Pericardocenteza si toracotomia Pericardocenteza si toracotomia laterala stanga de urgenta

Identificarea precoce a situatiei patologice este un lucru esential, dar reprezinta doar primul pas catre stabilizarea pacientului. Exista o serie de afectiuni cardio-vasculare primare sau secundare unde se impune o aboradare chirurgicala, sau invaziva, abordare de urgenta care uneori trebuie efectuata de primul medic („first opinion”) care consulta pacientul, timpul scurt nepermitand trimiterea catre un centru specializat („referral”). Cea mai frecventa situatie unde se impune o interventie invaziva este tamponada cardiaca, unde acumularea de lichid in spatiul pericardic impiedica relaxarea cardiaca (lusitropia), defavorizand umplerea diastolica. Din punct de vedere clinic („first opinion”), al medicului internist, pacientul poate prezenta dispnee moderat-severa, asociata cu imobilitate, privire speriata si hiporeactivitate la manevre dureroase (injectii etc.). Agresivitatea dispneei este legata de asocierea tamponadei cu acumularea revarsatului pleural, situatie in care se intalneste dispneea severa, iar in cazurile de tamponada acuta fara pleurezie sau ascita, se observa doar o usoara respiratie abdominala (Fig.1,A).

Fig.1. A-Pacient cu tamponadă acută (hemopericard) secundară unui mezoteliom, cu absența respirației de tip bucal, privire speriată iar lipsa contenției la un pacient retriv denotă imobilitatea acestuia.

In situatia in care discutam despre o acumulare cronica de lichid pericardic, in cursul evolutiei bolii cardiace (insuficienta de cord drept, cardiomiopatie dilatativa etc.), atunci cand este prezent revarsatul abdominal si pericardic (fara tamponada) se poate observa, pulsul paradoxal (datorita reducerii pulsului in timpul inspiratiei), si distensia venelor jugulare (Fig.1, B)

Fig 1 B-Consultația clinică indică suspiciune de abdomen ascitic, ce necesită confirmare paraclinică prin ecografie abdominală. Dacă la palpație se observă senzația de undă sau de „val”, se poate face centeză evacuatorie sau în vederea analizei citologice a revărsatului

Daca efuzia pericardica este asociata cu pleurezie sau edem pulmonar, manifestarile clinice sunt dramatice, cu dispnee severa, respiratie de tip bucal, hipoxie cerebrala, manifestari de soc decompensat hemodinamic, senzatie de moarte iminenta ( Fig.1C).

Fig 1.C- Pacient în șoc hemodinamic, aspect de stop cardio-respirator iminent.

Etiologia revarsatului pericardic este diversa, de la formatiuni tumorale pericardice (hemangiosarcom, mezoteliom, chemodectom, carcinom de tiroida etc.), la chisturi pericardice, boala cardiaca sau boli infectioase, neoplazice, traumatisme, coagulopatii etc. Auscultatoriu, zgomotele cardiace sunt reduse in intensitate, dar daca pacientul este supraponderal sau in dispnee severa, nu reprezinta un criteriu patognomonic de diagnostic, reducerea zgomotelor cardiace intalnindu-se in multe situatii patologice (cardiomiopatie dilatativa cu disfunctie sistolica, cardiomiopatie secundara hipotiroidismului etc.). Dupa examinarea clinica, diferentierea acestor situatii se realizeaza la examenul paraclinic („second opinion” sau “referral”), prin imagistica rontgen, ultrasonografie si electrocardiografie. Daca este disponibil examenul radiologic, acesta poate da indicatii despre o posibila acumulare de lichid in sacul pericardic, cordul avand un aspect radiologic globoid (Fig.2, A,B).

Fig 2A

Fig. 2B

Fig. 2.A, B - În ambele incidențe, silueta cardiacă prezintă un aspect sfericizat, unde suspiciunea este de efuzie pericardică, situație în care medicul radiolog poate pune acest diagnostic datorită experienței, dar diagnosticul diferențiar poate fi uneori dificil, în special față de unele cardiomiopatii dilatative sau față de hernia peritoneo-pericardică.

Fig 2C: C-Hernie peritoneo-pericardică congenitală la pisică, cordul are aspect globoid dar se observă discontinuitatea diafragmului în porțiunea ventrală cu lipsa identificării hepatice.

Daca este disponibila electrocardiografia, criteriile electrice intalnite in efuzia pericardica sunt reprezentate de microvoltaj (amplitudine redusa a complexelor cardiace) si alternanta electrica ( deflexiuni cardiace ce au amplitudine alternanta). Electrocardiograma prezinta un ritm accelerat, direct proportional cu severitatea acumularii de lichid (Fig.3).

Fig.3 - Tipuri de alternanță electrică, cu diferite grade de microvoltaj și frecvență cardiacă în funcție de gradientul de presiune al revărsatului.

