Gestionarea durerii la câine şi pisică - protocolul AAHA și AAFP

Aceste recomandări respectă tendința existentă în toate ramurile medicale, și anume principiile guvernate de un consens bazat pe studii pentru abordarea punctelor-cheie ale practicii medicale. Deși acesta nu reprezintă un articol medical, lucrarea este menită să ghideze cât mai eficient clinicianul ocupat, colectând într-un singur loc recomandările actuale și experiențele experților în gestionarea durerii. Aceste instrucțiuni reprezintă produsul efortului de colaborare dintre AAHA (American Animal Hospital Association) și AAFP (American Association of Feline Practitioners). Recomandările acestei echipe de experți se bazează pe experiență practică și pot fi considerate ca parte dintr-un consens științific.

Tipuri de durere

Toate tipurile de leziuni tisulare pot genera durere. Ocazional, durerea poate apărea în absența acestor factori cauzali. Înțelegerea mecanismelor durerii reprezintă cheia către succesul prevenirii și tratării acesteia. Răspunsul la durere este unic pentru fiecare individ în parte și implică două componente: (1) componenta senzorială este reprezentată de nocicepție, adică procesarea neuronală a stimulului nociv; (2) componenta afectivă este reprezentată de percepția durerii, adică de experiența senzorială și emoțională neplăcută asociată cu leziuni tisulare reale sau potențiale. Durerea reprezintă finalitatea reflexului nociceptiv și poate avea loc numai la animalele conștiente; totuși, în acest proces sunt implicate și căi nervoase autonome, precum și centri nervoși mai profunzi, implicați în procese ale emoției și memoriei. Prin urmare, durerea reprezintă o experiență multidimensională; nu este vorba numai de CE simțim, ci și de CUM ne face să ne simțim.

Durerea acută este definită ca durere ce apare pe durata estimată a procesului inflamator și de vindecare de pe urma unei leziuni (până la trei luni), iar durerea cronică este definită ca durere ce persistă după trecerea perioadei asociate cu inflamația. Tratamentul trebuie să se concentreze mai degrabă asupra cauzei durerii (de natură nociceptivă, inflamatorie sau patologică), decât asupra recomandărilor arbitrare bazate pe durata de administrare.

Durerea nociceptivă apare atunci când receptorii nervoși periferici sunt activați de către stimuli nocivi (ex.: incizii chirurgicale, traumatisme, căldură sau frig). Durerea inflamatorie apare treptat prin activarea răspunsului sistemului imunitar la leziuni sau infecții, iar durerea patologică, numită și durere maladaptativă, apare atunci când durerea nomală este amplificată și susținută de modificări moleculare, celulare sau microanatomice, numite generic hipersensibilizare periferică sau centrală. Durerea patologică este caracterizată prin hiperalgie (răspuns exagerat la stimuli nocivi), alodinie (răspuns dureros la stimuli nocivi, precum atingerea sau presiunea), extindere a limitelor inițiale ale zonei dureroase și durere ce persistă mai mult decât durata estimată a inflamației și vindecării. În anumite circumstanțe, pot apărea modificări genomice și fenotipice care duc la fenomenul de durere neuropată, situație în care durerea poate fi considerată o boală a sistemului nervos central. Aceste modificări nu se petrec neapărat în ordine cronologică. Durerea maladaptativă, sau riscul de apariție a acesteia, poate apărea într-un interval de timp de ordinul minutelor din momentul instalării unor tulburări caracterizate prin durere acută (ex.: leziuni nervoase, traumatisme severe sau inflamație pre-existentă).  

Continuarea tratamentului

Un protocol reușit de gestionare a durerii necesită o continuitate a îngrijirii animalului bazată pe un plan care să anticipeze și să asigure intervenția rapidă, precum și evaluarea răspunsului la tratament la nivel de individ. Trebuie să rețineți faptul că răspunsul la tratament reprezintă o reală tehnică de evaluare a durerii. Îngrijirea continuă este necesară în cazul afecțiunilor acute și a celor ce implică durere cronică, până în momentul dispariției durerii. Acronimul PLATTER a fost formulat pentru a descrie întregul proces de îngrijire aferent controlului durerii (Figura 1). Componentele algoritmului PLATTER pentru controlul durerii sunt reprezentate de:

• PLan
• Anticipare  
• TraTament
• Evaluare
• Re-evaluare

Nu ține numai de medicamente

Educația veterinară clasică pune accent pe tratamentul bolilor din punctul de vedere farmacologic și chirurgical și pe abilitățile ezoterice ce fac apanajul clinicianului experimentat. Informațiile obținute de pe urma studiilor și experiența empirică justifică din ce în ce mai mult modalitățile non-farmacologice în planul de control al durerii. O parte dintre acestea trebuie luate în considerare ca opțiuni principale și ca parte integrantă a unui plan terapeutic individualizat și echilibrat.

 

 

Figura 1. Metoda Platter pentru controlul durerii.  

Metoda PLATTER asigură o abordare individuală a durerii în cazul fiecărui pacient și nu se bazează pe un concept static, ci pe un ciclu continuu alcătuit din elaborarea planului terapeutic, tratament și evaluarea răspunsului pacientului. Metoda PLATTER cuprinde următoarele componente:

PLan: Fiecare caz medical trebuie să înceapă cu evaluarea durerii pacientului în cauză și cu elaborarea unui plan terapeutic personalizat.

Anticipare: Nevoia de ameliorare a durerii pacientului trebuie anticipată de câte ori este posibil, astfel încât să poată fi furnizată analgezie preventivă sau, în cazul unei dureri pre-existente, să poată fi tratată cât mai rapid posibil.

TraTament: Tratamentul instituit trebuie să fie proporțional cu tipul, severitatea și durata anticipată a durerii.

Evaluare: Eficacitatea și concordanța tratamentului trebuie evaluată, de multe ori, cu ajutorul unui chestionar oferit clientului sau al unui scor calculat în clinică.

Re-evaluare: Se poate spune că acesta reprezintă cel mai important pas. Astfel, suntem puși din nou față în față cu pacientul, moment în care tratamentul poate fi modificat sau întrerupt, în funcție de rezultatele evaluării răspunsului la tratament al pacientului.

Exemplele de tratament non-farmacologic sprijinite de studii concluzive includ, dar nu sunt limitate la: comprese reci, optimizarea greutății corporale și fizioterapie. Alte opțiuni terapeutice ce câștigă din ce în ce mai mult teren includ acupunctura, reabilitarea fizică, terapia prin stimularea punctelor dureroase din sindromul miofascial, laseroterapia și alte mijloace ce vor fi discutate în continuare. În plus, tratamentul adjuvant non-farmacologic include o îmbunătățire a serviciilor de asistență, manipulare atentă, implicare din partea îngrijitorilor, mediu de cazare mai plăcut și îngrijiri medicale. Aceste metode prezintă avantajele esențiale ale interacțiunii dintre clinician și îngrijitor și ale întăririi legăturii dintre om și animal. Această responsabilitate divizată promovează munca în echipă și duce la un cadru mai complet și mai rațional pentru deciziile legate de controlul durerii.  

Figura 2. Indicii comportamentale pentru evaluarea durerii

• Atunci când evaluați durerea unui animal, luați în considerare următoarele indicii din comportamentul acestuia:
• Păstrarea elementelor normale ale comportamentului.
• Dispariția elementelor normale ale comportamentului.
• Apariția unor elemente noi în comportamentul animalului.

Recunoașterea și evaluarea durerii

Elementul-cheie îl reprezintă comportamentul pacientului

Deoarece animalele nu vorbesc și nu pot denunța prezența durerii, sarcina de a anticipa, recunoaște și evalua durerea se află în responsabilitatea specialiștilor veterinari. În prezent, cea mai bună metodă de evaluare a durerii la animale constă în observarea atentă a comportamentului acestora și nu în măsurarea parametrilor fiziologici. Evaluarea durerii ar trebui să facă parte din orice examen clinic de rutină, iar scorul de apreciere a durerii este considerat o a patra „funcție vitală”, pe lângă temperatură, puls și respirație. Obținerea unei anamneze amănunțite de la proprietar poate ajuta la depistarea unui comportament anormal care poate fi asociat cu durerea. Proprietarii de animale trebuie instruiți să observe orice modificare negativă a comportamentului propriului animal și să contacteze în acest caz medicul veterinar. 

