Pacemaker cardiac la caine

1. TULBURARI DE CONDUCERE

Modificarile de conducere pot fi localizate la nivelul tesutului nodal in tulburari de conducere atrioventriculara si tulburari de conducere intraventriculare. Impusurile electrice de la nivelul camerelor superioare ale inimii (atrii) sunt conduse catre camerele inferioare (ventriculi) printr-un tesut cardiac specializat, numit tesut de conducere. Astfel se realizeaza contractii succesive intre atrii si ventriculi, regulate, care mentin circulatia sangelui in organism. Blocul atrioventricular apare atunci cand impulsurile de le nivelul atriilor catre ventriculi sunt intarziate sau nu sunt transmise. Aceasta nu inseamna ca vasele sanguine sunt blocate.

2. Clasificarea blocurilor atrioventriculare

Blocul atrioventricular de gradul I se instaleaza atunci cand impulsul elecric traverseaza nodul atrioventricular mai incet decat in mod normal.

Clinic se manifesta prin scaderea zgomotului I in intensitate iar diagnosticul se pune pe baza EKG-ului.

Daca QRS este ingust, intarzierea conducerii este la nivelul nodului atrioventricular sau rareori in fascicolul His.

Daca QRS este larg, intarzierea conducerii poate fi atat in nodul atrioventricular cat si in sistemul His – Purkinje, in acest caz localizarea cu precizie se poate realiza numai printr-o electrograma de fascicul His.

Blocul atrioventricular de gradul II se instaleaza atunci cand unele impulsuri de la atrii nu se transmit la ventriculi.

Se constata neregularitatea ritmului, legata de absenta unor contractii.

Este de doua tipuri:

• tip 1: Mobitz I ( Wenckerbach)
• tip 2: Mobitz II ( bloc de grad inalt, avansat): doua sau mai multe impulsuri nu sunt conduse la ventriculi

 Un bloc atrioventricular de grad II se caracterizeaza prin faptul ca unul sau mai multi stimuli atriali nu sunt condusi la ventricul. Blocul se divide in tipul I, Wenckebach sau Mobitz I si tipul II sau bloc atrioventricular Mobitz II.

In tipul I, electrocardiograma arata o crestere progresiva a intervalului PR pana cand un stimul atrial nu mai este condus la ventricul.

Adesea, cresterea intervalului PR este discreta in ultimele cicluri cardiace dinaintea undei P blocate si poate fi recunoscuta prin comparatie cu cel mai scurt interval PR care de obicei urmeaza unda P blocata.

Intarzierea este de obicei la nivelul nodului atrioventricular si deteriorarea la un bloc atrioventricular de grad mare este rara.

In cazul unui complex QRS larg este necesar un studiu electrofiziologic pentru a localiza nivelul blocului.

In tipul II de bloc atrioventricular, cu conditia existentei unui ritm sinusal normal, intervalul PR este constant inainte si dupa unda P blocata.

In acest tip, conducerea este blocata la nivelul sistemului His – Purkinje, mai ales in cazul complexului QRS largit.

Clinic se observa un ritm rar, bradicardic (daca este o bradicardie severa da sindrom Adam-Stokes).

Se transforma foarte usor in bloc atrioventricular de grad III.

Blocul atrioventricular de gradul III (bloc atrioventricular complet) se instaleaza atunci cand nici unul dintre impulsurile atriale nu se transmite la ventriculi.

Complexele QRS au morfologie normala sau mult modificata, ritmul ventricular e mult mai rar decat normal.

Exista posibilitatea aparitiei unor sufluri functionale legate de debitul sistolic mare.
Zgomotul I de intensitate foarte mare („zgomot de tun”) datorita apropierii in timp a sistolei atriale si ventriculare, rar se mai aude sistola „in ecou”. Animalul poate prezenta sincopa si in repaus.

Pe EKG se observa absenta oricarei relatii temporale constante intre undele P si complexele QRS (disociatie AV), intervalul PR este variabil: undele P survin inainte, suprapuse sau dupa complexele QRS. Ecocardiografia reprezinta o metoda de evaluare a structurii si functionalitatii cardiace.

