Stopul cardiorespirator si resuscitarea la animalele de talie mica 

• Mijloace de baza pentru sustinerea functiilor vitale.
• Mijloace perfectionate pentru mentinerea functiilor vitale.
• Mijloace de sustinere prelungita a functiilor vitale.

1. Ce animale sunt supuse riscului de stop cardiorespirator? Care sunt factorii predispozanti?

Stopul cardiorespirator este in general urmarea aritmiilor cardiace. Acesta se poate datora unei boli cardiace primare sau unor boli care afecteaza alte organe interne. La majoritatea animalelor, stopul cardiorespirator este asociat cu afectiuni ale sistemului respirator (pneumonie, paralizie laringeala, neoplazie, efuziuni toracice si pneumonie de aspiratie) provocate de boli multisistemice severe, traumatisme si aritmii cardiace. Bolile pulmonare duc la cele mai multe cazuri de colaps la caini. La pisici, traumatismele reprezinta cea mai frecventa cauza a colapsului cardiorespirator.

Factorii predispozanti includ urmatoarele:

1. hipoxie celulara;
2. stimulare vagala;
3. dezechilibre acido-bazice si electrolitice;
4. agenti anestezici;
5. boli sistemice si metabolice.

2. Care sunt semnele premergatoare colapsului cardiopulmonar?

• Schimbarile ale frecventei, profunzimii sau ritmului respirator.
• Puls slab sau neregulat.
• Bradicardie.
• Hipotensiune.
• Schimbari bruste si neasteptate ale profunzimii anestezice.
• Cianoza.
• Hipotermie (peste 80% dintre pisici si peste 34% dintre caini sunt hipotermici in momentul colapsului circulator si respirator).

3. Cum se pune diagnosticul stopului cardiorespirator?

Descrierea clasica a stopului cardiorespirator include:

1. absenta ventilatiei si cianoza (stop respirator);
2. absenta unui puls palpabil (pulsul devine imperceptibil atunci cand presiunea sanguina sistemica scade sub 60 mm Hg);
3. absenta zgomotelor cardiace (acestea devin imperceptibile atunci cand presiunea sistolica scade sub 50 mm Hg);
4. dilatarea pupilelor.

4. Ce include fiecare etapa a resuscitarii cardiorespiratorii?

Mijloace de baza a sustinerii cardiopulmonare
A= restabilirea permeabilitatii cailor respiratorii (engl.: Airways = cai respiratorii);
B= sustinerea respiratiei (engl.: Breathing = respiratie);
C= Sustinerea circulatiei (engl.: Circulation = circulatie);
Mijloace perfectionate a sustinerii cardiopulmonare
D= Diagnostic si medicamente (engl.: Drugs = medicamente);
E= Electrocardiografie;
F= Controlul Fibrilatiilor;
Mijloace de sustinere prelungita a functiilor vitale
G= monitorizarea raspunsului la tratament din partea pacientului (engl.: Gauging = a aprecia, a masura);
H= masuri salvatoare pentru functia cerebrala (engl.: Hopeful = cu speranta);
I= Terapie Intensiva.
Pentru a optimiza procesul de RCP, trebuie evaluata starea pacientului inainte de initierea fiecarei masuri de baza, perfectionata si, respectiv, de sustinere prelungita a functiilor vitale. De exemplu, se evalueaza pacientul, apoi i se permeabilizeaza caile respiratorii, dupa care se reevalueaza pacientul inainte de initierea respiratiei asistate sau a masurilor de sustinere a circulatiei, si asa mai departe.

Trebuie sa fac inregistrari detaliate in fisa fiecarui animal in parte ce trece printr-un episod de stop cardiorespirator?

Da. Chiar daca nu puteti inregistra in fisa fiecare pas sau etapa realizata in timpul procesului de resuscitare, este important sa inregistrati macar informatiile de baza.

5. Masurile de baza pentru sustinerea functiilor vitale

Cat de importante sunt masurile de sustinere a functiilor vitale?