Conform Figurii 2, proprietarii de animale și clinicienii trebuie să fie informați în legătură cu anumite tipare comportamentale ce pot fi atribuite evaluării durerii. Acestea includ abilitatea animalului de a-și păstra comportamentul normal, de a pierde anumite elemente ale comportamentului normal și de a manifesta elemente comportamentale noi care apar fie ca adaptare la durere, fie ca măsură pentru suprimarea durerii. Deoarece semnele comportamentale ale durerii sunt adesea trecute cu vederea sau confundate cu alte probleme, personalul medical veterinar trebuie să dea dovadă de vigilență pentru recunoașterea acestor anomalii în cadrul procesului de evaluare a durerii.

Uneltele pentru calcularea scorului de apreciere a durerii

Deși în prezent nu există o standardizare a procesului de evaluare a durerii la câini și pisici, experții recomandă utilizarea unor unelte pentru estimarea durerii cronice sau acute. Trebuie reținut faptul că aceste unelte sunt mai mult sau mai puțin acceptate la scară largă, treptele de măsurare a durerii cronice nu coincid cu cele ale durerii acute, iar treptele durerii la câine nu coincid cu cele de la pisică. Utilizarea scorurilor de apreciere a durerii poate elimina o parte din subiectivitatea și prejudecata examinatorului, ducând la o gestionare mai eficientă a durerii și, în cele din urmă, la o îngrijire mai bună a pacientului.

Durerea acută: caracteristici și cauze

Durerea acută implică componente nociceptive și inflamatorii și poate fi cauzată de traumatisme, intervenții chirurgicale și afecțiuni sau boli medicale. Această lucrare se va axa pe recunoașterea, prevenirea și tratamentul durerii post-chirurgicale.

Tabelul 1. Scara de evaluare a durerii post-operatorii acute

Materiale informative	Adresă de internet	Conținut
·  Scara de apreciere a durerii canine elaborată de Universitatea din Colorado ·  Scara de apreciere a durerii feline elaborată de Universitatea din Colorado ·  Scorul compus de apreciere a durerii în formă scurtă, elaborat de Universitatea din Glasgow   ·  Scara multidimensională compusă de apreciere a durerii, elaborată de UNESP-Botucatu	http://www.csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_scale_canine.pdf     http://csuanimalcancercenter.org/assets/files/csu_acute_pain_scale_feline.pdf     http://www.newmetrica.com/cmps/         https://animalpain.org/gatos-dor/	·   Indicatori psihologici și comportamentali ai durerii ·  Răspuns la palpație    Ca și mai sus     ·  Instrument de evaluare clinică a câinilor cu durere acută ·  Indicator al necesității analgeziei ·  Include 30 descriptori și 6 indicatori ai durerii ·  Evaluează durerea post-operatorie la pisici ·  Include 10 indicatori ai durerii, ordonați numeric

Instrumentele multifactoriale de evaluare clinică (IEC) a durerii post-chirurgicale acute

Pentru câini, un IEC multifactorial recunoscut oficial și folosit la scară largă pentru aprecierea durerii acute este reprezentat de scorul compus Glasgow de apreciere a durerii, în formă scurtă. 4AVet este un alt scor compus de apreciere a durerii, ce prezintă o variabilitate mai mare între examinatori decât scorul compus Glasgow, însă mai puțin ambiguu după sedare. O scară numerică simplă (0-4), ușor de utilizat, pe platformă online, a fost dezvoltată (dar încă neomologată) pentru evaluarea durerii acute la câini și pisici de către Universitatea de Stat Colorado. Pentru pisici, un instrument de evaluare deja omologat este reprezentat de scara multidimensională compusă pentru aprecierea durerii. Această scară, alături de filmări care exemplifică modul de aplicare a acesteia în clinica veterinară, poate fi descărcată de pe internet, iar o descriere a acesteia este inclusă în Tabelul 1.

O abordare practică a modului de evaluare a durerii post-operatorii

IEC omologate stau la baza unei evaluări raționale. Instrumentele de evaluare facilitează abordarea durerii și încurajează folosirea acestora de către toți membrii personalului medical, fiind bazate pe următoarele componente:

• Observarea pacientului fără interacțiunea cu acesta (ex.: capacitatea de orientare a pacientului în cușcă, postura, mișcările, expresia facială, nivelul de activitate și atitudinea acestuia).
• Observarea pacientului în timpul interacțiunii cu îngrijitorul (ex.: ce se întâmplă atunci când ușa cuștii este deschisă iar animalul este stimulat să iasă).
• Observarea răspunsului pacientului la palparea plăgii operatorii.
• Determinarea unui scor numeric utilizând o scară vizuală interactivă și dinamică de analogie (ex.: pe o scară de la 0 la 10, unde 0 reprezintă lipsa durerii, iar 10 reprezintă nivelul maxim de durere post-chirurgicală).

Intervalul pentru re-evaluare depinde de intervenție, de durata intervenției respective și de scorul obținut pe scara de evaluare a durerii menționate anterior. Variabilitatea ce ține de diverși observatori poate fi minimalizată prin numirea unui singur membru al echipei, care să evalueze durerea pe toată perioada evaluării clinice. În mod ideal, comportamentul normal al fiecărui pacient în parte trebuie cunoscut în prealabil pentru a putea fi comparat cu cel asociat perioadei post-chirurgicale.   

Durere cronică: caracteristici și cauze

Durerea cronică este de obicei descrisă fie ca fiind o durere ce persistă mai mult decât perioada normală de vindecare, fie ca o durere ce persistă în condițiile în care vindecarea nu s-a realizat sau nu se va realiza. În unele cazuri, semnele durerii persistă în absența unui proces patologic evident la nivelul țesuturilor. Următoarele principii de bază sunt relevante pentru prezența durerii cronice la animale:

• Proprietarii de animale nu pot aprecia comportamentul animalului propriu ca și indicator al durerii cronice; totuși, aceștia pot observa diminuarea tot mai accentuată a funcțiilor fizice și ale mobilității animalului, ceea ce sugerează dizabilitate progresivă. Exemplele includ:
• Toleranță scăzută la efort și la activitate fizică generală
• Dificultate în adoptarea poziției patrupodale, în mers, la urcarea scărilor, la sărituri sau la ridicarea din decubit
• Igienă corporală deficitară (mai ales la pisici)
• Modificări ale comportamentului de urinare sau de defecare
• Durerea cronică nedepistată și netratată poate duce la eutanasie prematură. Pe de altă parte, recunoașterea și tratamentul durerii cronice poate fi o soluție la fel de eficientă ca și orice alt tratament medical existent în medicina veterinară.
• Boala articulară degenerativă (BAD) reprezintă un termen general ce include osteoartrita (OA). Deși BAD și OA sunt adesea folosite cu același sens în literatura de specialitate și în practică, în această lucrare va fi folosit termenul mai general, BAD.

Instrumentele multifactoriale de evaluare clinică a durerii cronice

Observarea sau raportarea (ex.: în chestionarul de pre-examinare) unor modificări sau anomalii comportamentale reprezintă primul pas în evaluarea durerii. Apoi, câteva IEC multifactoriale standardizate pentru evaluarea durerii cronice sunt disponibile medicilor veterinari și detaliate în Tabelul 2. Astfel de IEC reprezintă indici ai durerii cronice ce au la bază observațiile și experiența proprietarilor. În mod ideal, pacienții cu durere cronică trebuie evaluați cu ajutorul unuia dintre IEC multifactoriale.

Intervenția farmacologică împotriva durerii

            În general, un plan eficient de control al durerii implică o strategie echilibrată sau multimodulară ce utilizează mai multe categorii de medicamente analgezice. Raționamentul aflat în spatele acestei strategii îl reprezintă țintirea cât mai multor segmente ale mecanismelor de generare a durerii, potențându-se astfel doze mici din fiecare medicament în parte și minimalizându-se efectele secundare potențiale asociate cu fiecare dintre acestea. Analgezia anticipativă asigurată înainte de instalarea durerii este mai eficientă decât analgezia furnizată după apariția durerii, contribuind la diminuarea dozei de anestezic și la o îmbunătățire a efectului acestuia.

