Osteotomia humerusului prin alunecare (Sliding humeral osteotomy, SHO)

Leziunile de la nivelul procesului coronoid medial sunt micro-fisurile, fisurile, eroziunile si fragmentatiile. Eroziunile prin frecare ale condilului humeral medial sunt asociate frecvent cu leziunile procesului coronoid. in timp ce osteocondroza condilului humeral medial poate da nastere leziunilor osteocondritei dissecans, incongruenta radio-ulnara, humero-ulnara si deformitatea varus a humerusului sau dezechilibrul dintre mecanica musculara si schelet pot contribui la producerea asa-numitului sindrom al comportamentului medial al articulatiei cotului.

Tratamentele chirurgicale pot include osteotomiile radio-ulnare pentru a corecta incongruenta si pentru a indeparta fragmentele libere de cartilaj. Osteotomia corectoare a ulnei poate conduce la deformitate varus a membrului in urma careia apare cresterea presiunii pe compartimentul medial. Niciuna din aceste tehnici chirurgicale nu se poate aplica in cazul artrozei avansate a cotului indiferent de tehnica folosita, artroza fiind progresiva.

Majoritatea pacientilor sunt tineri si artroplastia totala a cotului sau artrodeza cotului reprezinta optiunile terapeutice sub nivelul optim, fie din cauza complicatiilor potentiale, fie din cauza unui rezultat functional slab. in mod obisnuit, cainii cu displazie de cot sunt tratati prin procedee de artroscopie exploratorie prin care se elimina fragmentele libere din articulatie( Fig. 1).

Osteoartrita este abordata printr-o gama variata de terapii cum ar fi antiinflamatoare, suplimente articulare, diete. Osteotomia humerusului prin alunecare se adreseaza asa-numitei"boli" a compartimentului medial prin schimbarea greutatii sau a presiunii pe compartimentul lateral, reducand presiunea pe meniscul medial (Fig. 2).

Pentru a se realiza acest lucru se examineaza fizic mersul si schiopatura prin inregistrare video dupa criteriile urmatoare:

• Cainele se deplaseaza 30 m cu proprietarul pe partea stanga, departandu-se de camera video apoi cainele se intoarce spre camera cu proprietarul pe partea dreapta;
• Cainele de deplaseaza 30 m in usoara alergare cu proprietarul pe partea stanga, indepartandu-se de camera; apoi se intoarce spre camera cu proprietarul pe partea dreapta;
• Cainele se deplaseaza 15 m de la stanga la dreapta spre camera, pozitionandu- se intre camera si proprietar si apoi invers de la stanga la dreapta;

Pentru cainii care prezinta schiopatura evidenta si durere profunda, aceasta evaluare se rezuma doar la evaluarea mersului normal, fara alergare.

Se examineaza articulatia cotului in extensie, flexie, supinatie, pronatie la 90 de grade si se noteaza conform unui sistem de clasificare (VAS- visual analog scale) corespunzator nivelului de durere perceput.

Se examineaza prezenta efuziilor la nivelul articulatiilor cotului, iar unghiul maxim de flexie si extensie al articulatiei este evaluat sub anestezie. Presi postoperator, examinarea radiologica a ambelor articulatii humero radio-ulnare este evaluata.

Examinarea radiologica include proiectiile in flexie si extensie medio laterale si cranio caudale. Dupa o pregatire preoperatorie a piciorului acesta este pozitionat in abductie, piciorul fiind mentinut intr-o pozitie in care humerusul si articulatia cotului sunt paralele cu masa operatorie si condilul humeral perpendicular pe masa. Incizia se face in zona mediala a humerusului. Se introduc retractoarele Hoffman in plaga astfel incat sa rezulte un camp chirurgical rectangular. Muschiul biceps brahial si brahiocefalic sunt retractati cranial, apoi placuta este pozitionata pe aspectul medial al humerusului in asa fel incat partea proximala este in contact cu osul si partea distala separata de forma placutei (placuta are forma literei"Z" cu opt gauri). Gaurile placutei sunt numerotate de la 1 la 8, iar patru sisteme de blocare pentru burghiu sunt fixate in placa la pozitiile 1-2 si 7-8. inaintea aplicarii placutei pentru a facilita manevrarea ei si pozitionarea initiala a burghiului, prima gaura este facuta cu un burghiu corespunzator tipului de placa - respectiv 2,5 mm pentru placuta de 3,5 mm si 2 mm pentru placuta de 2,7 mm.

