Vocea Profesiei este despre starea breslei veterinare, antimicrobienele și antibiorezistența

Bună ziua dragi colegi,
Discuția de astăzi de la Vocea Profesiei este despre starea breslei veterinare, antimicrobienele și antibiorezistența. Cred că sunteți de acord că aceste trei elemente sunt esențiale pentru practica medicală.

Legislația actuală și cea viitoare reglementează extrem de complet și complex utilizarea substanțelor antimicrobienele, care sunt instrumente valoroase pentru un medic veterinar.

Natura însă nu este de acord cu noi și, pe de o parte nu ne ajută cu descoperirea altor substanțe de care avem mare nevoie, iar pe de altă parte favorizează dezvoltarea antibiorezistenței. Iar noi, medicii veterinari, suntem prima linie în acest conflict antimicrobian-antibiorezistență, conflict care nu este vizibil, dar care ne afectează grav practica medicală.

Legislația actuală și viitoarele reglementări, din ce în ce mai dure, nu ne influențează doar economic sau ca limitare și condiționare a practicii medicale. Ne obligă să devenim mai buni în profesie și în identificarea de soluții inovatoare pentru a asigura starea de bine a pacienților noștri. De aceea, am ales să vorbim telefonic despre starea breslei în legătură cu acest subiect complex cu domnul Profesor Doctor Viorel Andronie, Președintele Colegiului Medicilor Veterinari din România.

Bună ziua, domnule profesor Viorel Andronie …
Astăzi vă invităm să discutăm împreună și implicit să aflăm și opinia Colegiului Medicilor Veterinari din România cu privire la antibiotice și antibiorezistență.

Recent ați postat pe Facebook o listă cu produse antimicrobiene rezervate exclusiv utilizării în medicina umană, fiind interzise pentru domeniul veterinar. Discuția despre antibiotice, utilizarea lor, comercializare, rețete este una amplă în România, mai ales în domeniul nostru.

Legislația europeană privind utilizarea în general a antimicrobienelor este bine închegată. Cum este cu această listă? Care este scopul ei?

Bună ziua și mulțumesc frumos pentru invitație!
Așa cum ați precizat, în 2022 Comisia Europeană a emis un regulament prin care a rezervat medicinei umane o anumită categorie de antimicrobiene, asta însemnând nu doar antibiotice, ci și antivirale, antibiotice și antiprotozoare. Scopul acestei rezervări este unul singur, de a menține eficiența și eficacitatea actualelor antimicrobiene și de a da posibilitatea ca atunci când este nevoie pentru om, să se poată apela la diferite clase care nu au fost utilizate în medicina veterinară, deci care au avut o utilizare mult mai restrânsă.

Acesta este primul pas prin care s-au rezervat aceste grupe de antimicrobiene doar pentru medicina umană, asta însemnând că niciun produs de uz veterinar care va fi comercializat și pus pe piață în viitor nu va trebui să conțină un astfel de produs și nici medicii veterinari nu vor putea apela la produsele de uz uman care conțin astfel de substanțe.

Mai mult, ne așteptăm ca în curând Comisia Europeană să pună în aplicare un nou regulament. De a restrânge și mai mult antimicrobienele care nu pot face obiectul principiului cascadei. Adică atunci când nu există un produs veterinar antimicrobian autorizat și legislația ne permite să apelăm la un produs de uz uman. De data aceasta se va veni strict cu ceea ce este posibil să putem utiliza.

Deci restrângerea va fi și mai mare în viitor.

Această chestiune cu antibiorezistența se pare a fi destul de complicată, mai ales pentru medicii veterinari. Cum s-a ajuns în această situație?

S-a ajuns la această situație pentru că rezistența antimicrobiană reprezintă o amenințare certă în momentul de față și din punctul de vedere al multora încă nu este o certitudine numărul deceselor cauzate de rezistența antimicrobiană. Este o oarecare estimare, pentru că de cele mai multe ori nu sunt declarate cu exactitate cauzele care au provocat rezistența antimicrobiană.

Astfel s-a ajuns ca în această perioadă, sau mai bine zis, să luăm un an de referință, 2020, când sunt publicate cele mai noi informații, s-a ajuns ca numărul de decese anual să fie, la nivelul Europei, de aproape 33.000. Deci aproximativ 100 de persoane mor zilnic în Europa din cauza rezistenței antimicrobiene. Din păcate, România se află printre statele fruntașe în acest clasament, în sensul că se află pe locul 3 în Europa în ceea ce privește numărul deceselor raportate la 100.000 de locuitori și numărul pentru România raportat este de 13 la 100.000 de locuitori, ceea ce înseamnă că în anul 2020, de exemplu, în România au murit 2.513 persoane din cauza rezistenței antimicrobiene, Și dacă ne comparăm cu țările nordice, unde numărul de decese este undeva între 2-3% de mii de locuitori, cifra este alarmantă pentru România.

Deci, practic, este o amenințare certă în momentul de față, iar estimările pentru viitor sunt uluitoare, pentru că se estimează că în anul 2050, la nivel mondial, să moară din cauza rezistenței antimicrobienei aproximativ 10 milioane de persoane.Va deveni principala cauza deceselor la om, surclasând, dacă stăm să ne gândim, cancerul unde se stimează că un număr de 8,2 milioane de persoane vor deceda anual.