Opioidele

Opioidele reprezintă categoria de analgezice cea mai eficientă împotriva durerii acute și poate juca un rol important în gestionarea durerii cronice. Înțelegerea mai aprofundată a mecanismelor neurofarmacologice și crearea de noi formule ce au la bază opioidele determină medicii veterinari să rămână în permanență conștienți de: modul lor de acțiune; de diversele subtipuri ale acestor substanțe; de prevenția, recunoașterea și tratamentul efectelor adverse. Datorită faptului că această lucrare nu are ca scop o detaliere completă a proprietăților opioidelor, specialiștii fac următoarele recomandări cu privire la utilizarea acestei categorii de substanțe la câini și pisici: 

• Opioidele trebuie folosite ca medicamente pre-operatorii de rutină, preferabil în combinație cu un tranchilizant/sedativ (ex.: acepromazină, midazolam, diazepam sau un agonist α-2 adrenergic precum dexmedetomidina) atunci când starea pacientului le justifică folosirea.
• Agoniștii µ integrali exercită un efect analgezic mai pronunțat și mai previzibil decât agoniștii µ parțiali sau decât agoniștii k. La câine, agoniștii µ /agoniștii k, în special butorfanolul, par să prezinte analgezie somatică și o durată de acțiune foarte scurtă a analgeziei viscerale.
• Într-un studiu comparativ, buprenorfina administrată înainte de intervenția chirurgicală și în timpul suturii plăgilor a produs un efect analgezic adecvat timp de 6 ore după ovariohisterectomie la pisici, în timp ce butorfanolul nu a avut același efect.
• La pisici nu este recomandată administrarea subcutanată a opioidelor. Căile i.v și i.m de administrare sunt preferabile atât pre-operator, cât și post-operator. Administrarea pe cale orală sau prin mucoasa bucală a buprenorfinei poate prezenta aceeași eficiență clinică.
• Efectul la nivel de individ al opioidelor, inclusiv durata efectului, poate varia foarte mult de la pacient la pacient. Re-evaluarea post-operatorie trebuie realizată frecvent pentru a determina necesarul de opioide pe durata tratamentului.
• Pentru un pacient care suferă o intervenție chirurgicală majoră, atunci când administrarea pe termen mai lung a opioidelor poate fi anticipată, clinicianul poate opta pentru una dintre următoarele strategii:
• Readministrare periodică, pe cale parenterală, a opioidelor.
• Pe cale perfuzabilă constantă sau variabilă. Formulele de calcul pot fi găsite online.
• Formule și tehnologii pe bază de opioide cu acțiune de durată. Pentru câini există un produs transdermic omologat de FDA, pe bază de fentanyl. Datorită existenței pe piață a acestui produs destinat câinilor, experții nu recomandă utilizarea plasturilor pentru uz uman pe bază de fentanyl în tratamentul câinilor, datorită farmacocineticii diferite a acestora și a riscului de expunere accidentală sau intenționată a oamenilor, precum și datorită potențialului său de utilizare în afara sferei de recomandări din prospectul acestuia. Nu există un consens general cu privire la utilizarea plasturilor cu fentanyl la pisici. FDA a aprobat recent un produs injectabil pe bază de buprenorfină destinat tratamentului pisicilor, produs formulat pentru a asigura o durată de acțiune de 24 ore atunci când este administrat conform recomandărilor.
• Opioide orale. Câinii manifestă un efect puternic al primei administrări a opioidelor pe cale orală. Nu există studii clinice care să le confirme eficiența, însă farmacocinetica codeinei și a hidrocodonei sugerează o posibilă utilitate în acest sens. Nu există studii comparative pentru administrarea orală a opioidelor la pisici.
• Opioidele acționează sinergic cu agoniștii α2-adrenergici, permițându-le acestora să fie folosiți în doze mici și în combinație sau nu cu ketamina, ce le potențează efectul sedativ și analgezic.
• Opioidele joacă un rol semnificativ în medicina umană pentru tratamentul durerii cronice, iar beneficiile acestora poate sunt subestimate la câini și la pisici, în special în tratamentul paleativ și al durerii canceroase. Totuși, clinicienii trebuie să rămână vigilenți în legătură cu efectele secundare ale tratamentului cu opioide pe termen lung, precum constipația, toleranța farmacologică și riscul de a fi utilizate de către clienți.

Tabelul 2. Instrumentele multifactoriale de evaluare clinică (IEC) a durerii cronice în medicina veterinară

Indexul pentru durere cronică Helsinki (HCPI) Registrul pentru evaluarea durerii la câine (Canine brief pain inventory/CBPI) Indexul Cincinnati pentru evaluarea dizabilităților ortopedice (CODI) Indexul de evaluare a calității vieții în raport cu starea de sănătate (HRQL) Indexul Liverpool pentru evaluarea osteoartritei la câini (LOAD) Indexul de evaluare a durerii musculo-scheletice la feline (FMPI)

Medicamentele antiinflamatoare ne-steroidiene

Majoritatea afecțiunilor ce cauzează durere prezintă o componentă inflamatorie. Antiinflamatoarele ne-steroidiene (AINS) reprezintă categoria cea mai importantă de medicamente folosite pentru gestionarea durerii cronice sau pentru tratamentul post-operator. AINS trebuie folosite pentru efectele centrale și periferice ale acestora, atât în cazul câinilor, cât și al pisicilor, după luarea în considerare a factorilor de risc asociați. Nu există factori care să indice faptul că vreunul dintre aceste produse pe bază de AINS omologate pentru uz veterinar să fie asociat cu o incidență sau prevalență mai mare sau mai mică a efectelor adverse decât alte produse similare. AINS aprobate pentru uz veterinar au dat dovadă de o marjă de siguranță acceptabilă, spre deosebire de cele de uz uman, precum aspirina, ibuprofenul, naproxenul și meloxicamul. Utilizarea pe termen lung a meloxicamului în doză mică este aprobată la pisici în multe state.

Efectele secundare asociate cu utilizarea AINS la câini și pisici pot fi minimalizate prin utilizarea adecvată a acestora, conform Figurii 3. Deși incidența și prevalența generală a toxicității asociate antiinflamatoarelor ne-steroidiene nu sunt cunoscute, par să fie foarte scăzute în raport cu numărul dozelor administrate.  

 Dintre efectele secundare asociate cu AINS, toxicitatea gastrointestinală este cea mai frecventă. Simptomele gastrointestinale asociate cu toxicitatea AINS la câini includ voma, diareea și inapetența. La pisici, inapetența pare să fie cel mai frecvent efect secundar. Deși puțin probabil, este posibil ca eroziunile și ulcerele intestinale să nu se manifeste clinic și să fie prezente deja înainte de apariția oricăror simptome. Studiile indică faptul că AINS ce nu afectează activitatea ciclo-oxigenazei (COX-1) produc mai rar leziuni gastrointestinale, deși inhibitorii COX-2 mai selectivi produc mai multe efecte secundare în cazul unor leziuni gastrointestinale pre-existente.

Factorii de risc ce duc la apariția ulcerelor gastrointestinale perforante asociate cu AINS sunt reprezentați de: dozarea incorectă, utilizarea concomitentă a altor AINS sau corticosteroizi și continuarea utilizării în ciuda simptomelor gastrointestinale sau a anorexiei. Semnele de toxicitate gastrointestinală apar de obicei după 2-4 săptămâni, însă este posibil să apară în orice moment după începerea tratamentului. Este esențial ca medicii veterinari să comunice proprietarilor factorii de risc asociați cu toxicitatea AINS (ex.: furnizarea de informații clienților, care să descrie potențialele efecte secundare, inclusiv campanii comerciale asigurate de producătorii de medicamente și instrucțiuni legate de condițiile în care trebuie întrerupt tratamentul și luat contactat medicul veterinar). Specialiștii încurajează cu tărie implementarea unor sisteme prin care să se asigure clienților comunicarea informațiilor legate de riscuri și de potențialele efecte secundare pe care le poate avea fiecare medicament prescris, inclusiv AINS.