Ghidajele blocante sunt pastrate in gaurile 1 si 8 pentru a evita migrasuruburile blocante in gaurile 2, 3, 4. in gaurile 6 si 7 ale placutei sunt introduse doua suruburi extralungi ce trec prin ambele cortexuri ale humerusului, iar decalajul dintre placa si cortexul medial este mentinut de forma in"Z" a placutei. Osteotomia se realizeaza folosind ca sistem de ghidare decalajul creat de placuta, dupa care suruburile 6 si 7 se strang pana cand segmentul humeral distal este in contact cu placa, realizandu-se o translocare mediala controlata. suruburi blocante sunt aplicate si in gaurile 5 si 1 pentru a fixa placuta, iar suruburile extralungi din gaurile 6 si 7 sunt inlocuite cu suruburi standard (Fig 3).

Urmeaza suturarea musculaturii, fasciei subcutanate si a pielii in mod obisnuit, peste locul inciziei chirurgicale este aplicat un bandaj adeziv pentru 2 zile.

Se administreaza carprofen per os (4 mg/kg) pentru o saptamana, apoi 2 mg/kg pentru 2 pana la 6 saptamani. Examinarea radiologica se realizeaza postoperator si la intervalul a 2, 4 , 6, 12 si 26 de saptamani (Fig. 4 si 5), iar cainele va merge in lesa timp de 12 saptamani; in primele 6 saptamani este recomandat sa fie tinut inchis in cusca si supravegheat pentru a se evita alte complicatii postoperatorii.

Bibliografie: 1. Fujita Y, Schulz KS, Mason DR, et al:"Effect of humeral os teotomy on joint surface contact in canine joints". AJVR : 506-511, 2003 2. NOEL FITZPATRICK, MVB, CertVR, CertSAO, RUSSELL YEADON, MA, VetMB, THOMAS SMITH, MA, VetMB, CertSAS, and KURT SCHULZ, DVM, MS, Diplomate ACVS:"Techniques of Application and initial Clinical Experience with Sliding Humeral Osteotomy for Treatment of Medial Compartment Disease of the Canine Elbow4(4)" 3. Preston CA, Schulz KS, Kass PH:"In vitro determination of contact areas in the normal elbow joint of dogs". AJVR 61(10): 1315-1321, 2000.

(A) Placuta este pozitionata pe aspectul medial al humerusului in asa fel incat partea proximala este in contact cu diafiza humerala; gaura nr. 1 este facuta iar burghiul si ghidajul lasat in gaura nr 1, apoi efectuarea gaurii nr 8(c) si miscarea placutei in vederea optimizarii fixarii (b). (B) Partea proximala a placutei a fost fixata prin suruburi blocante la nivelul gaurilor 2,3 si 4 (C) La nivelul gaurilor 6-7 se folosesc suruburi extra lungi pentru a patrunde in ambele corticale ale humerusului. (D) Realizarea osteotomiei folosind ca si ghidaj decalajul creat de forma"Z" a placutei. (E) Strangerea suruburilor 6 si 7 pana cand segmentul distal humeral vine in contact cu placuta. (F) Segmentul distal humeral este stabilizat prin suruburi blocante la nivelul gaurilor 5 si 8 (a si b) ; burghiul din gaura 1 este inlocuit cu un surub blocant (c) iar suruburile extra lungi din gaurile 6 si 7(d si e) inlocuite cu suruburi standard (G)

Fig.1 Imagine artroscopica, eroziuni la nivelul condillului medial humeral (Labrador- 10 luni)

Fig.2 Mutarea centrului de greutate prin tehnica SHO

Fig.3 Etapele tehnicii operatorii: Ghidaje blocante la nivelul gaurilor 1,2,7 si 8 (1 fiind gaura proximala iar 8 gaura distala)

Fig 4. Rx post operator expunere: medio-lateral (A) si cranio-caudal (B); Rx Rottweiler -11 luni Fig 5. Rx -La 6 saptamani (A), Rx-La 26 saptamani (B) Labrador- 2 ani