Sindromul de icter la animalele de ferma

Bilirubina care a suferit conjugarea (glucuronidul de bilirubina) este varsata de celula hepatica in canaliculul biliar si de aici pe calea canalului hepatic si coledocului este varsata in intestin, unde este transformata prin flora intestinala in stercobilina care da culoarea materiilor fecale. Parte din aceasta sufera reabsorbtia la nivelul intestinului pentru ca ajungand in circulatie, o parte sa se elimine pe la nivelul rinichiului, care nu are prag de eliminare fata de bilirubina (ea eliminandu-se direct proportional cu cantitatea din singe), o alta parte se elimina din nou pe cale hepatica, realizand astfel ciclul enterohepatic al urobilinei.

Urobilina este deci un urobilinogen oxidat, provenit din glicuronidul de bilirubina la nivelul intestinului. Milirubina este un pigment normal care ia nastere permanent din globulele rosii imbatranite, lizate. Bilirubinemia este insa foarte variata la animale, calul avand o bilirubinemie directa intre 0,1—0,9 cu o medie de 0,4 mg% iar bilirubinemia totala fiind in medie de 2,3 (cu o variatie de 0,2—6 mg%) ; la caine, bilirubinemia totala variaza intre 0,1—1, la rumegatoare de la 0 la 1,4, la pisica 0,1—1 mg%, motivand astfel colorarea serului sau plasmei sangvine disproportionat de mare la cal fata de restul speciilor.

Pragul de eliminare a bilirubinei este foarte ridicat, eliminandu-se niumai bilirubina directa (conjugata) daca creste in sange la valori mari; bilirubina indirecta nefiind eliminata nu este deci intovarasita de bilirubinurie. Imposibilitatea scurgerii bilirubinei glicuronice de la ficat pe caile biliare in intestin, reduce formarea urobilinogenului urinar, favorizand astfel cresterea exagerata a bilirubinei directe in sange si in urina si facand ca materiile fecale sa nu mai fie colorate (acolie pigmentara). Capacitatea ficatului de a produce bilirubina chiar in starile patologice, este destul de mare, ceea ce explica agravarea icterului atat prin bilirubina directa, cat si prin cea fixata de proteine (bilirubina indirecta).

Sarurile biliare sunt elaborate de celula hepatica pe seama colesterinei, din care ia nastere acidul colalic (colic); acesta combinindu-se cu aminoacizii taurina si glicocolul dau tauro- si glkocolatul de sodiu, prezente sub aceasta forma la toate animalele (la caine numai sub forma de taurocolat pur). Si sarurile biliare fac un ciclu enterohepatic. O data cu resorbtia lor din intestin se resorb si alte substante solubile in sarurile biliare, ca vitaminele (A, D, K, E, F) impreuna cu alte grasimi. Ciclul enterohepatic al sarurilor biliare asigura o mare economie ficatului in fabricarea acestora. Toate ocluziile si obstructiile canalelor intra- sau extrahepatioe conduc la retinerea si regurgitarea sarurilor biliare in sange si de aici pe la nivelul tuturor cailor de descarcare; cele eliminate pe la nivelul rinichiului pot fi descoperite in urina prin reactia Hay.

Originea sindromului de icter este extrem de variata si rareori poate sa evolueze numai pe aceeasi cale etiopatogenica deoarece prin complexul relatiilor functiilor hepatice cu ale intregului organism, prin mecanisme multiple, etiopatogenia se schimba mereu sub alte forme.
Clasificarea diverselor tipuri de icter este greoaie si variata, deoarece in dinamica icterului se ivesc schimbari in patogenie sau chiar in etiopatogenie. Cea mai rationala clasificare pare aceea facuta de Popper si Schaffner, 1957, citati dupa Blood si Henderson, 1963: ictere fara stanjenirea scurgerii bilei sau prin supraproductie de bilirubina (ictere faemolitice), ictere cu reducerea sau oprirea producerii de bila determinate de degenerarea celulelor hepatice (icter prin retentie sau parenchi-matoase-hepatite), ictere datorite stazei biliare (cholestasis), care la rindul lor se impart in ictere prin cholestaza primara intrahepatica determinate de aplazia congenitala a conductelor biliare sau castigata in urma schimbarilor din hepatita sau staze functionale ale bilei, fara o aparenta obstructie fizica a cailor biliare si in fine staza (cholostaza) in urma obstructiei canalelor biliare extrahepatice prin cholelitiaza sau prin corpi straini vii (paraziti) etc.