Alt efect secundar important asociat cu AINS este nefrotoxicitatea. Atunci când au fost administrate înainte de anestezie câinilor sănătoși cu hipotensiune stabilă, nu au fost depistate efecte adverse sau alterări ale funcției renale. Totuși, deoarece unii câini ce au participat la aceste studii nu au manifestat modificări ale parametrilor renali, menținerea unui statut normotensiv în timpul anesteziei este considerată obligatorie în timpul utilizării pre-operatorii a AINS. Administrarea pre-operatorie la câini prezintă o eficacitate superioară celei post-operatorii, conform rezultatelor mai multor studii realizate pe om. Nu au fost efectuate studii similare în cazul pisicilor anesteziate, însă un studiu realizat pe pisici a demonstrat lipsa modificărilor la nivelul ritmului de filtrare glomerulară măsurată prin capacitatea de clearence renal al iohexolului după 5 zile de la începerea tratamentului cu meloxicam pe cale orală. Dacă nu sunt posibile administrarea i.v și certitudinea normalizării tensiunii arteriale, specialiștii recomandă limitarea utilizării AINS la administrare post-operatorie.

Necroza hepatocelulară idiosincrasică a fost raportată în cazul unor AINS diverse, însă aceasta apare extrem de rar, la numai 1,4 cazuri din 10.000 câini (0,052%), de obicei după 2-4 săptămâni de la începerea tratamentului. O creștere pre-existentă a transaminazelor nu reprezintă un factor de risc. Necroza hepatocelulară idiosincrasică nu reprezintă o toxicoză în adevăratul sens al cuvântului, ci mai degrabă o reacție intrinsecă, ereditară, la moleculele substanței administrate.

AINS COX-2 selective au provocat încetinirea sudării osoase la iepuri și la alte rozătoare, iar un studiu realizat pe câini a demonstrat o vindecare întârziată a operațiilor experimentale de osteotomie tibială în urma unui tratament de lungă durată cu AINS. Ultimul studiu poate să nu reprezinte un model relevant din punct de vedere clinic, iar celălalt studiu a ajuns la concluzia că vindecarea tisulară normală este restabilită rapid, imediat ce se întrerupe tratamentul cu AINS. Mai mult, într-un studiu a 299 de câini cărora li s-a administrat deracoxib, carprofen și firocoxib printr-un protocol aprobat de FDA, nici unul dintre aceștia nu a manifestat vindecare sau sudare întârziată a fracturilor osoase. În cele din urmă, nu a fost raportată nicio discrasie hemoragică semnificativă în cazul utilizării AINS de uz veterinar. 

Figura 3. Nouă moduri de a minimaliza riscurile asociate cu antiinflamatoarele ne-steroidiene (AINS)

1. Obțineți un istoric medical complet. Evitați sau apelați la precauție maximă în cazul utilizării concomitente sau recente a AINS și/sau a corticosteroizilor (inclusiv anumite suplimente nutriționale care pot conține aspirină sau alți factori ce inhibă activitatea ciclo-oxigenazelor). Clinicienii trebuie să adopte următoarele precauții adiționale datorate posibilelor interacțiuni medicamentoase:

• Evitați utilizarea concomitentă cu furosemid și folosiți cu precauție inhibitorii de conversie a angiotensinei.
• Evitați utilizarea concomitentă cu alte medicamente cu potențial nefrotoxic (ex.: aminoglicozide, cisplatină).
• Utilizați cu precauție medicamente adiționale multiple cu legare proteică (ex.: fenobarbital, digoxin, ciclosporine, cefovecin, chimioterapice).

2. Selectați pacienții după anumite criterii. Fiți precauți sau evitați utilizarea AINS la pacienții ce prezintă următoarele afecțiuni pre-existente sau anticipate:

• Afecțiunile ce presupun flux sanguin diminuat, precum deshidratarea, hipovolemia, insuficiența cardiacă congestivă și hipotensiunea. În astfel de cazuri, administrarea i.v a fluidelor și monitorizarea tensiunii arteriale trebuie să poată fi realizată la animalele anesteziate.
• Disfuncții renale, cardiace sau hepatice.

3. Furnizați clienților instrucțiuni verbale și scrise clare, pentru a evita medicamentele descrise la punctul 1 și pentru a întrerupe tratamentul și a anunța personalul medical la primele semne ale reacțiilor adverse (vezi punctul 4).
4. Depistați semnele incipiente ale efectelor adverse și întrerupeți tratamentul cu AINS imediat dacă acestea apar, în special în cazul oricărui semn gastrointestinal instalat la câinii și pisicile cu apetit diminuat.
5. Monitorizați pacienții prin analize de laborator. Frecvența acestor analize depinde de factorii de risc legați de pacienți. În mod ideal, în prima lună de la începerea tratamentului, apoi după fiecare 6 luni în cazul pacienților cu risc scăzut. În cazul celor ce prezintă risc crescut, monitorizați animalele la fiecare 2-4 luni, în funcție de factorii de risc depistați la evaluare.
6. Folosiți o analgezie echilibrată integrată în strategia de excludere a AINS.
7. Luați în considerare timpul de eliminare a substanței active. Durata perioadelor relevante din punct de vedere clinic rămâne controversată și vag definită. În funcție de farmacocinetica medicamentelor, clinicienii care fac apel la precauție pot opta să întrerupă tratamentul cu meloxicam după 5 zile, iar pe cel cu alte AINS sau cu corticosteroizi cu acțiune scurtă, cu 7 zile înainte de a începe un tratament cu alt AINS. În cazul corticosteroizilor cu durată de acțiune lungă, ar trebui luată în considerare o perioadă de așteptare mai mare. Aspirina nu trebuie administrată, deoarece există alternative mult mai sigure la aceasta. Dacă la câine se începe o cură terapeutică cu aspirină, durata de așteptare până la eliminarea din organism (clearence) a acesteia înainte de începerea unui tratament cu alt AINS este de până la 10 zile.
8. Recurgeți la gastroprotectoare pentru a trata gastropatiile suspicionate și pentru a preveni apariția acestora, în special în lipsa unei perioade de clearence. Inhibitorii de pompă protonică, antagoniștii H2, misoprostolul (medicamentul de elecție la oameni) și sucralfatul pot fi utile în acest sens.
9. Optimizarea dozei. Calculați dozele în funcție de greutatea corporală. Deși nu există dovezi clare care să sugereze faptul că reducerea dozei de AINS duce la diminuarea riscului de apariție a efectelor adverse, unii clinicieni recomandă titrarea până la doza minimă eficientă.

Anestezicele locale

Aceasta este unica categorie de medicamente care oferă analgezie completă. Totalitatea informațiilor preluate din studiile pe om și pe animale demonstrează efectele analgezice și anestezice previzibile ale dozelor mici de anestezice locale. În plus, anestezicele locale par să aibă și efect antiinfecțios, imunomodulator și pot diminua durerea maladaptativă post-operatorie. Nu par să influențeze durata de vindecare a plăgilor. Anestezicele locale pot fi administrate prin injecție direct pe locul inciziei sau la nivelul unui anumit nerv pentru a asigura analgezia unei anumite zone sau regiuni anatomice. Detaliile despre numeroasele metode de blocaj nervos loco-regional care pot fi utilizate la câini și pisici se află dincolo de scopul acestei lucrări, însă acestea pot fi studiate pe larg în cadrul câtorva materiale accesibile pe internet, iar majoritatea acestor tehnici pot fi astfel învățate de către clinicieni. Anestezicele locale sunt considerate sigure, cu efecte adverse limitate în general la dozele mari sau la administrările necorespunzătoare pe cale i.v (în special bupivacaina). Specialiști susțin decizia Academiei Veterinare pentru Controlul Durerii (Veterinary Academy of Pain Management) de a recomanda utilizarea anestezicelor locale, pe cât posibil, la fiecare intervenție chirurgicală, datorită siguranței și beneficiilor oferite de acestea.

Agoniștii α-2 adrenergici

Receptorii α-2 adrenergici sunt localizați alături de receptorii pentru opioide. De aceea, cele două categorii de medicamente au o acțiune sinergică potențată atunci când sunt folosite în paralel pentru sedare și analgezie. Agoniștii α-2 prezintă posibilități de dozare versatile. Acest lucru permite utilizarea unor doze foarte mici în combinație cu opioidele pentru a obține efecte clinice adecvate și pentru a minimaliza efectele asupra sistemului cardiovascular. Clinicienii trebuie să fie conștienți de faptul că efectele secundare cardiovasculare apar chiar și în cazul dozelor foarte mici de agoniști α-2, că dozele mici vor avea o durată de acțiune mai scurtă și că efectele analgezice au o durată mai scurtă decât cele sedative.   