Masurile de baza pentru sustinerea functiilor vitale reprezinta cea mai importanta etapa a procesului de resuscitare cardiorespiratorie. Necesita instruirea intregii echipe in acest sens. Este simpla simularea unor episoade de stop cardiorespirator folosind animale de plus pe care se pot practica cele trei etape (A, B si C) ale masurilor de prim ajutor. Prin aceste sedinte de instruire, personalul medical poate fi invatat cum sa raspunda rapid intr-o astfel de urgenta.

6. Cum restabilim permeabilitatea cailor respiratorii?

Primul pas este acela de a evalua si a stabili disponibilitatea cailor respiratorii principale. Verificati rapid traheea si caile nazale pentru existenta unor corpuri straine (oase, cheaguri de sange, mandibula fracturata, voma). Pozitionati animalul in decubit ventral pentru a-l pregati pentru intubatia cu un tub endotraheal. Pozitionati in mod adecvat acest tub cu ajutorul unui laringoscop.

7. Cum asistam respiratia animalului?

In primul rand, asigurati-va ca animalul este apneic si ca necesita ventilatie asistata. Din moment ce ati observat ca nu exista miscari respiratorii la nivelul toracelui, incepeti ventilarea animalului cu un numar de doua respiratii lungi (cu durata de cate 1,5-2 secunde, fiecare). Daca animalul nu incepe sa respire dupa 5-7 secunde, incepeti sa il ventilati la o rata de 12-20 respiratii pe minut.
S-a demonstrat stimularea respiratiei folosind acupunctura. Plasarea unui ac in punctul de acupunctura Jen Chung (GV26) poate remite colapsul respirator datorat unor probleme medicale. Tehnica implica folosirea unui ac mic de seringa (22-28 gauge, 1-1,5 inch) cu care se inteapa fosa mediala aflata la marginea ventrala a narinelor. Acul trebuie rasucit puternic si mutat in sus si in jos in timp ce se urmareste aparitia miscarilor respiratorii ale animalului. Aceasta tehnica poate fi folosita rapid. Nu va functiona in fiecare situatie, si nici in cazul in care inainte de insertia acului a fost folosit un narcotic precum naloxona.

8. Cum sustinem functia circulatorie in timpul manevrelor de resuscitare?

Este necesara o evaluare care sa determine prezenta sau absenta pulsului animalului, inainte de initierea miscarilor de compresie externa a cordului. In prezent exista doua teorii care explica mecanismul de propulsare a sangelui in timpul manevrelor de resuscitare:

1. teoria pompei cardiace;
2. teoria pompei toracice.

Teoria pompei cardiace se aplica probabil mai bine la animalele cu greutate mai mica de 7 kg, iar teoria pompei toracice, la cele mai mari de 7 kg. Se presupune ca pompa cardiaca si cea toracica actioneaza in mod interactiv si reciproc; fiecare dintre acestea contribuie la cresterea gradientului de presiune ce declanseaza propulsia sangelui in timpul manevrelor de resuscitare.

9. Care este teoria pompei cardiace?

Ipoteza initiala sugereaza faptul ca perfuzia periferica din timpul compresiunilor cardiace externe are loc datorita compresiei directe a cordului intre stern si vertebrele toracice (in decubit dorsal) sau intre cei doi pereti toracici (drept si stang, in decubit lateral) la caini si la pisici. Conform acestui concept, compresiunile toracice (sistola artificiala) sunt similare masajului cardiac direct si promoveaza impingerea sangelui din ventricule in arterele pulmonare si in aorta, pe masura ce valva pulmonara si cea aortica se deschid. Fluxul retrograd al sangelui este prevenit prin inchiderea valvulelor atrioventriculare stanga si dreapta. In faza de relaxare a compresiei toracice (diastola artificiala), ventriculele isi recapata forma originala si se umplu din nou printr-un efect de suctiune, in timp ce presiunea arteriala crescuta determina inchiderea valvelor aortica si pulmonara.

