ 1cm distal de creasta tibiala pentru a se trece sarma de serclaj prin ea ( fig:23).

Serclajul respectiv se introduce prin gaura efectuata in diafiza tibiala si apoi va inconjura brosa respectiva in forma de 8 (fig:24).

Dupa efectuarea transpozitiei crestei tibiale si fixarea acesteia, se va sutura fascia musculara cu 3 metric (2/0 ) polidioxanona in fir continuu (fig:26).

Pentru stabilizarea rotulei, in partea opusa luxatiei rotulei se vor efectua 2-3 suturi in forma de U care vor reduce instabilitatea la nivelul rotulei. Atentie trebuie acordata cand se fac respectivele suturi pentru a nu se luxa rotula in partea opusa luxatiei initiale (fig:27-28).

Inainte de a se sutura tesutul subcutanat si pielea, se vor face infiltratii locale in articulatie si la nivelul tesutului moale in jurul articulatiei cu un anestezic local. Personal, prefer sa folosesc o combinatie de bupivacaina si morfina care produce o analgezie locala de pana la 20 de ore (fig:29).

Tesutul subcutanat se va sutura in fir continuu cu 2metric ( 3/0) poliglecaprone 25 (fig:30), iar pielea se va sutura tot in fir continuu intradermic cu 1.5 metric (4/0) poliglecaprone 25.

La final, se va aplica un plasture peste linia de incizie care va fi indepartat in 2 zile. Post operator se realizeaza o alta expunere radiologica medio-laterala a genunchiului in care se poate observa rotula care este pozitionata in proportie de 30-40% in trochleea femurala si se evalueaza in acelasi timp si pozitia implanturilor.

Post operator se recomanda antiinflamatorii nonsteroidiene pentru o perioada de 3 pana la 4 saptamani, limitarea plimbarilor in lesa, in primele 6 saptamani 5 pana la 10 minute de 2 ori pe zi dupa care se vor mari treptat in urmatoarele 6 saptamani, la sfarsitul celor 3 luni de recuperare cainele ar trebui sa se reintoarca la acelasi nivel de activitate pe care l-a avut inainte de a prezenta semnele clinice. Complicatiile post operatorii se intalnesc in 18-29% din cazuri si sunt mai des intalnite la cainii mai mari de 20 kg.

Reluxarea rotulei reprezinta 30-48% din complicatiile postoperatorii si 65-86% din complicatiile majore dupa interventia chirurgicala, in marea majoritate a cazurilor luxatia rotulei va fi de gradul 1 ceea ce nu va afecta foarte mult din punct de vedere clinic pacientul pentru ca va fi simptomatic foarte rar si in momentul in care pacientul prezinta semne clinice se poate folosi managementul medical. Alte complicatii majore intalnite mai pot fi infectiile care reprezinta in general 1-2% din complicatii si sunt destul de rar intalnite, ruperea sau migrarea implanturilor care sunt intalnite foarte rar si de obicei pot fi o consecinta a alegerii gresite a marimii implanturilor, de obicei brose prea subtiri sau serclajul de sarmp prea subtire, sau ca urmare a ne-restrictionarii plimbarilor pacientului in lesa, de obicei se intampla cand acesta sare sau alearga. Una din complicatiile minore care este intalnita mai des este formarea seromului in jurul implanturilor, care de obicei apare dupa aproximativ 6-8 saptamani post operator. Pentru remiterea seromului se recomanda extractia implanturilor, nu intotdeauna fiind necesara indepartarea serclajului, de multe ori fiind indeajuns sa se indeparteze doar brosa sau brosele respective care produc iritatia.

Rata de succes a acestei proceduri este de 90%, succesul fiind definit ca si reintoarcerea la o buna functionare a piciorului respectiv ceea ce implica lipsa schiopaturii.

Din nefericire, prin procedura chirurgicala nu se va indeparta si osteoartrita care este deja prezenta in articulatie si care va afecta pacientul, provocandu-i schiopatura in general dimineata si dupa plimbari mai lungi decat cele obisnuite. Ca rezultat al osteoartritei, pacientii vor schiopata ocazional, cu cat procedura se efectueaza la o varsta mai mica, cu atat riscul dezvoltarii osteoartritei este redus si calitatea vietii pacientului pe termen lung este imbunatatita. Cainii care prezinta initial un grad mai mare de luxatie a rotulei au un risc crescut al reluxarii rotulei post operator deoarece cu cat gradul luxatiei este mai mare, cu atat este mai frecventa deformarea femurului distal si tibiei proximal care va creste riscul reluxarii postoperatorie. Recuperarea completa dureaza aproximativ 3 luni.

6. Concluzii:

Cazurile prezentate cu luxatie de rotula au o evolutie mai buna daca sunt tratate chirurgical decat tratate medical tinand cont de evolutia pe termen lung mai degraba decat de evolutia pe termen scurt. In vederea limitarii complicatiilor post operator se recomanda ca toti pacientii cu luxatie de rotula care vor beneficia de corectie chirurgicala sa aiba urmatoarele proceduri chirurgicale efectuate: adancirea trochleei femurale, transpozitie de creasta tibiala stabilizata cu brosa si serclaj si fixarea fasciei musculare din partea opusa luxatiei prin suprapunere cu fire in forma de U.

Bibliografie selectiva:

• ANDERSON, J. (1994) The stifle. In: Manual of Small Animal Arthrology. Eds J. Houlton and R. Collinson. British Small Animal Veterinary Association, Cheltenham, UK. pp 267-300
• ARNOCZKY,S.P.&TARVIN, G. B. (1998) Surgical repair of patellar luxations and fractures. In: Current Techniquesin Small Animal Surgery. 4th edn. Eds M. J. Bojrab, G. W. Ellison and B. Slocum. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, MD, USA. Pp 1237-1244
• BRINKER, W. O., PIERMATTEI,D.L.&FLO, G. L. (1997)The stifle joint. In: Handbook of Small Animal Orthopaedics and Fracture Repair. 3rd edn. EdD. L. Piermattei and G. L. Flo. W. B. Saunders, Philadelphia, PA, USA. pp 516-580
• DEANGELIS, M. (1971) Patellar luxation in dogs. Veterinary Clinics of North America 1, 403-415
• DEANGELIS,M.&HOHN, R. B. (1970) Evaluation of surgical correction of canine patellar luxation in 142 cases. Journal of the American Veterinary Medical Association 156, 587-594 Journal of Small Animal Practice_ Vol 47 January 2006 Patellar luxation in large breed dogs
• DENNY,H.R.&MINTER, H. M. (1973) The long term results of surgery of canine stifle disorders. Journal of Small Animal Practice 14, 695-713
• HAYES, A. G., BOUDRIEAU,R.J.&HUNGERFORD,L.L.(1994) Frequency and distribution of medial and lateral patellar luxation in dogs: 124 cases (1982–1992). Journal of the American Veterinary Medical Association 205, 716-720