Ketamina

Ketamina exercită un efect de modulare a durerii prin intermediul acțiunii antagoniste a receptorilor de N-metil-D-aspartat. Perfuzia lentă constantă cu ketamină în doză sub-anestezică la om previne apariția durerii și are efecte antihiperalgezice și antialodinice. Studiile par să sprijine existența unui efect clinic similar la câine, deși efectul analgezic al ketaminei încă nu a fost studiat la feline într-un cadru chirurgical. Academia Internațională pentru Controlul Durerii a adoptat poziția conform căreia, pentru efectele de modulare a durerii și siguranța clinică a dozelor subanestezice de ketamină, aprobă folosirea acesteia ca parte a unei strategii multimodulare de gestionare a durerii asociate intervențiilor chirurgicale, în special la pacienții ce prezintă factori de risc ce îi predispun la durere exagerată sau maladaptativă. 

Lidocaina administrată pe cale sistemică

 Există dovezi clare ale siguranței clinice și ale efectelor benefice ale lidocainei administrate i.v asupra durerii asociate cu intervențiile chirurgicale pe abdomen (deși nu și în cazul altor intervenții care presupun durere somatică) la om și, posibil, la cal, inclusiv asupra analgeziei și reinstaurării funcției intestinale. Lidocaina administrată i.v diminuează doza necesară de anestezic general la câini și pisici, însă informațiile actuale legate de efectele sale de modulare a durerii la aceste specii nu sunt concludente. Unii specialiști descurajează utilizarea lidocainei pe cale i.v la pisici datorită efectelor sale negative asupra sistemului cardiovascular, însă utilizarea acesteia cu succes în practică nu a fost documentată oficial. La câine au mai fost descrise diverse formule de combinație ale lidocainei cu morfină și ketamină în perfuzie lentă.   

Tramadol

Spre deosebire de om, la câine tramadolul are un timp de înjumătățire foarte scurt (1,7 ore), metabolitul opioidid M1 fiind produs într-o cantitate neglijabilă. Studiile farmacocinetice au demonstrat efectele de modulare a durerii și de potențare a anesteziei ale tramadolului administrat pe căi parenterale la câini. Dovezi convingătoare ale efectului de modulare a durerii al tramadolului administrat pe cale orală au evidențiat o creștere statistică semnificativă a pragului de acțiune a stimulilor mecanici la câine, însă numai pentru 5 sau 6 ore.

Spre deosebire de câini, pisicile produc metabolitul opioid agonist M1. Un efect de modulare a durerii a fost demonstrat atât în cazul stimulilor termici, cât și în cazul celor chirurgicali. La câini și pisici încă nu au fost realizate studii de caz legate de administrarea unui compus pe bază de tramadol cu administrare orală, în formă aromată (această substanță este foarte amară ca atare), și nici nu au fost documentate informații despre determinarea dozei, a toxicității și a siguranței clinice a produsului.

Gabapentina

Gabapentina este un agent anticonvulsiv cu proprietăți analgezice care pot fi derivate în principal din inhibarea canalelor de calciu. Datorită eficacității și tolerabilității sale, gabapentina este folosită la scară largă în medicina umană pentru tratamentul durerilor datorate neuropatiei sau mecanismelor maladaptative. Alături de publicarea unor studii clinice efectuate pe animale, informațiile actuale justifică din plin folosirea gabapentinei la câini și pisici cu probleme similare. Un studiu efectuat pe câini sugerează un efect de modulare a durerii în boli articulare degenerative induse experimental, însă studii clinice sugestive nu au fost efectuate în acest sens. La pisici, un studiu publicat demonstrează beneficiile gabapentinei în cazul bolii articulare degenerative indusă pe cale naturală (E. Troncy, comunicare personală 2013), fiind publicat și un studiu legat de durerea musculo-scheletică cronică.

Informațiile legate de acțiunea gabapentinei asupra durerii post-operatorii la om sunt încurajatoare, dar nu și în cazul câinilor și pisicilor. Un interval de dozare de 8-12 ore a fost sugerat pe baza unei singure publicații de specialitate. Principalele efecte adverse la câini par să fie reprezentate de somnolență (la fel și în cazul oamenilor), care pare să dispară după aclimatizarea pacientului, pe parcursul câtorva zile, odată cu diminuarea treptată a dozei.

Amantadina

Amantadina exercită un efect de modulare a durerii ca receptor antagonist pentru N-metil-D-aspartat și rămâne un medicament util pentru tratamentul durerii cronice (dar nu în mod special pentru boala articulară degenerativă) la om. Un studiu i-a demonstrat utilitatea ca și adjuvant în tratamentul cu AINS la câini cu boală osteoarticulară degenerativă, existând un studiu de caz în care s-a folosit amantadină pentru tratamentul durerii neuropate la câini. Studii legate de toxicitatea și farmacocinetica sa au fost efectuate pe om și pe pisici, dar nu și pe câini.  

Antidepresivele triciclice (ATC)

Această clasă de medicamente este cea mai eficientă împotriva anumitor tipuri de dureri neuropate la om. La câini, există un singur studiu de caz raportat în care amitriptilina a fost folosită pentru tratamentul durerii musculo-scheletice neuropate.

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei/norepinefrinei (ISRS)

Acești compuși chimici își exercită efectul prin creșterea concentrației de serotonină cu sau fără prezența norepinefrinei la nivelul sinapselor neuronale. Cel puțin un ISRS, duloxetina, prezintă în prospect indicații pentru durere cronică la om. La câini, biodisponibilitatea sa este slabă, iar eficacitatea clinică lipsește.

În acest punct, specialiștii subliniază faptul că multe medicamente și compuși își extind efectul și asupra activității monoaminelor și serotoninei. Folosiți cu multă precauție combinațiile acestor agenți analgezici. Exemplele includ tramadolul, ATC (inclusiv amitriptilina și clomipramina), ISRS, amantadina, metoclopramidul, selegilina, amitrazul, mirtazapina și trazodona. 

Acetaminofenul

Acetaminofenul este contraindicat la pisici. La câini, câteva studii mai vechi au adus la lumină un efect al acestora de modulare a durerii în cazul intervențiilor ortopedice, fiind înregistrate cu această ocazie câteva informații legate de farmacocinetica acestei substanțe. Literatura nu pare să indice faptul că acetaminofenul ar avea vreo predispoziție către hepatotoxicitate la câini.

Maropitantul

Maropitantul este un antiemetic central indicat în tratamentul vomei acute la câini și pisici, care poate fi adesea un efect secundar post-operator și un factor agravant al durerii. Maropitantul acționează prin blocarea legării substanței P la receptorul pentru neurokinină-1, implicat în patogeneza durerii. Adevăratul efect al maropitantului de modulare a durerii la câini rămâne neclar în ciuda studiilor ce au relevat un efect de potențare a anestezicelor la câine, care nu este inferior celui al morfinei în cazul ovariohisterectomiei.

Bifosfonații

Administrate pe cale i.v, aceste medicamente exercită un efect anti-osteoclazic și pot contribui la ameliorarea durerii la câinii cu tumori osoase.

Corticosteroizii

Corticosteroizii nu reprezintă substanțe care au ca efect principal analgezia, însă pot exercita efecte de modulare a durerii prin reducerea inflamației. Utilitatea acestora ca și analgezice nu a fost raportată la câine.

Glicozaminoglicanii polisulfați (GAGPS)

Produsele pe bază de GAGPS sunt omologate pentru administrarea parenterală în scopul controlului semnelor clinice asociate cu artrita neinfecțioasă degenerativă și/sau traumatică de la nivelul articulațiilor sinoviale ale câinilor. Studiile independente susțin faptul că aceste substanțe sunt sigure pentru sănătatea animalului și condroprotectoare eficiente, cu posibil efect de ameliorare a bolii. Biodisponibilitatea și distribuția GAGPS la nivelul articulațiilor inflamate ale pisicilor a fost demonstrată prin administrare subcutanată, în afara indicațiilor menționate în prospectul produsului.