Microvoltajul intalnit in tamponada cardiaca nu trebuie confundat cu cel din cardiomiopatia secundara hipotiroidismului, frecventa cardiaca redusa si lipsa alternantei electrice fiind criterii de diagnostic (Fig 4).

Fig.4- Micovoltaj în hipotiroidie, fără alternanță electrică și cu bradicardie

Examenul de referinta pentru stabilirea diagnosticului este ultrasonografia (ecocardiografia). Ecocardiografia reprezinta o investigatie complexa, acoperind o gama variata de modificari morfologice si hemodinamice, dar medicul internist poate efectua ecocardiografia transtoracica de urgenta pentru diagnosticarea initiala in vederea stabilizarii si trimiterii la medicul specialist. Ecocardiografia transtoracica de urgenta vizeaza un plan de investigatie rapid, si se poate efectua in pozitie patrupedala (spre deosebire de ecocardiografia in decubit lateral prin masa fenestrata), pacientul in dispnee netolerand manipularea sau contentia. Postura este suficienta pentru stabilirea debitmetriei, a dimensiunilor cardiace sau evidentierea revarsatelor pleurale/pericardice (Fig.5).

Fig.5-Poziționarea pentru ecografia transtoracică de urgență, cu plasarea sondei ecografice în spatele olecranului drept, ușor sub articulația costocondrală, perpendicular pe planul toracelui. Se obține astfel o imagine în axul parasternal scurt (la nivelul mușchilor papilari) sau lung ( imagine tetracamerală),în funcție de orientarea sondei).

Recunoasterea efuziei pericardice devine astfel facila cunoscand tehnica ecografiei transtoracice de urgenta si anatomia ecografica normala. Aspectul ecografic al revarsatului pericardic este de glob hipoecogen cu imagine centrala a cordului, miocardul prezentand aspect de semirigiditate prin pierderea sau reducerea relaxarii acestuia. Sacul pericardic se evidentiaza usor prin aspectul sferic hiperecogen. In functie de cantitatea de lichid acumulata, distanta ecografica masurata este mai mica, respectiv mai mare (Fig.6).

Fig.6- Ecocardiografie în tamponada cardiacă la câine

Pregatirea locului de electie pentru efectuarea pericardiocentezei de urgenta se face dupa protocoalele obisnuite pentru asepsie, tinandu-se cont de iminenta procedurii. La nivelul toracelui drept, cu pacientul in decubit, se identifica spatiul intercostal 5 (Fig.7),numerotarea fiind facila daca se procedeaza retrograd (caudo-cranial), de la nivelul spatiului intercostal 12. Centeza se poate efectua intre spatiile intercostale 4-6, cu asigurarea unui bloc local cu lidocaina in forma circulara fata de locul punctiei, recomandandu-se infiltrarea pleurei (din experienta proprie, in cazurile acute se poate face si fara). Cateterul sau acul se poate introduce cu sau fara ghidaj ecografic (Fig.8), perpendicular pe planul toracelui, pana la evidentierea lichidului pericardic.

Fig. 7- Identificarea locului de pericardiocenteză

8-Poziționarea acului în pericardiocenteză

Dupa extragerea lichidului, se observa reducerea dimensiunii sacului pericardic si al continutului, dar si abolirea starii de pseudorigiditate a miocardului cauzata de gradientul presional si cresterea amplitudinii complexelor cardiace pe electrocardiograma (Fig.9).

Fig. 9-Ecocardiografie și electrocardiogramă după pericardiocenteză, același caz din figura 6.

In patologia cardiaca, exista afectiuni cu rezolvare strict chirurgicala, fie ca discutam de abordarea endovasculara ( valvuloplastia cu balon, ocluzarea ductului arterial remanent, indepartarea parazitilor din D. Immitis, implantarea stimulatorului endocardiac) sau prin interventie invaziva cu toracotomie/sternotomie (ligaturarea ductului arterial remanent, pericardotomia, neoplazii, implantarea stimulatorului epicardiac etc.). O interventie chirurgicala folosita frecvent si utila atat in patologia cronica cat si in cea acuta (masajul cardiac intern) este toracotomia laterala stanga. Pregatirea operatorie de urgenta este reprezentata de pre-oxigenare, alaturi de anestezia inhalatorie cu intubatie oro-traheala si monitorizarea functiilor vitale. Dupa identificarea spatiului intercostal 4 sau 5 (in functie de scopul toracotomiei), se deplaseaza cranial pielea pentru a sigila plaga post operatorie (Fig.10, A, B).

Fig 10 A

Fig 10B

Daca se doreste abordarea aortei, a trunchiului pulmonar sau evidentierea bazei cordului, planul de incizie este in jumatatea anterioara a toracelui, apexul se abordeaza in jumatatea inferioara. Pentru exprimarea corecta a spatiului intercostal, se recomanda pozitionarea unui prosop rulat in portiunea craniala a toracelui, sub pacient. Incizia cutanata respecta disectia tuturor planurilor anatomice (piele, fascii, cutaneus truncii etc.) cu prezervarea atunci cand se poate a musculaturii. Dupa disectia pana la pleura, se pregateste ventilatia asistata mecanic si se incizeaza pleura la mijlocului spatiului intercostal Fig. 11.

