Scopul protocolului terapeutic este de remediere a hiperglicemiei sustinute, rezolute a glucotoxicitatii, intoarcere la starea subclinica, reluare a capacitatii secretorii a celulelor β ramase intacte si in cele din urma remiterea patologiei. Remisia diabetului zaharat se traduce prin refacerea capacitatatii de autoreglare endogene a glicemiei si eliminarea necesitatii administrarii insulinei exogene pe o perioada de doua pana la patru lunii, cu posibilitatea recaderii in cazul interventiei factorilor favorizanti (Zini, Hafner et al. 2010, Gottlieb and Rand 2013).

1. Insulinoterapia in diabetul zaharat forma necomplicata:

Abordarea terapeutica pentru pacientii cu o stare clinica stabila, non-acidotici si apetit prezent, consta in stabilizarea glicemica prin administrarea insulinelor cu actiune intermediara, mixta sau lenta (Caney 2013). Aceste tipuri de insulina permit administrarea de doua ori pe zi, protocol prin care se obtine usor un control glicemic adecvat (Ettinger and Feldman 2005). O doza de start pentru majoritatea tipurilor de insulina este de 0.25UI/kg/administrare, urmata de constructia si interpretarea curbei glicemice (Figura 1).

Figura 1: Curba glicemica.

1. Puncte cheie in interpretarea curbei glicemice:

1. Glicemia initiala, inainte de administrarea insulinei si greutatea pacientului;
2. Nadirul - cel mai jos punct post-insulina al glicemiei, exprimat in mg/dl sau mmol/l;
3. Varful de actiune al insulinei;
4. Durata de actiune a insulinei, estimata de la administrare, prin varful de actiune si pana la depasirea din nou a pragului de 270mg/dl (Rosca, Hritcu et al. 2013).

Curba ideala (Figura 1 a.) inregistreaza varful de actiune al insulinei la 6 ore de la administrare, iar nadirul glicemic se pastreaza in intervalul 100 – 170 mg/dl, in aceste conditii riscul aparitiei hipoglicemiei fiind minim (Tabel 1). Un nadir sub 100 mg/dl (Figura 1 b) desi in limitele de referinta pentru feline, prezinta un grad de risc mai ridicat de instalare a hipoglicemiei si apare de obicei in supradozajul insulinic, consum redus de alimente si/sau datorita suprapunerii si potentarii timpului de actiune al celor doua doze de insulina administrate intr-o zi. Scaderea glicemiei sub 65 mg/dl, urmata de o crestre brusca inapoi pana la valoarea initiala sau chiar depasirea acesteia, poarta numele de efect Somogyi (Figura 1 c) si reprezinta o contareglare glicemica fata de supradozarea insulinei. Cresterea brusca a glicemiei este data de intensificarea glicogenolizei, gluconeogeneza hepatica, eliberare de catecolamine si stimularea axului hipotalamus-hipofiza-suprarenale si o descarcare puternica de hormoni glucocorticoizi. Un nivel al glucozei peste 170 mg/dl (Figura 1 d) poate sa apara ca urmare a unei doze reduse de insulina, a unui aport caloric prea mare, administrarii gresite a insulinei sau pe fondul insulinorezistentei.

Tabel 1: Interpretarea valorilor indicate de curba glicemica

Curba glicemica se poate efectua cand semnele clinice persista si se considera necesara modificarea dozei sau a tipului de insulina, sau ca metoda de monitorizare, in conditii clinice normale. Aceasta poate evidentia cu o precizie inalta eventuale motive pentru care insulinoterapia esueaza in reechilibrarea glicemica (Hoenig, Thomaseth et al. 2007, Reusch 2011).