Nutraceuticele și alte suplimente pentru administrare orală

Suplimentele nutritive pentru administrare orală prezintă un spectru larg de compuși care acționează singular sau în diverse combinații. Dovezile neoficiale ale efectului acestora de modulare a durerii sunt contradictorii. Dacă nutraceuticele și/sau suplimentele pe bază de plante fac parte dintr-un plan de tratament, experții sugerează precauție în legătură cu calitatea acestora, cu potențialele interacțiuni medicamentoase (ex.: unele produse de tip OTC și produse pe bază de plante conțin aspirină, iar altele conțin plante precum sunătoarea, care interferează cu eliberarea și captarea serotoninei) și cu evitarea ingredientelor obținute de la specii pe cale de dispariție. În viitor, este posibil să fie demonstrate și efectele analgezice ale canabisului și/sau ale derivatelor comerciale ale acestuia.   

Modalități non-farmacologice de tratament al durerii

Optimizarea greutății corporale în controlul durerii

Țesutul adipos secretă mai multe citokine care circulă în întregul organism, contibuind la patogeneza multor boli, inclusiv la cea a bolii articulare degenerative și la procesul de hipersensibilizare dureroasă, în general. Menținerea sau obținerea unei greutăți corporale optime este esențială în cadrul tratamentului durerii cronice.

Acupunctura ca și mijloc de control al durerii

Experții susțin faptul că acupunctura reprezintă o metodă sigură și convingătoare de gestionare a durerii în domeniul veterinar și trebuie luată în considerare ca parte dintr-un plan multimodular de tratament al durerii. Reprezintă o tehnică minim invazivă care, pentru majoritatea animalelor nu este neplăcută, adesea fiind agreabilă, și care poate fi utilizată ca atare sau ca parte dintr-un plan terapeutic mai complex. Acupunctura a fost recunoscută ca metodă de tratament de către Institutul Național de Sănătate Publică încă din anul 1998, având aplicații în medicina umană, în special în tratamentul durerii. Există din ce în ce mai multe dovezi care sprijină utilizarea acupuncturii ca și tehnică de tratament al durerii în medicina veterinară, astfel încât aceasta este acceptată în prezent ca și mijloc de tratament pentru animalele ce experimentează dureri.

Fizioterapia

Modalitate de terapie combinată pentru diminuarea durerii și pentru reabilitarea funcțională, fizioterapia este în prezent considerată o tehnică esențială pentru abordarea leziunilor musculoscheletice și a recuperării post-operatorii. În tratamentul durerii cronice cauzate de boala articulară degenerativă sau de malformații ale conformației corporale, fizioterapia trebuie să fie considerată o componentă importantă a unei strategii generale de tratament pe termen lung.

La baza fizioterapiei se află exercițiile fizice terapeutice care țintesc refacerea funcției și a forței de contracție musculo-scheletică, a rezistenței fizice și a propriocepției, precum și reducerea durerii. Cel mai adesea, fizioterapia implică exerciții fizice și terapie manuală, inclusiv mobilizare articulară, masaj și stimulare miofascială.    

Tehnicile bazate pe influxuri electrice sunt adesea utilizate, acestea implicând stimulare electrică neuromusculară, stimulare nervoasă transcutanată prin curenți electrici, crioterapie cu sau fără compresie, terapie prin ultrasunete, laseroterapie și terapie prin unde de șoc extracorporeal.    

Sindromul dureros miofascial (SDM) este considerat din ce în ce mai frecvent ca fiind un factor favorizant important în multe cazuri de durere cronică la animale. SDM este recunoscut pentru rolul important pe care îl joacă în patologia bolii articulare degenerative (BAD), în leziunile repetitive ale câinilor cu performanțe atletice sau în apariția sechelelor secundare intervențiilor chirurgicale ortopedice. Fiziopatologia durerii miofasciale reprezintă un sindrom complex ce implică componente nervoase motrice, senzitive și autonome și nu face subiectul acestei lucrări, fiind însă descris în altă parte. Tratamentul SDM este esențial pentru recuperarea funcțională completă a membrului afectat, indiferent de etiologia acestuia.

Suportul nutrițional pentru ameliorarea durerii

În cazul pacienților supraponderali, primul obiectiv nutrițional trebuie să vizeze reducerea greutății corporale. Dietele pentru controlul greutății, suplimentate cu acizi grași Omega-3, s-au dovedit eficiente pentru reducerea simptomelor de BAD atât la câini, cât și la pisici.

Terapia termică

În cazul plăgilor acute, inclusiv al celor operatorii, compresele reci prezintă beneficii dovedite în ceea ce privește reducerea durerii și a inflamației, precum și restabilirea funcției normale. În cazul leziunilor cronice, căldura poate îmbunătăți confortul și funcția membrului afectat prin mai multe mecanisme.

Terapia ambientală

Există dovezi solide conform cărora stresul legat de spitalizare inhibă comportamentul normal la animale, inclusiv obiceiurile de alimentare, de igienă corporală, de somn și de defecare sau urinare. Frica, anxietatea, stresul și agitația duc la hiperalgezie atât la om, cât și la animale. Strategiile de ameliorare a hiperalgeziei includ, prin urmare: asigurarea unui așternut, a unor pături sau a unor articole de îmbrăcăminte provenite de acasă, cu miros familiar; vizitarea animalelor internate de către proprietari; separarea câinilor de pisici; amplasarea cuștilor astfel încât animalele să nu se observe reciproc; utilizarea unor feromoni sintetici specifici speciei; manevrare adecvată, în special în timpul procedurilor medicale. În cazul pacienților cu BAD, preșurile groase și rampele improvizate la domiciliul animalului îi pot îmbunătăți acestuia mobilitatea și abilitățile fizice.

Chiropractica

Experții nu au găsit suficiente informații fără echivoc și sigure care să sprijine în prezent aplicarea chiropracticii pentru ameliorarea durerii în domeniul veterinar. Totuși, chiropractica prezintă multe aplicații bine definite în medicina umană, care au fost demonstrate prin cercetări riguroase.

Homeopatia

Lipsesc dovezile incombatabile care să susțină faptul că homeopatia este eficientă pentru combaterea durerilor în medicina umană și în cea veterinară. Apelarea exclusivă la tratament homeopat pentru tratarea durerii reprezintă în esență amânarea efectivă a tratamentului durerii respectvie.

Tehnicile de manipulare atentă a animalelor

Importanța manipulării atente a pacienților ce prezintă durere acută sau cronică nu poate fi subestimată, în special atunci când lucrați cu animale afectate de artroză. Evitarea conștientă a manipulării brutale va favoriza confortul pacientului, va permite un examen clinic mai complet și eficient și va evita exacerbarea anxietății pacientului agitat, speriat sau agresiv. Un beneficiu adițional important al manipulării atente a animalelor este acela că dovedește proprietarului faptul că membrii echipei veterinare sunt atenți și conștienți de însemnătatea durerii pentru pacientul respectiv.

Gestionarea durerii chirurgicale

Experții sugerează faptul că tratamentul durerii la câinii și pisicile supuse intervențiilor chirurgicale include următoarele:

• Administrarea pre-operatorie a unui opioid și a unui tranchilizant/sedativ (ex.: acepromazină și midazolam sau diazepam și dexmedetomidină);
• Administrarea unui AINS fie preoperator, fie postoperator, în funcție de factorii de risc existenți și de preferința medicului veterinar;
• Un anestezic local.

În cazul pacienților supuși intervențiilor chirurgicale asociate unui risc de durere postoperatorie mai puternică, de mai lungă durată sau maladaptativă, sunt recomandate următoarele măsuri sau medicamente:

• comprese reci;
• un agonist α-2 adrenergic;
• perfuzie lentă cu ketamină;
• perfuzie lentă cu lidocaină;
• gabapentină;
• anestezie epidurală.

Gestionarea durerii asociate cu boala articulară degenerativă

Prezentarea generală a bolii articulare generative la animalele de companie

Bolile articulare degenerative (BAD), inclusiv osteoartrita, reprezintă una dintre cele mai semnificative și mai greu depistabile boli ale câinilor și pisicilor. BAD prezintă relevanță clinică datorită prevalenței și incidenței sale la nivel global la animalele în vârstă. În timp ce metodele de diagnostic al BAD la câine sunt bine stabilite, cea mai bună metodă de diagnostic a acestei boli la pisici încă nu a fost determinată. 

