Sindromul raspunsului inflamator sistemic prin prisma endotoxemiei la cabalinele adulte

Poate una dintre cele mai frecvente si serioase probleme a clinicianului de ecvine din prezent este managementul infectiei si al raspunsului sistemic pe care aceasta il induce.

Sindromul raspunsului inflamator sistemic (SRIS) se traduce printr-o reactie inflamatorie masiva indusa de hipercitokinemie (fie din cauza unei endotoxemii de obicei, dar si din alte cauze) in care mecanismele de aparare ale gazdei se activeaza si duc la daune colaterale, care progreseaza cu timpul spre sindromul disfunctiei organice multiple (MODS) iar mai apoi catre sindromul de soc. Se poate afirma ca desi orice stare de endotoxemie netratata va duce inevitabil catre SRIS, nu orice stare de SRIS este cauzata de endotoxemie, astfel ca cei doi termeni nu se confunda.

In figura 1 se poate observa relatia dintre sepsis, SRIS si infectie. Se mai poate observa ca bacteriemia poate sa determine sau nu sepsis. In medicina umana exista o tendinta de a clasifica SRIS, sepsis si alte manifestari clinice legate de sepsis, tendinta urmata recent de medicina animalelor de companie si de abia foarte recent de medicina ecvina, in care parerile raman inca impartite, un congres pentru clarificarea termenilor asa cum a avut loc in celelalte doua situatii enumerate mai sus lasandu-se inca asteptat. Totusi, pentru o mai buna intelegere a fenomenului SRIS trebuie realizat faptul ca termenul de SRIS s-a dezvoltat in ideea de a sugera un raspuns clinic provocat de o insulta nespecifica si include doua sau mai multe variabile (vezi tabelul 1). Sepsis- ul se defineste ca SRIS combinat cu o infectie dovedita, iar urmarea SRIS este sindromul disfunctiei organice multiple (MODS), definit ca imposibilitatea de a mentine homeostazia organismului fara a se interveni medical.

Este important sa se inteleaga faptul ca existenta bacteriemiei nu duce neaparat la SRIS sau sepsis.

1. Fiziopatologie

SRIS are, indiferent de etiologie, aceleasi proprietati fiziopatologice, cu diferente minore in ceea ce priveste de clan sarea diverselor cascade. Acest sindrom este practic un mecanism de autoaparare fiziologic pana la un anumit punct. Pe langa mecanismele normale ale inflamatiei care sunt practic exacerbate in cadrul acestui sindrom, mai exista si teoria"multi-hit". Aceasta teorie sustine ca injuria primara care initiaza cascada SRIS este urmata de multiple evenimente injurioase, care induc un raspuns exagerat si duc la manifestarea bolii. si vagul eferent pare a fi implicat in procesele antiinflamatorii din sepsis si soc. Activarea cascadei inflamatorii se face prin intermediul traumei, inflamatiei sau a infectiei. Cercetari extensive din medicina umana sustin ca exista trei stadii ale SRIS, descrise mai jos pe scurt.

In stadiul 1 se produc citokine locale pentru a provoca raspunsul inflamator.

In stadiul 2 se elibereaza cantitati mici de citokine in circulatie, pentru a imbunatati raspunsul local. Astfel, se stimuleaza factorii de crestere precum si recrutarea macrofagelor si a plachetelor. Raspunsul acesta de faza acuta este de obicei controlabil pentru a mentine homeostazia.

In Stadiul 3, care apare in urma nereusirii mentinerii homeostaziei, apare o reactie sistemica importanta. Citokinele nu mai protejeaza, ci distrug, activanduse numeroase cascade umorale dar si sistemul endotelial reticular, cu pierderea integritatii circulatorii. Stadiul 3 este practic sinonim cu SRIS. Odata cu pierderea homeostaziei, apare o masiva reactie sistemica. Totusi, SRIS nu este doar o acumulare de citokine si cascade proinflamatorii scapate de sub control, ci poate fi caracterizat mai degraba ca un dezechilibru intre cascadele pro si antiinflamatorii

2. Diagnostic clinic si paraclinic

SRIS este un sindrom cu etiologie posibila multipla, de la infectioasa la traumatica. Totusi, nu este de tagaduit faptul ca la cal, SRIS are de obicei ca si cauza endotoxemia aparuta ca urmare a bolilor gastro intestinale strangulante, astfel ca mai jos, dupa simptomele generale ale SRIS, se vor detalia simptomele specifice ale endotoxemiei care se pot suprapune peste tabloul SRIS, complicandu-l. Simptomele cu ajutorul carora se stabileste diagnosticul de SRIS sunt imprumutate din medicina umana, dar trebuiesc luate in considerare parametrii adecvati cailor.

Este clar ca aceste valorile din tabelul 2 trebuie reinterpretate prin prisma speciei ecvine, dar inca nu exista studii aprofundate in acest domeniu la cai. Desigur ca in stabilirea unui diagnostic si evaluarea daunelor produse, trebuiesc luate in discutie pe langa SRIS si sindroamele discutate mai sus, astfel ca practicianul trebuie sa fie constient de existenta raspunsului la SRIS, CARS (sindromul raspunsului anti-inflamator compensator), si a sindroamelor rezultante (MARS- raspunsul antagonist mixt si MODS- disfunctia organica multipla).