• Cresterea dozei de insulina se realiza gradual, cu variatii de 0.25UI/administrare si mentinerea dozei nealterate pe o perioada de trei pana la sapte zile (Jacquie Rand 2004), pentru echilibrarea actiunii insulinei in raport cu glicemia. In cazurile in care pentru reglarea glicemiei, doza de insulina ajunge sa depaseasca 1.5UI/kg/ se recomanda investigatii suplimentare pentru patologii asociate care evolueaza cu insulinorezistenta; din cele mai importante amintim: acromegalia, hipertiroidismul, sindromul Cushing etc (Scott-Moncrieff 2010).
• Reducerea dozei de insulina se poate realiza in functie de iminenta crizelor de hipoglicemie, cu 1UI/administrare sau chiar sistarea acesteia pana la stabilizarea pacientului. Insulina cu cele mai bune rezultate raportate in literatura de specialitate, este insulina glargin, cu actiune de lunga durata. Aceasta are un efect terapeutic superior dovedit in cazul felinelor deoarece implica un risc mult mai scazut de instalare a hipoglicemiei si ofera posibilitatea remiterii patologiei in 84% chiar 90% din cazuri (Roomp and Rand 2013).

Perioada de stabilire a dozei de insulina poate fi de doua saptamani pana la o luna (Jacquie Rand 2004, Ettinger and Feldman 2005, Fabrice Hebert 2010, Caney 2013). Cand nu este posibila dozarea glicemiei dupa administrarea insulinei, pentru a evita hipoglicemia, este important sa nu se depaseasca doza de 1UI/pisica/administrare/zi (Jacquie Rand 2004), pana la remedierea tehnicii de monitorizare.

2. Insulinoterapia in diabetul zaharat complicat si remedierea patologiilor asociate

Insulinoterapia in formele complicate ale diabetului zaharat (acidoza metabolica, lipidoza hepatica) se instituie in regim intensiv si urmareste un panou complex de administrare (Tabel 2). La indivizii cu o stare clinica grava si modificari majore ale consientei, riscul de agravare a patologiilor secundare este foarte ridicat, astfel ca pentru reducerea glicemiei se prefera insulina cu actiune rapida administrata pe cale iv, pana la disparitia semnelor clinice si stabilizarea pacientului.

Tabel 2: Insulinoterapia in diabetul zaharat complicat

2. 2.1. Acidoza metabolica

Acidoza metabolica este o complicatie a diabetului zaharat diagnosticat tardiv si se instaleaza ca rezultat al cresterii nivelului corpilor cetonici (β-hidroxibutirat, acetoacetat si acetona). Acestia se formeaza prin trecerea de la faza de sinteza, la cea de oxidare a acizilor grasi liberi sau non-esterificati (Hoenig, Thomaseth et al. 2007), in scopul utilizarii acestora ca suport energetic, in absenta sau imposibilitatea utilizarii glucozei (Rand 2013). Clinic, acidoza metabolica se recunoaste prin prezenta halenei cetonice, letargie, anorexie, voma, deshidratare severa si respiratie Kussmaul. Paraclinic, confirmarea se obtine prin dozarea unei concentratii plasmatice de bicarbonat (HCO-3) sub 12 mEq/L sau o concentratie totala de dioxid de carbon (CO2) venos sau arterial sub 12 mmol/l (Ettinger and Feldman 2005). Corectarea specifica a pH-ului sangvin se realizeaza in functie de concentratia plasmatica a HCO-3 sau CO2 (Ettinger and Feldman 2005).

Corectarea acidozei se instituie in regim intensiv si se bazeaza pe administrarea de solutii saline 0.9%, administrate cu o rata de 60-100 ml/kg/24h (in fuctie de gradul de deshidratare) completate cu HCO-3 si K (Ettinger and Feldman 2005). Se pot administra de asemenea solutii Ringer sau Ringer lactat, exceptand cazurile care evolueaza cu lipidoza hepatica. Solutiile de bicarbonat se administreaza numai cand rezerva alkalina scade sub limita de 12 mEq/L si sunt prezente semne clinice caracteristice clare.

3. Formula de calcul pentru necesarul de bicarbonat:

HCO-3 (mEq)= greutate corporala(kg)x0.4 x (12-bicarbonatul determinat) x 0.5

4. Cand nivelul bicarbonatului din sange este necunoscut:

HCO-3 (mEq)= greutate corporala(kg) x 2

Pentru a evita alkaloza, bicarbonatul se administreaza impreuna cu fluidele obisnuite pe parcursul a cel putin 6 ore, niciodata sub forma bolus.