In general vorbind, diferentierea intre icterele cu si fara impiedicarea torentului de bila trebuie facuta de la inceput. Aceasta este posibila prin cercetarea pigmentilor biliari in materiile fecale, sange si urina. Orice obstructie a scurgerii bilei catre intestin determina o decolorare a materiilor fecale si in acelasi timp o crestere a cantitatii de bilirubina in urina, fara insa sa se constate o crestere a urobilinogenului in urina, deoarece bilirubina neputand sa fie transformata la nivelul intestinului in stercobilina si aceasta la randul ei prin oxidare in urobilinogen, urobilinogenuria este scazuta. Cresterea bilirubinei indirecte (legata de proteine) duce la cresterea ei in sange si in acelasi timp la scazuta ei valoare in urina. Urobilinogenuria este insa crescuta fiindca o mare parte din aceasta este progresiv transformata in bilirubina directa.

1. Gradele de icter.

Icterul franc se datoreste in general unei retentii mari de bilirubina, pe cind subicterul, unei cantitati mici de bilirubina. Prezenta in singe a pigmentilor biliari se numeste colemie, a sarurilor biliare poarta numele de colalemie. Eliminarea pigmentilor pe la nivelul filtrului renal poarta numele de colurie, a sarurilor biliare colalurie. Icterul franc este caracterizat prin colemie, colalemie, colurie si colalurie, pe cand subicterul, prin colemie si colurie. Subicterul poate totusi sa se transforme in evolutia Im agravandu-se, in icter franc, fie in urma agravarii procesului hepatic.

Icterele pot fi complete (retentie de pigmenti si de saruri) cand se numesc ictere ortopigmentare, biliteice, prezente in toate leziunile obstructive sau ocluzive ale cailor biliare intrahepatice. Icterul hemolitic (icter metapigmentar, hemafeic hematogen) este urobilinuric.

Icterele pot fi disociate, cum ar fi icterul franc care nu se intovaraseste cu o retentie a pigmenti lor, asa cum se constata in icterele hematogene, care la rindul lor pot sa fie colurice sau acolurice, prin imposibilitatea eliminarii bilirubinei indirecte, cea directa fiind in majoritatea cazurilor prea mica. Sunt de asemenea cunoscute icterele apigmentare, in care, pe linga celelalte semne ale icterului se observa lipsa colorarii icterice a tegumentelor. Acest gen de icter se deduce numai din aprecierea starii generale si a colaluriei.

2. Patogenie.

Retentia bilei in organism, in fond a bilirubinei, se face pe diferite cai astfel incat icterele au origini diferite.

a — Icterul hepatic se realizeaza la randul lui pe mai multe cai: prin obstructia sau ocluzia cailor biliare extrahepatice, fie pe cale mecanica (calculi, mucus, bila cu consistenta mare, tumori care comprima un mare numar de canale, adenopatii hepatice, stenoze cicatriciale ale cailor biliare, abcese se mari ale ficatului sau organelor din jur), duodenite, inflamatii ale ampulei lui Vater plecate de la duodenite, procese reflexe plecate, fie de pe caile extrahepatice fie de la nivelul tubului digestiv care dau spasmul sfincterului lui Oddi, colecistite de origine diversa (inflamatoare, parazitara, calculoasa etc.) sau obstructia prin ascarizi la porc, dine, pasari, minz, infestatii cu trematozi care obstructioneaza prin numarul lor mare coledocul (Fasciola hepatica, Dicrocelium dentriticum) la rumegatoare si catarul duodenal parazitar la cal, spasmul sfincterului lui Oddi de origine emotionala la ciine etc.

b — Icterul prin obstructia canalelor intrahepatice este produs de calailoza, paraziti, inflamatii acute si cronice (fibroza hepatica sau a canalelor intrahepatice in urma iritatiilor mecanice si biologice determinate de parazitism).

c — Icterul din toate hepatitele, in care in urma tumefactiei celulelor hepatice se produce comprimarea canaliculelor biliare, astfel incit bila este regurgitata in sinusuri si de aici in singe, stare comuna tuturor proceselor acute hepatice, distrofii, hepatite.

Tot acest grup de ictere corespunde icterului mecanic.

