Remodelarea cardiaca si decompensarea hemodinamica

Mecanismele compensatorii intrinseci, declansate de modificarile de presarcina sau postsarcina, cu cresterea volumului telediastolic, au ca raspuns la alungirea fibrelor miocardice cresterea fortei de contractie fara marirea frecventei cardiace.

Mecanismele compensatorii extrinseci, caracterizate prin activarea Sistemului Nervos Vegetativ Simpatic si a Sistemului Renina-Angiotensina-Aldosteron- Vasopresina, care pe termen lung devin patogene, agravand boala cardiaca, reprezinta modificarile maladaptative. Durata in care se desfasoara aceste modificari fiziopatologice depinde de mai multi factori si anume: momentul declansarii bolii cardiace (congenital sau dobandit), etiologia bolii cardiace (miocardite, endocardite etc), tipul de evolutie al bolii cardiace (acut/cronic), coexistenta patologiei extracardiace (in special bolile renale, hepatice, pulmonare), momentul instaurarii terapiei si gradul de aplicabilitate a medicatiei s.a.m.d.

Datorita multitudinilor de factori care influenteaza functia cardio-vasculara, si implicit hemodinamica, clinicianul este, de cele mai multe ori, surprins de instalarea decompensarii bolii cardiace.

Semnele clinice premergatoare decompensarii pot fi sterse, in special la animalele batrane sau care sufera si de alte afectiuni care produc dispnee, fatigabilitate etc. Diagnosticarea concomitenta cu producerea sindromului de insuficienta cardiaca este usor de efectuat, dar stadiul tardiv in care se gaseste boala duce la reducerea dramatica a plajei terapeutice si implicit a duratei de supravietuire.

Remodelarea cardiaca consecutiva evolutiei cronice a bolii, este un proces subtil, de durata, greu de depistat si monitorizat fara ajutorul investigatiilor paraclinice, ecocardiografia fiind cea mai fidela metoda de diagnosticare precoce a remodelarii cardiace. Masuratorile ecocardiografice, efectuate in modul M, se coreleaza in mare masura cu masuratorile 2D si intereseaza in special diametrele telediastolice si telesistolice ventriculare, grosimea peretilor ventriculari, ingrosarea sistolica a peretilor ventriculari, cinetica regionala si globala cardiaca, fractia de scurtare a ventriculului stang, fractia de ejectie a ventriculului stang ( fig. 1, 2).

Cuantificarea remodelarii cardiace, care debuteaza cu hipertrofia miocitara si duce la modificarea volumului si geometriei cordului cu depresia contractilitatii sau scaderea compliantei miocardice (fig.3, 4), se poate realiza prin metoda ecocardiografica repetata periodic. Substratul citologic al modificarilor miocardice, reprezentate de sinteza de noi proteine contractile si asamblarea sarcomerelor seriat sau in paralel, este explicat prin interventia factorilor care promoveaza remodelarea: angiotensina, endotelina, epinefrina si norepinefrina, stresul oxidativ.

Alaturi de metoda ecocardiografica, remodelarea cardiaca se poate evalua si prin depistarea tulburarilor de ritm sinusal, si anume aparitia tahicardiei sinusale sau a fibrilatiei atriale (fig. 5). De cele mai multe ori, fibrilatia atriala se produce tardiv, odata cu dilatatiile masive ale atriilor, situatie in care sindromul de insuficienta cardiaca este aproape intotdeauna prezent. Premergator aritmiilor, modificarile morfologice ale undelor electrice sunt utile in stabilirea debutului remodelarii cardiace, si pot fi verificate periodic prin examinarea neinvaziva reprezentata de electrocardiograma.

Indicatorii biochimici ai remodelarii cardiace sunt reprezentati de creatinfosfokinaza, lactatdehidrogenaza, care au totusi o specificitate redusa datorita metabolizarii rapide. Troponinele cardiace si peptidele natriuretice reprezinta o modalitate sigura de evaluare a stresului miocardic, dar sunt greu accesibile in clinicile de la noi din tara. Din punct de vedere strict al modificarilor cardiace subtile, examenul radiologic nu reuseste sa depisteze debutul bolii, si de obicei nici etiologia acesteia, modificarile radiologice frecvente depistate vizeaza in special aspectul general al cordului si al vaselor sanguine, fiind caracteristice decompensarii cardiace. De asemenea, examinarea radiologica necesita confirmarea ecocardiografica si electrocardiografica a modificarilor decelate (fig.6, 7, 8).

Radiografia cord pulmon isi regaseste utilitatea in depistarea afectiunilor extracardiace care agraveaza boala cardiaca, leziuni pulmonare, mediastinale, vasculare, cat si in faptul ca este singura investigatie care ofera o imagine de ansamblu a dimensiunilor cardiace, superioara ecocardiografiei. stabileste diagnosticul de tamponada cardiaca Datorita acestor considerente, a complexitatii procesului de remodelare cardiaca, cu particularitatile ce deriva din etiologia bolii cardiace si a substratului pe care se produce, determinarea precoce a remodelarii cardiace prin folosirea tehnicilor de imagistica neinvazive sau a examenelor biochimice reprezinta cele mai sigure metode de a urmari evolutia bolii cardiace, cat si de a adopta conduita terapeutica potrivita pentru fiecare caz in parte. Un alt aspect important de retinut este acela ca majoritatea pacientilor cu care lucram in mod frecvent sunt mixtbreed sau metisi, acuratetea diagnosticului de remodelare cardiaca fiind ingreunat de multitudinea tipologiilor anatomice investigate, corelatia cu datele de referinta facandu- se deobicei cu talia animalului, greutatea si constitutia morfologica (brahicefalic, mesocefalic, dolicocefalic).

Astfel, stabilirea individuala a caracteristicilor performantei cardiace este indicat sa se faca de timpuriu, la varsta de 1,6-2 ani, datele obtinute avand o mare valoare comparativa ulterior.

Fig. 1. Ecocardiografie ax scurt parasternal dreapta

Fig. 2. Ecocardiografie ax lung parasternal dreapta

Fig. 3. Remodelare cardiaca in cardiomiopatia dilatativa la caine

Fig. 4. Remodelare cardiaca aspect ecografic la caine

Fig. 5. Fibrilatie atriala la caine

Fig. 6. Cardiomegalie la caine

Fig. 7. Hidropericard la caine

Fig. 8. Alternanta electrica si microvoltaj la acelasi caine