5. 2.2. Hipokaliemia

Hipokaliemia reprezinta o complicatie frecventa a diabetului zaharat si impune dificultati majore in instituirea tratamentului specific. Aceasta se traduce printr-un nivel scazut al potasiului (K) seric sub nivelul de 3.5 mEq/L si se poate manifesta clinic prin tulburari cardiace si neurologice, polimiopatie hipokaliemica (Figura 2), la pisica ventroflexia gatului fiind un semn patognomonic (Fabrice Hebert 2010) si in cazuri mai severe, paralizia muschilor respiratori. Nivelul seric scade in prima faza datorita vomei, aportului exogen redus si pierderii elecrolitilor pe cale renala datorita sindromului de poliurie-polidipsie. Ulterior, hipokaliemia este agravata de terapia specifica diabetului zaharat, prin rehidratare si dilutie, preluarea insulinomediata impreuna cu glucoza si corectarea acidozei. Suplimentarea cu K a fluidelor de perfuzat se realizeaza in functie de concentratia serica (Tabel 3)(Ettinger and Feldman 2005).

Figura 2: Hipokaliemie - 2.7 mEq/L manifestat clinic prin slabiciune musculara severa, ataxie si astazie.

Tabel 3: Suplimentarea perfuziilor cu potasiu (dupa Hebert si Bulliot, 2010)

Pentru a calcula necesarul exogen de K se ia in considerare greutatea atomica (K=39) si valenta (K = 1) substantei:

mg=(mEqgreutatea atomica)/valenta

Suplimentarea pe cale orala este indicata in cazurile in care constienta pacientului nu este afectata, iar hipokaliemia este moderata (Fabrice Hebert 2010). Pentru normalizarea potasiemiei se poate administra o doza de 1-3 mEq/kg in trei prize pe zi, iar dupa reintrarea in limitele normale si se continua cu 1-2 mEq/pacient in doua prize pe zi, pana la doua saptamani. Hipokaliemia iatrogena este frecvent intalnita la pacientii diabetici, in special in perioada de terapie intensiva, insa poate fi evitata cu usurinta prin suplimentarea si monitorizarea adecvata a electrolitilor pe toata perioada terapiei specifice (Ettinger and Feldman 2005, Fabrice Hebert 2010)

6. 2.3. Lipidoza hepatica

Se traduce print-o acumulare masiva de lipide in parenchimul hepatic, ca urmare a anorexiei prelungite si lipolizei. In absenta terapiei specifice, aceasta patologie evolueaza cu o rata a mortalitatii de pana la 90%. Manifestari clinice ca voma, anorexie, icter de diferite intensitati sunt semne nespecifice si apar abia cand leziunile morfologice sunt severe. Cel mai important aspect in remedierea lipidozei hepatice este initierea alimentatiei enterale asistate si stoparea desfacerii depozitelor de grasime. Alimentele administrate trebuie sa aiba o digestibilitate inalta, sa fie bogate in proteine si cu un continut caloric redus. Aportul caloric divizat in 4-6 mese pe zi, se creste progresiv, plecand de la 5 kcal/kg/zi, ajungand la 50 de kcal/kg/zi abia in a 9-a, a 10-a zi de hranire asistata. Realimentarea progresiva urmareste evitarea sindromului de rehranire, cand se produc o serie de dezechilibre electrolitice, cu scaderea fosforului si agravarea celor deja prezente (hipokaliemie si hipocloremie). Terapia medicala se bazeaza pe fluidoterapie specifica, inlocuirea pierderilor de potasiu, antiemetice si antihemoragice (Tabel 4).