Din punct de vedere clinic, la inceput apare subicterul dupa aceea, icterul franc cu icteritia mucocutanata, cresterea bilirubinemiei totale (directa si indirecta), cu colurie abundenta, cu scaderea urobilinogenului, care este redus sau absent la nivelul intestinului, cu cresterea colaluriei, decolorarea materiilor fecale, aparitia sindromului hemoragipar, a bradicardiei (din cauza actiunii bradicardizante a sarurilor biliare din singe), a colalemiei care actioneaza asupra glomusului carotidian determinind prin aceasta bradicardia (Dumitrescu-Mante, 1942). Se mai observa scaderea vitezei de sedimentare a hematiilor, cresterea colesterolului liber care nu mai poate sa fie transformat in saruri biliare, scaderea colesterolului esterifiat, cresterea fosfatazei alcaline in singe din cauza imposibilitatii eliminarii foslipatazei alcaline pe caile biliare, hipoprotrombinemia (consecinta lipsei de resorbtie a vitaminei K), hipokaliemia in urma leziunilor care apar la nivelul celulelor hepatice, care nu mai izotonizeaza lichidele resorbite de la nivelul intestinului, Ihipoazotemia (consecinta insuficientei de clivaj a ficatului in urma scaderii functiunii ureopoetice), hipoglicemia ca in toate afectiunile hepatice. Apare decolorarea intensa a materiilor fecale (acolia pigmentara), mirosul urat al lor, consistenta pastoasa si grasoasa a acestora in urma lipsei de emulsionare a grasimilor, mai ales la carnasiere si omnivore, tendinta la constipatie. Hipotermia se produce in urma actiunii sarurilor biliare asupra centrilor termici, pruritul cutanat, in urma tendintei de eliminare a sarurilor biliare prin piele ; apar tulburari nervoase grave, de cele mai multe ori de tip comatos (coma colemica). Disproteinemia este putin influentata si de mica valoare diagnostica la animale. Se observa cresterea transaminazelor serice (G.O.T., G.P.T.), a aldolazelor serice etc.

In ceea ce priveste simptomatologia fizica, la palpatie se poate inregistra o marire a matitatii hepatice si totdeauna o sensibilitate crescuta atat la percutie cat si la palpatia profunda. Cand cazurile sunt incerte si acesta este cazul icterului hepatocelular, biopsia hepatica da rezultate mult mai precise prin examenul histopatologic si histochimic.

Examenul roentgenologic posibil la animalele de talie mica si in special la caine, cu coletrast, da bune rezultate in precizarea icterului colostatic de origine mecanica extra- si intrahepatica.

d — Icterul hematie sau heimolitic este consecinta hemolizei puternice fie intravascular fie in S.R.E. din intregul organism si mai ales al celui hepatic, maduva, endoteliul tuturor vaselor etc. El se realizeaza uneori prin acumularea unor cantitati mari de apa la nivelul tubului digestiv, la viteii care trec de la faza de sugar la intarcat, unde se pastreaza reflexul de inchidere a jgheabului esofagian, astfel incit apa deglutita trece in stomac si intestine, iar de aici se resoarbe in cantitate mare in singe, determinind hipotonie si hemoliza.

Hemoliza poate sa fie realizata si prin administrarea hemoterapiei la care se adauga cantitati mari de substante anticoagu-lante, (in special sulfamide care lizeaza globulele rosii, incit primitorul dispune de o cantitate mare de hemoglobina. Hemoliza se poate produce si in cursul tratamentelor cu cantitati mari de apa pe cale digestiva ajungindu-se la asa-zisa „inecare in apa", cind ficatul nu mai poate sa izotonizeze lichidele hipotone, astfel incit hidremia exagerata duce la hipotonizarea singelui circulant si la hemoliza intravasculara. Hemoliza mai poate sa fie produsa prin diverse protozoare endoglobulare (balbezii, anaplasma, eperytrozoon), leptospiroza sau prin toxinele de Clostridium hemoliticum, distreptococ, de diverse virusuri si in special al anemiei infectioase a calului. Intoxicatiile cu toxice anorganice (sulfatul de cupru, de pe plantele stropite cu acesta), cu fenotiazina la cal sau la toate animalele, cu clorat de potasiu, sau cu plante toxice ca rapita si celelalte crucifere, determina liza unui mare numar de globule rosii, ducand astfel la aparitia icterului de diverse grade.

Hipofosforoza la rumegatoarele mari si in special la cele fatate de curand este considerata de majoritatea autorilor ca o cauza a hemoglobinuriei de parturitie.

Aparitia icterului poate sa fie secundara administrarilor de seruri terapeutice sau autoimunizarii care duc la hemoliza. Acelasi fapt este posibil si in cazul administrarii solutiilor hipertonice injectate in cantitate mare.