Tratamentul împotriva BAD începe după debutul bolii, care are loc de obicei încă de la o vârstă fragedă la câini (ex.: etiologie conformațională) și pisici (etiologie necunoscută) și persistă pe toată durata vieții animalului. Poate mai mult decât în cazul altor boli, tratamentul contra BAD beneficiază de combinarea metodelor farmacologice cu cele non-farmacologice. Odată ce diagnosticul este stabilit, obiectivele tratamentului, așteptările legate de acesta și prognosticul trebuie analizate înainte de inițierea tratamentului. Îngrijitorul reprezintă o componentă importantă a oricărui program terapeutic și trebuie considerat parte din echipa de medici.

Deoarece intervenția precoce poate întârzia instalarea bolii și poate atenua severitatea acesteia, specialiștii insistă ca principala și cea mai importantă măsură de tratament și de prevenție a BAD la câine să fie optimizarea greutății corporale. S-a demonstrat faptul că menținerea conformației corporale suple încă de la o vârstă fragedă minimalizează evoluția BAD la rasele predispuse. La pacienții supraponderali, simpla scădere în greutate, chiar și cu 6,1-8,85%, ameliorează simptomele BAD. 

Există informații clare care susțin utilizarea AINS pentru tratamentul durerii secundare BAD la câine. Informațile legate de siguranța și eficacitatea administrării pe termen lung a AINS pare să sugereze existența unor beneficii generale de pe urma acestor medicamente pentru o perioadă mai mare de timp, conform dozelor și intervalelor de timp menționate în prospect, cu condiția ca pacientul să nu prezinte factori de risc adiționali. Tratamentul cu AINS trebuie adaptat nevoilor fiecărui pacient în parte. AINS pentru uz veterinar studiate pentru administrare pe termen lung (între 28 zile și 1 an) au demonstrat o siguranță clinică satisfăcătoare la câine, condiții în care 95-97% dintre câini au beneficiat de tratamentul cu AINS la dozele și intervalele de timp recomandate fără a manifesta efecte adverse pe durata acestui studiu. Nu există în prezent date care să sugereze riscuri mai mari de apariție a efectelor adverse ale AINS odată cu creșterea dozei. Unii câini pot necesita câteva săptămâni de tratament cu AINS înainte de a fi observată o îmbunătățire a stării clinice a acestora.      

Pe lângă AINS, există și alte opțiuni de tratament ce pot fi luate în considerare. În primul rând, GAGPS prezintă o probabilitate mai mare de a avea efecte benefice atunci când sunt administrate încă din faza incipientă a bolii. După cum a fost menționat și anterior, există un produs comercial aprobat de FDA, cu eficacitate și siguranță clinică dovedite. În al doilea rând, informațiile ce susțin îmbunătățirea analgeziei și a funcției membrului afectat în timpul exercițiilor fizice sunt bine stabilite în medicina umană și încep să capete contur și în medicina veterinară. În al treilea rând, o analiză sistematică a informațiilor disponibile din câteva studii oarbe ce au aplicat principiul placebo confirmă utilitatea dietelor bogate în acid eicosapentaenoic pentru câinii afectați de BAD. Alte câteva strategii pot fi, și adesea sunt folosite, însă în prezent informațiile legate de acestea sunt deficitare, contradictorii  sau lipsesc.    

BAD la feline: Considerații terapeutice

Până la începutul anilor 2000, a fost acordată puțină atenție pisicilor cu BAD; totuși, estimări extrase din câteva studii sugerează faptul că 40-92% dintre pisici pot prezenta simptome asociate cu BAD. BAD la feline este în prezent recunoscută ca fiind o problemă serioasă legată de bunăstarea acestora, în special la pisicile mai în vârstă, fenomen ce ia amploare cu rapiditate din punct de vedere demografic. Cele mai frecvent afectate articulații par să fie cele coxale, ale grasetului, ale tarsului, ale cotului, toracolombare și lombosacrale. Pentru fiecare an adăugat la vârsta pisicii, scorul de durere total estimat al BAD crește cu aproximativ 13,6%. Mai mult, există o creștere dramatică a prevalenței și a gravității bolii în jurul vârstei de 10 ani. Diagnosticul de BAD la feline se bazează pe o anamneză detaliată ce reflectă modificări ale comportamentului și stilului de viață al animalului, pe examenul clinic și, eventual, pe imagini radiografice.

Modificările de comportament reprezintă cele mai frecvente semne ale durerii asociate cu BAD la pisică. BAD felină este de obicei bilaterală, deci chiar dacă pisicile șchiopătează rareori, pot prezenta mai degrabă rigiditate articulară sau deplasare mai greoaie, pot deveni mai puțin active (mai ales noaptea), pot să își piardă abilitatea de a sări la înălțime sau pot să realizeze sărituri mult mai rar. Proprietarii observă adesea că pisicile lor au un mers foarte rigid atunci când coboară sau urcă scări. Pisica poate încerca să evite contactul cu proprietarul sau atingerea spatelui și a membrelor. Arătând proprietarului o listă de gesturi frecvente asociate cu durerea cauzată de BAD, puteți facilita stabilirea diagnosticului (Tabelul 3).

Se poate presupune că o pisică în vârstă prezintă deja BAD într-o anumită măsură și trebuie făcut efort pentru a se recurge la manipulare atentă și la saltele moi pe care să fie așezată pisica în timpul examinării clinice. Un răspuns clinic pozitiv la analgezice va indica, de asemenea, prezența BAD. A fost lansată o primă metodă metrologică clinică validată pentru evaluarea durerii muscolu-scheletice la pisici, aceasta fiind în prezent disponibilă pentru utilizarea în practica veterinară.

AINS reprezintă principalul mijloc de tratament farmacologic al BAD la alte specii, existând dovezi considerabile care le susțin eficiența și în cazul pisicilor. În SUA, totuși, AINS nu sunt aprobate pentru uzul pe termen lung la pisici, iar posibilele lor efecte secundare descurajează utilizarea lor frecventă la această specie. Toxicitatea renală trebuie luată în calcul întotdeauna atunci când sunt folosite AINS; totuși, un studiu retrospectiv a demonstrat faptul că utilizarea pe termen lung a meloxicamului nu a redus durata de viață a pisicilor cu vârste de peste 7 ani ce au prezentat în prealabil insuficiență renală cronică cu evoluție stabilă, comparativ cu pisicile fără insificiență renală.  

Meloxicamul în doză mică (ex.: 0,01-0,03 mg/kg/24 h p.o) este eficient în tratamentul artritei la pisici și este bine tolerat chiar și de către pisicile suferinde de insuficiență renală cronică, cu condiția ca evoluția clinică să fie stabilă. Meloxicamul este eficient atunci când este administrat la fiecare 24 ore, fiind palatabil pentru majoritatea pacienților și ușor de administrat. În Europa, Australia și în multe alte țări, meloxicamul este omologat pentru uzul pe termen lung la pisici, la o doză de 0,05 mg/kg/24 ore. Calea de administrare orală și utilizarea pe termen lung a meloxicamului la pisici nu este aprobată oficial în SUA.

Robenacoxib-ul este un inhibitor selectiv al COX-2 omologat pentru combaterea durerii post-chirurgicale la pisici. Utilizarea sa la pisicile afectate de BAD sau la cele în vârstă nu a fost studiată, însă informațiile existente confirmă siguranța clinică a acestuia pe termen lung la pisicile tinere (ex.: doze de 5 ori mai mari decât cele recomandate timp de 6 luni și de zece ori mai mari timp de 6 săptămâni). 

Dozarea în funcție de greutatea corporală, monitorizarea atentă a evoluției clinice (în special apetitul), testele de laborator periodice și adaptarea planului de tratament în funcție de necesitate sunt măsuri recomandate în cazul pisicilor ce beneficiază de tratament cu AINS. AINS trebuie folosite cu precauție, în funcție de caz, pentru pisicile cu BAD.

Tratamentul BAD la pisici trebuie să fie concentrat pe modificările ambientale, pe lângă terapia farmacologică. În afară de treptele și rampele care să faciliteze accesul pisicilor în zonele supranivelate, litierele adiționale cu câte cel puțin o latură denivelată ar putea să le faciliteze și mai mult deplasarea. Proprietarii pot, de asemenea, să le asigure animalelor fizioterapie prin joaca cu jucăriile preferate, pentru a încuraja mobilitatea și efortul fizic.