Tabel 4: Protocolul terapeutic in lipidoza hepatica

3. Stabilirea panoului nutritional

Pe langa normalizarea glicemica, protocolul terapeutic trebuie sa se adreseze si controlului greutatii corporale la pacientii obezi. Un efect dovedit in imbunatatirea indicelui glicemic au dietele bogate in proteine (energie metabolizabila din proteina >45%) (Reusch 2011) si carbohidrati complecsi, sarace in carbohidrati simpli si grasimi (Zoran and Rand 2013). Necesarul caloric pentru indivizii normoponderali sau integri este de 60 respectiv 70 kcal/kg/24h, iar pentru cei la care este necesara pierderea in greutate sau sunt sterilizati, numarul de calorii se reduce cu 5 respectiv 10 kcal/kg/24h. Urmarea unei diete adecvate este vitala chiar si dupa remiterea diabetului zaharat, pentru mentinerea unui indice glicemic normal si pentru o solicitare minimala a celulelor β (Zoran and Rand 2013).

4. Prognosticul

Felinele diagnosticate cu diabet zaharat insulinodependent au un prognostic influentat in mod direct de gradul de avansare al patologiei pana la stabilirea diagnosticului, de corectitudinea instituirii tratamentului specific, precum si de posibilitatea remedierii acestor patologii. Corectarea complicatiilor diabetului zaharat si recuperarea apetitului sunt manopere care se pot desfasura pe parcursul a patru saptamani pana la sase luni, astfel incat gradul de cooperare al proprietarului este la fel de important in recuperarea pacientului ca si tratamentul complet. Este imperios ca fiecare pacient sa beneficieze de terapia specifica, administrarea unor substante destinate altor complicatii decat cele prezente scazand considerabil sansele de recuperare ale pacientului.

Bibliografie

1. Caney, S. M. (2013). "Management of cats on Lente insulin: tips and traps." Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(2): 267-282.
2. Ettinger, S. J. and E. C. Feldman (2005). Diabetes Mellitus. Textbook of Veterinary Internal Medicine. R. W. Nelson, Elsevier Saunders. II: 1563-1591.
3. Fabrice Hebert, C. B. (2010). Guide Pratique de Medicine interne chien, chat et NAC, MED`COM.
4. Falca, C., G. Solcan, T. Mot, D. Morar, I. Papuc, V. Vulpe, C. Pop, C. Vlagoiu, G. Giurgiu, M. Mircean and C. M. Braslasu (2011). Medicina interna a animalelor. Timisoara.
5. Gottlieb, S. and J. S. Rand (2013). "Remission in cats: including predictors and risk factors." Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(2): 245-249.
6. Hoenig, M., K. Thomaseth, M. Waldron and D. C. Ferguson (2007). "Fatty acid turnover, substrate oxidation, and heat production in lean and obese cats during the euglycemic hyperinsulinemic clamp." Domest Anim Endocrinol 32(4): 329-338.
7. Hritcu, L. D., M. Rosca and I. Butnaru (2011). "The prevalence study of diabetes mellitus in pets." Lucrari stiintifice Medicina Veterinara 54(3): 208-215.
8. Jacquie Rand, R. M. (2004). Feline diabetes mellitus. BSAVA Manual of Canine and Feline Endocrinology. M. E. P. Carmel T. Mooney, BSAVA: 129-149.
9. Rand, J. S. (2013). "Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in cats." Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(2): 367-379.
10. Reusch, C. (2011). "Feline diabetes mellitus." Veterinary Focus 21(1): 9-16.
11. Roomp, K. and J. S. Rand (2013). "Management of diabetic cats with long-acting insulin." Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(2): 251-266.
12. Rosca, M., L. D. Hritcu and G. Solcan (2013). "Glycaemic curve assessment, a monitoring tool for adequate insulin therapy for diabetes mellitus in cats." Scientifical Papers, Veterinary Medicine, Iasi 56(15): 392-398.
13. Scott-Moncrieff, J. C. (2010). "Insulin resistance in cats." Vet Clin North Am Small Anim Pract 40(2): 241-257.
14. Zini, E., M. Hafner, M. Osto, M. Franchini, M. Ackermann, T. A. Lutz and C. E. Reusch (2010). "Predictors of clinical remission in cats with diabetes mellitus." J Vet Intern Med 24(6): 1314-1321.
15. Zoran, D. L. and J. S. Rand (2013). "The role of diet in the prevention and management of feline diabetes." Vet Clin North Am Small Anim Pract 43(2): 233-243.