Din interactiunea acestor sindroame rezulta daunele principale, sub forma acronimului CHAOS (haos), care explica si simptomele aparute:

1. C= Compromis Cardiovascular (soc”dominatie SRIS).
   
2. H= Homeostazie (SIRS/CARS echilibrate).
   
3. A= Apoptoza (domina SIRS).
   
4. O= Disfunctia Organica (MODS - SIRS domina).
   
5. S= Supresia sistemului imun (CARS domina).
   

Este mai usoara diagnosticarea SRIS atunci cand se suprapun simptomele endotoxemiei si a bolii primare ce o induce, responsabila pentru eliberarea de endotoxine. Ischemia sau edemul indus de obstructiile strangulante, infarctele tromboembolice, sau colita severa permit endotoxinelor luminale sa fie absorbite la o rata care depaseste capacitatea de clearance a celulelor Kupffer, raspunzatoare de acest proces. La administrarea de endotoxina i.v., simptomele produse sunt: febra, durere abdominala, depresie, anorexie, mucoase hiperemice, TRC prelungit, sunete gastrointestinale diminuate, tahicardie, tahipnee, hiperhidroza, fecale usor diareice si deshidratare. Poate cel mai sigur semn al endotoxemiei este inelul toxic de la nivelul mucoasei bucale - o linie cianotica la periferia gingivala de la nivelul incisivilor care este mai aparenta la caii adulti decat la manji. in cazul endotoxemiei prelungite sau severe, predomina simptomele de colaps cardiovascular si MODS. Pacientii respectivi prezinta o stare de stupoare, extremitati reci, transpiratii profuze, mucoase aparente purpurii, timpul de reumplere jugulara dupa staza prelungit, oligurie/anurie, distensie abdominala (datorata ileusului) si pot aparea si simptome de CID.

Aceste simptome se asociaza de obicei cu un prognostic rezervat sau grav. Leucopenia caracterizata prin neutropenie si prezenta corpusculilor Doehle si a vacuolizarii- semne clare ale intoxicatiei sunt modificarile hematologice clasice observate in cadrul unei endotoxemii sau septicemii acute. Alte modificari patologice ale tabloului sanguin care acompaniaza endotoxemia sunt hemoconcentratia, azotemia, acidoza metabolica, hipoglicemia (in special la neonati), lacuna anionica crescuta, hipocalcemia si hipoxemia. Trombocitopenia, prelungirea apTT si PT, precum si cresterea concentratiei produsilor de degradare a fibrinei sunt semnele negresite ale CID. Diagnosticul SRIS nu este o misiune usoara pentru clinician. Prezenta tahicardiei sau bradicardiei, a tahi sau bradipneei, a hipo sau hipertermiei, leuco ci tozei/leucopeniei si starea generala a animalului sunt semne vagi, insuficiente pentru a diagnostica acest sindrom. Certitudine totala nu exista decat odata cu rezultatele de laborator, dar deoarece pentru diagnosticarea paraclinica a SRIS nu exista inca kituri, practicianul trebuie sa se bazeze pe simtul clinic. Tocmai de aceea, un algoritm asemanator cu cele din medicina umana sau cea a animalelor de companie ar fi binevenit. Deoarece in majoritatea zdrobitoare a cazurilor, SRIS este acompaniat de endotoxemie, se vor prezenta modalitatile de diagnostic ale acesteia. Desi este de retinut faptul ca SRIS per se nu este determinat neaparat de catre endotoxemie, de asemenea trebuie sa se retina ca nu exista endotoxemie fara SRIS.

Clinic, endotoxemia se poate diagnostica cu ajutorul tabloului descris mai sus in cadrul simptomatologiei clinice a SRIS, dar pentru diagnosticarea expeditiva in clinica a endotoxemiei, este nevoie de o examinare amanuntita, o hematologie completa si, dupa posibilitati, de o analiza a gazelor sanguine. Caii, pe langa simptomele descrise mai sus, prezinta simptome de ephidroza profuza si un puls slab. Hematologia completa dezvaluie leucopenie, neutropenie si un indice Arneth deviat spre stanga. Gazele sanguine releva hipoxemie arteriala si acidoza metabolica. Deseori, caii dezvolta o faza hipodinamica prelungita (hipertensiune arteriala sistemica). De asemenea, aparitia hipertensiunii arteriale pulmonare este frecventa. Leucopenia caracterizata prin neutropenie initiala, iar apoi leucocitoza cu neutrofilie (datorita mieloproliferarii maduvei osoase) si prezenta corpusculilor Doehle si a vacuolizarii (asa numitele neutrofile ÇÜtoxice”)- semne clare ale intoxicatiei sunt modificarile hematologice clasice observate in cadrul unei endotoxemii sau septicemii acute.

Alte modificari patologice ale tabloului sanguin care acompaniaza endotoxemia sunt hemoconcentratia initiala (cu hematocritul si proteina totala crescute), azotemia, acidoza metabolica, hipoglicemia (in special la neonati), lacuna anionica crescuta, hipocalcemia si hipoxemia. Mai pot aparea enzimele hepatice crescute (GOT, GPT), precum si un nivel crescut de bilirubina, datorita leziunilor hepatice pe care le provoaca toxinele atat prin efectul direct asupra ficatului cat si indirect prin provocarea imunologica a acestuia. Trombocitopenia, prelungirea apTT si PT, precum si cresterea concentratiei produsilor de degradare a fibrinei sunt semnele negresite ale endotoxemiei complicata cu CID. La analizarea gazelor sanguine se poate constata aparitia acidozei metabolice, ca o consecinta perfuziei periferice scazute si a hipovolemiei. Diagnosticul necropsic nu poate fi stabilit fara anamneza pacientului, deoarece modificarile morfologice induse de endotoxemie sunt nespecifice si mai degraba indica boala primara. in concluzie, problema depistarii SRIS si a endotoxemiei la cabaline ramane o problema de actualitate, cu necesitatea descoperirii unei metode de diagnostic atat rapide, eficiente si specifice, dar si cat mai economica, pentru a usura misiunea medicului si a proprietarului confruntati cu aceasta manifestare.