Blocul atrioventricular a fost prima necesitate de stimulare si este in continuare cel mai comun motiv de implantare de stimulator. Stimulatorii electrici artificiali endocardici sau epicardici (pacemaker) reprezinta singura solutie terapeutica de durata. Pacemaker-ul poate fi unicameral ce imprima ritm ventricular si este endocardial si epicardial sau bicameral, aparat ce imprima ritmul atriilor si vetriculilor.

Implantul de pacemaker epicardiac se face transdiafragmatic cu animalul in decubit dorsal si sub anestezie generala cu ventilatie asistata. Dupa incizarea straturilor anatomice se recurge la o incizie diafragmatica pana la evidentierea pericardului care va fi si el incizat. Se face fixarea cu puncte de sutura a electrodului sau insurubarea lui prin doua rotatii si jumatate. Sonda fixata cu ajutorul electrodului se aduce la nivelul pielii printr-o tunelizare subcostala si este conectata la generator care va fi fixat intre muschii abdominali. Pericardul nu se sutureaza. Se asigura hemostaza pe toata perioada operatiei pentru a evita aparitia hemotoraxului si se inchide diafragma evitand pneumotoraxul.

Cazul este reprezentat de o femela din rasa Boxer in varsta de 12 ani, care s-a prezentat la un consult in urma unei sincope si a unei dureri de origine necunoscuta care s-a petrecut in timpul somnului.

Dupa un consult general s-a constatat ca prezinta tulburari de ritm cardiac, decelate la ascultatia obisnuita.

S-a recurs imediat la o evaluare de functionalitate a cordului cu ajutorul unui aparat ECG unde s-a inregistrat un bloc atrio ventricular de grad 2 spre 3 Mobitz. La patru batai atriale ventriculul prezenta o singura bataie.

In urma investigatiei s-a completat fisa pacientului cu o confirmare imagistica prin ecocardiografie.

Dupa stabilirea diagnosticului de certitudine s-a stabilit ca singura varianta de tratament pe termen lung este un implant de pacemaker cardiac.

Interventia chirurgicala s-a facut sub anestezie generala prin administrare de Atropina 0,02 – 0.04 mg/kg i.m. si Butorphanol 0,2 – 0,4 mg/kg i.m. ca premedicatie. Inductia a fost realizata cu Propofol 4 – 6 mg/kg i.v. iar mentinerea s-a realizat cu anestezie inhalatorie cu sevofluran. Pacientul a fost ventilat mecanic pe toata durata operatiei si a fost intens monitorizat cardiac.

Dupa instalarea anesteziei si pregatirea pacientului din punct de vedere al asepsiei si antisepsiei pentru interventie, s-a recurs la incizarea tuturor planurilor anatomice din apropierea cicatricii ombilicale pana la procesul xifoid iar in cazul de fata s-a recurs si la osteotomie sternala datorita faptului ca fiind prima interventie de acest fel era necesara o vizualizare cat mai buna a cordului.

Dupa osteotomia sternala s-a incizat diafragmul pentru a lasa liber pericardul care a fost si el incizat.

Pericardul se trage catre exterior cu ajutorul penselor atraumatice si se recurge la fixarea electrodului de peretele exterior al ventricului drept cu ajutorul a trei puncte de sutura.  

In urma fixarii electrodului sonda atasata acestuia se trece prin tunelizare subcostala catre exteriorul cavitatii toracice la nivelul musculaturii abdominale unde este amplasat generatorul de stimuli cardiaci care este setat la ritmul cardiac cerut de specie, rasa si varsta, 80–120 de batai pe minut.

Imediat ce sonda a fost atasata generatorului, pe monitorul cardiac apare imediat reglarea ritmului cardiac la un ritm normal setat cum am spus mai sus. 

Se inchide plaga care asigura fixarea generatorului in musculatura cardiaca imediat sub piele pentru a fi usor accesibil in cazul in care este nevoie de alte modificari ale ritmului cardiac. 

Se monitorizeaza pozitionarea generatorului prin examen radiologic si functionalitatea generatorului timp de 48 de ore postoperator.

In zilele urmatoare a fost facut un ECG de control si se are in vedere monitorizarea pacientului la 3-6 luni pana la sfarsitul vietii.