Tabelul 3. Semne ale bolii articulare degenerative (BAD) la pisici

Componenta comportamentală

Indicatori ai BAD

Interacțiunea cu alte animale   Somn și odihnă   Apetit Postură   Igienă corporală Utilizarea litierei Joacă Vocalizări     Mobilitate

Se retrage, se ascunde, depinde mai mult de proprietar, iritabilitate crescută la atingere, agresivitate față de proprietar sau față de alte pisici. Scade perioada de somn și odihnă, somn superficial, agitație, căutarea insistentă a unei poziții confortabile, adoptarea unei poziții anormale (nu încolăcită). Apetit diminuat, însă continuă să mănânce. Spate încovoiat, cap lăsat în jos, poziții anormale în timpul odihnei, privire piezișă, expresie facială ce indică disconfort. Tranzit intestinal diminuat, defecă în casă, incapabilă de a urca în litieră Refuză să se îngrijească, blană încâlcită, lins persistent al zonelor dureroase. Se joacă mai puțin, evită săriturile. Vocalizează mai mult, însă vocalizările asociate salutului sau alte vocalizări plăcute sunt mai rare, sâsâie dacă este atinsă în zonele dureroase, adoptă o privire piezișă  dacă simte durere acută. Nu mai sare atât de sus sau atât de des, evită să sară, dificultăți în urcarea sau coborârea scărilor, privire piezișă, rigiditate, activitate redusă, prezintă dificultate la intrarea sau ieșirea din litieră, doarme în locuri mai accesibile.

Atunci când durerea persistă: internare în sanatoriu și îngrijiri paleative

În țările civilizate, sanatoriile sunt destinate să asigure confort și îngrijiri speciale pacienților aflați la sfârșitul vieții și să susțină moral familiile acestora de-a lungul procesului de despărțire. Serviciile oferite de sanatoriu sunt recomandate pacienților bolnavi în stadiu terminal, în condițiile în care speranța de viață a acestora nu depășește 6 luni. Terapia paleativă este reprezentată de totalitatea îngrijirilor active ale pacienților care nu răspund la tratamentul curativ, combaterea durerii fiind scopul principal al acesteia. Scopul său este acela de a oferi o calitate optimă a vieții (COV) pentru pacienți și pentru familiile acestora. Acest lucru presupune evaluarea continuă a COV la pacienții în stadiu terminal. Scări de măsurare a COV ușor de utilizat sunt disponibile pentru a ajuta medicii veterinari, personalul veterinar și proprietarii să facă estimări realiste și să ia decizii corecte în ceea ce privește sfârșitul vieții unui pacient. În general, persoana care îngrijește animalul este cea mai în măsură să evalueze COV, însă metoda de abordare a problemei în echipă subliniază faptul că o comunicarea regulată (discutată în următorul capitol al lucrării) este importantă pentru susținerea empatică în situația deciziilor legate de finalul vieții. 

Abordarea completă care să includă și mijloace non-farmacologice este cea mai potrivită pentru terapia paleativă și pentru pacienții cu cancer internați în sanatoriu, deoarece această boală este adesea asociată cu durere cronică sau acută. În cazul radioterapiei paleative, un număr mic de ședințe sau doze mici de radiații pot face protocolul terapeutic mai tolerabil pentru pacient și mai agreabil pentru proprietar. Modificările ambientale, fizioterapia (ex.: masaj, acupunctură și laseroterapie) sau terapia cu ultrasunete pot fi utile pentru controlul durerii. Asigurarea aportului nutrițional prin tuburi endotraheale poate fi utilă în cazul în care hrănirea este dificilă sau dureroasă.  

În cazul sanatoriilor și al terapiei paleative, clienții trebuie să aibă așteptări realiste legate de evoluția bolii animalului lor de companie. Acest lucru presupune informarea și explicațiile cu privire la evoluția probabilă a stării pacientului, precum și oferirea posibilității clienților de a lua decizii legate de eutanasierea animalului. Eutanasia reprezintă o opțiune care suprimă durerea și suferința acestuia și trebuie luată în considerare ca și alternativă rezonabilă și binevoitoare la un moment dat. Eutanasia poate fi un subiect pe care echipa medicală îl poate deschide în cazul în care clientul nu aduce vorba despre acest lucru. Sperăm ca astfel de servicii să apară și la noi în țară, pe măsură ce informarea și educarea proprietarilor de animale de companie de către medicii veterinari evoluează.

Abordarea în echipă și informarea clienților: crearea unui cadru de succes

Clinicile care oferă în principal servicii de îngrijire a pacienților trebuie să fie dedicate informării echipei medicale și a clienților în privința prevenirii, recunoașterii, evaluării și tratamentului durerii. Abordarea în echipă și informările detaliate cu privire la gestionarea durerii, orientate către clienți, vor asigura confortul pacientului în toate etapele tratamentului. Clientul este adesea considerat ca fiind cel mai important membru al echipei de îngrijire a pacientului.

Fiecare membru al echipei de îngrijire a pacientului trebuie să poată recunoaște comportamentul asociat cu durerea la animale, conform informațiilor de mai sus, și să știe să acționeze în consecință. Tabelul 4 furnizează exemple de situații care sugerează modul în care îngrijitorii trebuie să răspundă la durerea manifestată de pacienți.

Informarea și instruirea personalului medical

În mod ideal, orice membru al echipei de îngrijitori trebuie să posede un rol bine determinat în îngrijirea animalului bolnav. Informarea clienților și a personalului trebuie să acopere și: bolile ce pot cauza durere, prevenirea și tratamentul acestora, interacțiunea și manipularea adecvată, precum și tehnicile de îngrijire asociate fiecărui pacient în parte. Turele de vizită medicală și întrunirile personalului reprezintă un mod eficient de a transmite tuturor membrilor personalului nevoile individuale de control al durerii pentru fiecare pacient internat. Fiecare animal internat având un îngrijitor alocat, este posibilă o evaluare foarte corectă și individualizată a acestuia, precum și un succes al tratamentului. Rețineți faptul că Tabelul 1 listează indicii durerii pe baza observării și a feed-back-ului transmis de personalul clinicii. Aceste instrumente de evaluare completează instrumentele de măsurare a scorului de durere pe baza observațiilor și experienței proprietarilor, care sunt redate în Tabelul 2.  

Instruirea și educarea clienților

Odată cu fiecare plan de gestionare a durerii, este important să îi fie oferite instrucțiuni specifice clientului, atât pe cale verbală, cât și în scris. Trebuie să subliniați potențialele efecte adverse ale medicamentelor, precum și modul de acțiune al acestora. Se recomandă să realizați o demonstrație în fața clienților despre modul de administrare a medicamentelor și despre modul de manipulare a animalului la domiciliu. Pentru a întări informațiile verbale legate de evaluarea durerii, asigurați instrucțiuni generale legate de durerile experimentate de animal și de efectele secundare ale medicamentelor. Proprietarul poate deveni mai maleabil dacă înțelege programul de tratament și dacă i se oferă o demonstrație despre modul de administrare orală a medicamentelor. Clienții trebuie încurajați să își manifeste îngrijorarea cu privire la starea animalului și la schema de tratament prin poșta electronică, prin telefon sau la consultațiile periodice.

Tabelul 4. Responsabilitățile membrilor personalului medical în raport cu gestionarea durerii

Membru al personalului

Responsabilități legate de gestionarea durerii

Medic veterinar                           Tehnician             Îngrijitori

Ø Evaluează intensitatea durerii fiecărui pacient, indiferent de scopul vizitei (ex.: probleme legate de bunăstare, afecțiuni medicale, control periodic). Ø Emite proceduri standard de operare în clinică, pentru prevenirea durerii, inclusiv: · Optimizarea greutății corporale și prevenirea problemelor stomatologice; · Manipularea și spitalizarea animalelor în scopul prevenirii fricii și durerii acestora; · PLATTER (vezi Fig. 1) pentru monitorizarea și modificarea planului de tratament. Ø Asigură instruirea personalului în legătură cu: · Informarea și instruirea eficientă a clienților; · Strategii pentru prevenirea durerii; · Recunoașterea și evaluarea durerii; · Interacțiuni medicamentoase și efecte adverse. Ø Obținerea anamnezei. Ø Anticiparea procedurilor dureroase. Ø Recunoașterea semnelor de durere și informarea medicului veterinar. Ø Tratamente conform indicațiilor medicului veter