Hemoliza foarte frecventa la purcei, manji si probabil in unele cazuri si la vitei, determina boala hemolitica a nou-nascutilor, ca o consecinta a imunoaglutinine serice si colostrale ale mamelor respective, in urma actionarii aglutininei pe care o mosteneste fetusul de la masculul respectiv. Aceste imunoaglutinine pot sa apara si dupa vaccinarea scroafelor in cursul gestatiei, mai ales cu vaccin antipestos cu cristal violet, dupa care mortalitatea prin boala hemolitica este foarte mare. La caine apare subicterul si anuria prin hipersplenism.
Hemoliza intravasculara sau intrafagocitara (S.R.E.) duce la eliberarea hemoglobinei din eritrocite si la transformarea ei in pigment bilirubinic, care desigur reprezinta bilirubina fixata pe proteine, deci o bilirubina indirecta. Din cauza moleculei ei mari, aceasta nu poate sa treaca pragul renal, manifestandu-se astfel printr-o urobilinurie redusa, care cu timpul incepe sa creasca. Ea este transformata de celulele hepatice in urobilina directa, forma pentru care rinichiul are un prag de eliminare mult mai scazut ca pentru prima.
Cand cantitatea de eritrocite lizate este mai mare decit a 60-a parte din totalul globulelor rosii apare hemoglobinuria. Eliminarea prin rinichi a pigmentilor sangvini si biliari in urina se face in ordinea urmatoare: urobilina, bilirubina, hemoglobina. In toate cazurile in care se produce icterul lieinolitic se constata in acelasi timp spleno- si hepatomegalia si desigur anemie de grade variate si cu subicter la inceput progresiv pina la icter franc, dupa aceea. Culoarea materiilor fecale este intensificata prin cantitatea mare de pigmenti biliari de care dispune intestinul, implicit prin cantitatea mare de bila produsa, caile hepatice fiind permeabile iar fabricarea de bilirubina neincetind nici chiar in icterele hemolitice asociate cu un oarecare grad de hepatoza sau hepatita.

e — Icterul hepato-hematic este un icter mixt, care apare in urma intoxicatiilor grave cu substante toxice hepato- si hemotrope, asa cum este clorolormul sau fitotoxine ale diferitelor plante ca Senecio, Crotalaria, Trifolinm subteranum, crucifere etc. El poate sa apara in cursul bolilor infectioase de origine bacteriana si virala sau chiar in dismetabolii, asa cum se intampla in hemoglobinuria post-partum la vaci, in pleuropneumonia si anemia infectioasa a calului, in intoxicatii cu alimente alterate, mucegaite etc. In cursul acestor stari, pe langa hemoliza se constata, in acelasi timp, necroze intinse hepatice.

Manifestarea clinica este asemanatoare cu a icterului hemolitic la care se adauga insa si colaluria. Tulburarile nervoase si in special starile comatoase sunt asemanatoare cu cele din icterul hepatocelular. Icterul si indexul icteric este extrem de mare, ultimul putand ajunge pina la 200. Hepatomegalia este de obicei constanta, insa deseori din cauza atrofiei galbene acute a ficatului matitatea la percutia ariei hepatice este redusa sau chiar absenta. Starea comatoasa este foarte avansata. Aspectul morfologic al sangelui este profund modificat, aparand semnele poikilocitozei, ale anizocitozei si multe eritrocite dintate, semnul lizei continue. In unele cazuri pot aparea elemente tinere dese sau rare (aspectul anemiei plastice), in altele, mai ales in formele grave cu atrofie galbena acuta a ficatului, numai poikilocitoza, anizo-citoza, anizocromia; hipo- si aneozinofilia sunt constante.

3. Diagnostic

Diagnosticul icterelor este usor de pus. Diagnosticul etiopatogenic deseori este greu de fixat mai ales atunci cind nu se recurge la punctia hepatica sau eventual la probele de incarcare hepatica: dozarea transaminazelor, aldo-lazelor, aprecierea bilirubinei directe si indirecte, culoarea materiilor fecale, indexul icteric (care de obicei este corespunzator impregnatiei icterice mucocutanate). Tulburarile generale atit de variate si oarecum paralele cu tulburarile hepatice (in special scaderea rapida a temperaturii spre hipotermie), tulburarile calitatilor pulsului, manifestarile digestive, sangvine, sunt de mare importanta in aprecierea etiopatogeniei sindromului de icter si stabilirii formei sale clinice. Icterul carotenic (xantodermia) este usor de diagnosticat deoarece acesta nu se manifesta si prin tulburari generale ci printr-o stare functionala buna, in afara celorlalte cazuri cind icterul corespunde unei impregnatii cu agenti medicamentosi flavinici.

Evolutia depinde de etiopatogenia icterului, de virsta animalului, de agentul patogen, de durata lui de actiune. Icterele pot sa fie supraacute, animalul putind sa moara chiar in fazele de subicter; acute, care obisnuit tin pana la 19—21 zile; subacute, care pot dainui mult timp si pot sa se repete si in fine colice progresive asa cum apare in cazurile de icter prin tumori, procese de ifibroza a cailor biliare sau a tesutului parenchimatos hepatic.

4. Prognostic

Prognosticul depinde de cauza si gravitatea icterului; el poate sa fie in functie de aceste conditii: favorabil, rezervat sau defavorabil. Moartea poate sa se produca rapid prin fenomene de excitatie cerebrala sau invers de coma hepatica.