Pansament gipsat sau osteosinteza studiu de caz

1. Studiu de caz:

Pacientul Roger, un mascul de golden retriever, in varsta de 4 ani s-a prezentat la spitalul veterinar dupa trei saptamani de la momentul accidentului. Proprietarul in anamneza a relatat despre un accident, in urma caruia s-a produs fractura membrului drept anterior. In ziua evenimentului s-a aplicat pansament gipsat, fara efectuarea unui examen radiologic.

Dupa doua saptamani de repaus, pansamentul a fost inlaturat, fara control radiologic. Timp de o saptamana cainele s-a deplasat fara pansament gipsat si simptomele de schiopatura si senzatia de durere s-au agravat pana la momentul prezentarii la spitalul veterinar. In cadrul examenului clinic al pacientului am identificat la nivelul regiunii antebratului o zona edematiata, sensibila la palpare. In miscare cainele a prezentat schiopatura de gradul 2, razele osoase de la nivelul metacarpului suferind o rotatie laterala.

2. Diagnostic:

In urma examenului radiologic la nivelul regiunii antebratului, s-a relevat pseudo-articulatia formata in zona diafizara a radiusului si a ulnei ( fig. 1 si 2).

Fig. 1 si 2 – radiografie cranio-caudala si medio-laterala a regiunii antebratului: fractura radio-ulnara inchisa, completa cu deplasarea capetelor osoase si prezenta unui calus neo-format cu reactie de periost.

3. Prognostic:

datorita complicatiilor aparute din cauza pseudo-articulatiei formate, prognosticul este rezervat, recuperarea completa a pacientul va fi de lunga durata.

4. Tratament:

pentru remedierea fracturii am ales tratamentul chirurgical. Pacientul clinic sanatos a fost pregatit pentru interventie chirurgicala, respectand dieta de 24 de ore preoperator. Narco-neuro-leptanalgezia s-a realizat cu o combinatie de acepromazina si ketamina, administrat intramuscular, si cu isofluran, cu aparat de anestezie cu circuit inchis. Pentru realizarea osteosinetezei, pacientul a fost culcat in decubit lateral drept, abordul chirurgical fiind realizat pe partea mediala a membrului anterior drept. Dupa pregatirea campului operator prin tundere si radere, s-a realizat antisepsia locala. Prin palpare s-a identificat zona de fractura si printr-o incizie liniara s-a descoperit musculatura regiunii antebratului. Datorita faptului, ca fractura avea o vechime de 3 saptamani, s-au produs aderente ale tesuturilor, astfel dilacerarea musculaturii a necesitat mai multa manopera decat in cazul fracturilor proaspete, unde structurile anatomice isi pastreaza elasticitatea.

Plaga operatorie astfel descoperita permitea accesul la nivelul calusului nou format, pe care l-am indepartat partial, eliberand capetele osoase fracturate. Metoda propriu-zisa pentru osteosinteza am ales-o intraoperator, intre varianta de pironire centromedulara / placa metalica sau fixator extern, am optat pentru fixator extern. Modificarile tesutului osos, aderentele produse intre planurile anatomice si edemul regiunii generalizat nu permiteau aplicarea unei placi metalice si nici folosirea metodei de pironire centromedulara. Dupa aplicarea fixatorului extern, plaga operatorie a fost inchisa in puncte separate cu fir de sutura neresorbabil. Pacientul a fost chemat la control postoperator a doua zi de la interventia chirurgicala ( fig. 3 si 4).

Fig. 3 si 4 : Roger a doua zi postoperator - stare generala buna, fixatorul extern aflat in pozitie corecta

Dupa 5 saptamani de la efectuarea osteosintezei se va realiza un examen radiologic de control si se evalueaza calusul nou format pentru indepartarea fixatorului extern. Tratamentul conservativ medicamentos se continua pana la recuperarea completa a pacientului. Concluzii: succesul in managementul fracturilor se bazeaza pe realizarea unui diagnostic corect, bazat pe examen radiologic efectuat inainte de remediere si tratament. Metoda de osteosinteza trebuie aleasa intotdeauna intraoperator, luand in calcul natura fracturii, regiunea anatomica si recuperarea post-operatorie a pacientului.

Remedierea fracturilor complete cu deplasarea capetelor osoase necesita intotdeauna osteosinteza, folosind una dintre metodele bine cunoscute. Aplicarea unui pansament gipsat este recomandata numai in cazul fracturilor incomplete la nivelul razelor osoase, sau in cazul fracturilor complete, fara deplasarea capetelor osoase si numai la cainii de talie mica, cu caracter pasnic. Dezavantajele pansamentului gipsat sunt multiple: aplicarea unui pansament prea strans conduce la staza circulatorie nu numai locala, dar si regionala, apar complicatiile edemului, strivirea tesuturilor si se produc eroziuni la nivelul pielii, apare suprainfectia bacteriana secundara. Pansamentul gipsat aplicat pe tesuturile edematiate, fenomen fiziologic care apare post traumatic, dupa remiterea edemului devine prea larg si nu isi mai indeplineste functia de imobilizare a membrului. Pacientul cu pansament gipsat trebuie monitorizat frecvent pe tot parcursul tratamentului, prin controale radiologice, asigurand ca fenomenele de calusare se decurg in mod fiziologic, iar inlaturarea pansamentului se realizeaza numai dupa ce se formeaza calusul complet. Indepartarea prea timpurie a pansamentului gipsat conduce la riscul refracturarii sau la aparitia pseudo- arti­cu­latiilor. Remedierea fracturilor dupa o calusare nefiziologica ridica complicatii intraoperatorii si intarzie mult procesul de vindecare a pacientului, cum s-a prezentat si in studiul de caz.