10. Care este teoria pompei toracice?

Pe masura ce este aplicata presiune asupra toracelui animalului, exista o corelatie intre cresterea presiunii intratoracice in timpul compresiilor si aparenta crestere a presiunii si a fluxului de sange la nivelul arterei carotide. Pentru ca fluxul cerebral sa aiba loc in timpul resuscitarii, trebuie sa existe o diferenta de presiune dintre artera carotida si vena jugulara in timpul compresiilor toracice. Studiile experimentale pe cainii de talie mare au aratat faptul ca compresiile toracice din timpul resuscitarii duc la o crestere aproximativ egala a presiunii din circulatia venoasa, din atriul drept, din artera pulmonara, din artera aortica, de la nivelul esofagului si din spatiul pleural lateral, fara existenta unui gradient transcardic. Presiunea aortica este transmisa in mod eficient catre arterele carotide, insa transmiterea retrograda a presiunii venoase intratoracice in venele jugulare este impiedicata de catre valvele venoase aflate la nivelul aperturii toracice si, probabil, si de catre colapsul venos. De aceea, in timpul sistolei artificiale apare un gradient de presiune arterio-venoasa periferica, iar fluxul de sange se formeaza din acest gradient. In acest sistem, nu exista un gradient de presiune de-al lungul cordului; de aceea, cordul actioneaza ca un circuit pasiv.

Studiile de cinetica a circulatiei sanguine la cainii de talie mare confirma aceste observatii prin demonstrarea inchiderii partiale a valvei atrioventriculare drepte, colapsul venei cave si deschiderea valvelor atrioventriculara stanga, aortica si pulmonara in timpul compresiei toracice. Atunci cand compresia toracica inceteaza (diastola artificiala), presiunea intratoracica scade pana la valoarea „0”, formandu-se fluxul de sange dintre cordul drept si plamani. In timpul diastolei artificiale, un gradient de presiune mic apare si intre aorta intratoracica si atriul drept, asigurand perfuzia coronariana (miocardica).

La cainii de talie mica ce beneficiaza de compresii viguroase ale toracelui, presiunile vasculare intratoracice sunt mult mai mari decat presiunile inregistrate in spatiul pleural. Cresterea presiunilor intravasculare apare probabil datorita compresiei cordului in timpul compresiei asupra toracelui si nu datorita cresterii presiunii intratoracice.

11. Care sunt parametrii de perfuzie a organelor vitale in timpul resuscitarii?

Circulatia cerebrala depinde de gradientul de presiune dintre artera carotida si presiunea intracraniana in timpul sistolei (compresiunilor toracice). Fluxul miocardic depinde de gradientuol de presiune dintre aorta si atriul drept in timpul diastolei (pauzele dintre compresiunile toracice). In timpul manevrelor obisnuite de resuscitare, fluxul sanguin cerebral si miocardic reprezinta o valuare mai mica de 5% din valoarea normala, de dinaintea colapsului cardiorespirator. In spatele diafragmei, fluxul sanguin hepatic si renal are o valoare din timpul resuscitarii cuprinsa intre 1-5% din valoarea normala, de dinaintea colapsului.

Care sunt parametrii de perfuzie imbunatatita a organelor vitale in timpul resuscitarii?
Forta, frecventa si durata compresiilor cardiace in timpul resuscitarii determina eficienta perfuziei viscerale. Indiferent de mecanismul de propulsare a sangelui in timpul acestor manevre, cresterea fortei de compresie toracice determina cresterea presiunii arteriale. La o presiune mai mare de 400 newtoni (aproximativ 40 kg), este foarte probabila traumatizarea tesuturilor si oaselor. Cresterea frecventei compresiunilor toracice creste in mod semnificativ presiunea arteriala.

12. Instructiuni generale pentru resuscitarea animalelor

Care este pozitia optima pentru maximizarea fluxului de sange?
Decubitul lateral (sternul trebuie asezat paralel la suprafata mesei pe care sta animalul fie prin plasarea unui pumn inchis sub toracele acestuia, fie prin utilizarea unui saculet cu nisip care sa desparta sternul de suprafata mesei) este folosit pentru animalele mai mici de 7 kg si, in mod ideal, decubitul dorsal se foloseste pentru animalele cu greutate de peste 7 kg. Este extrem de dificil de mentinut un caine in decubit dorsal fara ajutorul unui suport in forma de „V” sau al altor tehnici. Totusi, decubitul dorsal asigura modificari maxime ale presiunii intratoracice, favorizand astfel propulsia sangelui.
Atunci cand pulsul periferic nu este simtit in timpul manevrelor de resuscitare, luati in calcul schimbarea pozitiei animalului si a tehnicii de resuscitare.
Care este raportul ideal dintre compresie si relaxare in timpul compresiilor cardiace externe?