Fig 11

Dupa incizarea pleurei, se aplica comprese umede pe marginile plagii si se foloseste departatorul costal pentru a crea o fereastra operatorie necesara desfasurarii normale a interventiilor chirurgicale. Lobii pulmonari sunt deplasati sub comprese umede cranial, respectiv caudal Fig 12, A,B.

Fig 12A

Fig 12B

Indepartarea pulmonului din campul operator permite vizualizarea fetei toracice cardiace, iar pentru abordarea principalelor vase se efectueaza identificarea si liftarea nervului vag (Fig. 13).

Reperul anatomic reprezentat de nervul vag este foarte important in ligaturarea ductului arterial persistent (P.D.A.), median de acesta se poate identifica anatomia vasculara reprezentata de aorta si trunchi pulmonar, cu orientarea oblica a ductului (Fig.14).

Daca se urmareste chirurgia la nivelul pericardului, se continua ventral incizia la nivelul peretelui toracic, disectia pericardului permitand abordarea epicardiaca. Atunci cand toracotomia laterala stanga se efectueaza de urgenta, in vederea resuscitarii cardio-pulmonare cu masaj cardiac intern, disectia pericardului favorizeaza umplerea diastolica si revenirea activitatii cardiace in mod spontan, iar liftarea apexului cu sau fara comprimarea aortei abdominale duce la cresterea debitului cardiac catre trunchiul superior. Incizia la nivel pericardic se face longitudinal, cu sectionarea ligamentului freno-pericardic, avand ca reper in portiunea mijlocie a fetei toracice a cordului nervul frenic. Aceasta abordare permite ablatia chirurgicala a formatiunilor neoplazice de la nivel pericardic, mai putin evidentierea tumorilor de atriu drept. Dupa efectuarea interventiei de urgenta, se indeparteaza compresele de la nivelul pulmonului, cu asigurarea re-expandarii pulmonare prin ventilatie asistata mecanic (Fig.15), urmarindu-se revenirea tesutului pulmonar la elasticitatea fiziologica (care dupa compresiunea intraoperatorie prezinta colabare si amprenta).

O atentie deosebita necesita indepartarea tuturor compreselor folosite la manipularea pulmonului si a peretelui toracic. Se efectueaza lavaj toracic cu solutie salina incalzita, cu antibiotic, apoi se aspira continutul. La acest nivel se poate efectua infiltratia locala cu lidocaina a peretelui intercostal/pleura/tesut muscular, pentru a reduce durerea post-operatorie. Inchiderea peretelui toracic se poate realiza prin folosirea aproximatorului de coaste sau prin masurarea a doua spatii intercostale intacte, si afrontarea aspectului cranial al unei coaste cu aspectul caudal al celeilalte coaste. Dupa afrontarea coastelor se incearca etanseizarea plagii prin sutura in bloc a tesuturilor. Se efectueaza evacuarea epansamentelor prin aspiratie cu valva unidirectionala sau se monteaza pleurostoma. Aplicarea bandajului compresiv nu este recomandata pentru impedimentul de a reduce complianta cavitatii toracice, tinandu-se cont ca mecanica respiratorie implica orizontalizarea coastelor concomitent cu aplatizarea cupolei diafragmatice. Mecanica respiratiei are o importanta deosebita in perioada post-operatorie, unde durerea toracica asociata cu dispneea/polipneea poate fi un factor de decompensare prin soc dureros, analgezia in perioada ulterioara fiind esentiala. Concluzie In concluzie, pericardocenteza si toracotomia reprezinta doua din cele mai uzitate manopere chirurgicale de urgenta in patologia cardiaca. Pericardocenteza prezinta o importanta uriasa in terapia de urgenta a revarsatelor pericardice si in resuscitarea cardio-pulmonara, iar toracotomia laterala permite abordarea de urgenta sau nu a leziunilor neoplazice de la acest nivel, implantarea stimulatorului epicardiac, ventriculotomia, chirurgia toracica s.a.m.d.

BIBLIOGRAFIE

1. Miller M.S. si col,Textbook of canine and feline cardiology. 1993
2. Douglas K. Macintire si col, Manual of small animals emergency and critical care medicine,2005
3. Bonagura si Reef, Disorders of the cardiovascular system,2004
4. B. Egner, A. Carr, S. Brown,Blutdruck auf den Punkt gebracht, 2007
5. Ettinger S., Feldman E., 2005 - Textbook of Veterinary Internal Medicine 6th Ed
6. Martin M. 2007 - Small animal ECGs: An introductory guide. 2NdEdition
7. Borgarelli M 2008 - Survival Characteristics and Prognostic Variables of Dogs with Mitral Regurgitation Attributable to Myxomatous Valve Disease. J Vet Intern Med;