Studiile au aratat ca raportul optim dintre compresia mecanica si ventilatie este de 1:1 (compresie si ventilatie simultana) la animale. Asigurati respiratia animalului de fiecare data cand aplicati presiune mecanica asupra peretelui toracic al acestuia.

In ce ritm trebuie sa aplicati compresiuni si sa ventilati animalul atunci cand exista doua persoane disponibile pentru resuscitare?

La animalele ce cantaresc mai putin de 7 kg, frecventa recomandata pentru ventilatie si compresiuni este de 120 de ori/minut. La animalele cu greutate mai mare de 7 kg, frecventa recomandata de ventilare si compresiune este de 80-100 de ori/minut.

13. Ce inseamna contra-compresie abdominala?

Pentru a imbunatati circulatia venoasa de intoarcere si pentru a diminua cresterea presiunii arteriale in timpul compresiunilor toracice externe, rugati o persoana sa realizeze compresiuni ale partii craniale a abdomenului intre compresiunile aplicate toracelui. La om, aceasta tehnica scade timpul de spitalizare cu pana la 33%. In cazul animalelor nu exista inca studii comparative in aceasta privinta.

Ce facem daca este disponibila o singura persoana pentru realizarea manevrelor de resuscitare?

Prezenta unei singure persoane care sa realizeze manevrele de resuscitare prezinta ineficienta. Raportul dintre miscarile de ventilatie si compresiile asupra toracelui este de 15:2. Realizati 15 compresiuni toracice, urmate de cate 2 ventilatii de durata. Folositi o frecventa’ de 120 compresiuni/minut in cazul animalelor ce cantaresc mai putin de 7 kg si 80-100 compresiuni pe minut in cazul in care acesta cantareste mai mult de 7 kg.
Un studiu recent al manevrelor de resuscitare realizate in mod experimental la porc au demonstrat o frecventa excelenta de resuscitare numai prin apelarea la compresii cardiace. De fapt, studiile nu au putut determina diferentele in ceea ce priveste hemodinamica, timpul de supravietuire de minim 48 ore sau efectele neurologice atunci cand manevrele de resuscitare nu au inclus si ventilarea asistata. Ținand cont de acest lucru, daca nu este disponibil un numar adecvat de membri ai personalului clinicii, recurgeti numai la compresiuni cardiace in cazul colapsului cardiorespirator.
Cand este cazul sa deschid cutia toracica si sa aplic manevrele de resuscitare?

Compresiunile toracice cresc valoarea maxima a presiunii venoase (atriala dreapta) pana aproape la valoarea maxima a presiunii arteriale, crescand de asemenea si presiunea intracraniana, cauzand astfel perfuzie cerebrala si miocardica scazuta. Manevrele de resuscitare cu torace deschis nu determina cresterea presiunii arteriale si asigura o mai buna circulatie si presiune de perfuzie cerebrala si miocardica decat in cazul resuscitarii externe. Atunci cand aceste metode sunt aplicate rapid intraoperator, resuscitarile cu torace deschis, care au inceput sa fie folosite inca din anii 1880, duc la rezultate clinice pozitive. Trecerea de la resuscitarea externa la cea cu torace deschis inca nu prezinta rezultate in cazul oamenilor, probabil pentru ca aceasta este initiata prea tarziu. Nu exista studii disponibile care sa stabileasca realizarea manevrelor de resuscitare cu torace deschis la animale in alte conditii decat intraoperator. In prezent, resuscitarea cu torace deschis trebuie limitata la sala de operatii sau la cazurile de plagi penetrante ale toracelui.