Deci aceasta este, practic, principala cauză care a adus și a pus autoritățile pe „jar“, așa, în ghilimele, de a încerca să ia măsurile cele mai eficiente, astfel încât numărul deceselor să fie limitat.

S-au mai descoperit substanțe antimicrobiene? Am publicat și în revista Veterinarul un articol legat de faptul că de foarte mulți ani nu s-au mai descoperit antibiotice, ceea ce este destul de grav.

Normal că toată lumea își dorește să descopere substanțe noi, acest lucru nu este simplu, pentru că necesită cercetare, practic investiții serioase și dacă ne gândim că din 1984 nu au mai fost descoperite clasele de antibiotice, putem să ne dăm seama cât de... Lent este acest proces de descoperit noi de molecule.

E normal că ideal este să se descopere molecule noi ca să poată să fie utilizate, cel puțin în primă fază, pentru medicina umană, însă acest proces este unul lent și foarte costisitor. Deci nu ne putem aștepta la rezultate satisfăcătoare pentru populație în viitor, ceea ce privește molecule noi, ci ar trebui să intervenim să reducem rezistența antimicrobiană prin alte măsuri, ca să putem să reducem numărul deceselor.

Și ce fac medicii veterinari când vor considera au nevoie de vreo substanță din această lista? Spuneți că medicii veterinari ar trebui să își schimbe protocoalele de lucru? Utilizarea în general a antimicrobienelor trebuie să fie însoțite de dovezi medicale conform legislației.

Păi va fi ilegal să folosească o astfel de listă. Deci, practic, medicul veterinar trebuie să folosească doar acele substanțe care sunt permise pentru utilizare. Deci, dacă ele sunt rezervate pentru medicina umană, ele sunt strict rezervate în medicină umană și medicul veterinar nu are dreptul de a utiliza astfel de, fie ca de a prescrie, fie de a utiliza produsul respectiv.

Mai mult, Ddeci aceasta este practic lista stabilită de către Comisia Europeană, însă Agenția Europeană a Medicamentului, prin grupurile de lucru pe care le-a creat, încearcă să limiteze și mai mult utilizarea antimicrobienelor, Prin categorisirea acestora în patru categorii. Și aici va fi rolul foarte mult a asociației profesionale, inclusiv a colegiului, să conștientizeze proprii membrii, deci medicii veterinari, principal și după aceea și fermierii, să țină cont de aceste recomandări.

Deci ceea ce a făcut Agenția Europeană a Medicamentului, a grupat antimicrobienele în patru categorii, anume de evitat, adică strict să fie utilizate la om, cele de ar fi utilizate cu precauție, cele care să fie utilizate cu judicios, astfel încât să folosim în prima fază doar acele antimicrobiene clasice, acele de primă linie.

Categoric, medicii veterinari trebuie să țină în principal cont de legislație și, în ultimul rând, legislația este destul de strictă în momentul de față de ceea ce vorbește antimicrobienele, pentru ca să poți să utilizezi antimicrobienele în mod responsabil. Normal că trebuie să ai justificări, să ai dovezi în astfel de situații și lucrurile s-au schimbat radical în ceea ce privește utilizarea profilactică și utilizarea curativă, utilizarea metafilactică.

Accentul cel mai mare și ceea ce trebuie să facă medicii veterinari în momentul de față este ca să utilizeze foarte mult culturile microbiene, deci probele să fie trimise în laborator. Pentru a identifica agentul biotic și pentru a face antibiogramă sau antifungigramă astfel încât să se meargă țintit.

Deci ei vor fi limitați la a utiliza anumite produse, dar pe de altă parte au soluții alternative astfel încât protocoalele de tratament pe care le instituie să fie conforme cu legislația și, bineînțeles, cu obiectivul pe care îl urmăresc de a îmbunătăți sănătatea animalului.

În momentul în care apelează la acel principiu, care este denumit principiul cascadei, deci când nu există un produs medicinal veterinar autorizat, ceea ce privește substanța, indicația și specia respectivă, poate apela, într-adevăr, la un produs de uz uman. Lucrurile sunt diferite în ceea ce privește animalele de rentă și animalele de companie.

Pentru că automat la animalele de rentă trebuie ținut cont pentru perioada de așteptare și atunci regulamentul spune foarte clar că sunt niște perioade maxime care trebuie respectate. Neavând timp de așteptare testat pe animal, atunci comisia a stabilit perioada maximă de așteptare. Categoric, medicii vor evita să îi prescrie produse de uzman care să conțină antimicrobiene pentru animalele de rentă. Mai ales în condițiile în care Comisia va veni și va restricționa anumite antimicrobiene care să facă posibil acest lucru, adică prin principiul cascadei.

În ceea ce privește animale de companie, atunci lucrurile sunt relativ mai simple pentru că nu e nevoie de perioada de așteptare. Dar, indiferent de situație, e normal că nu pot să prescrie acele produse care sunt rezervate medicinii umane prin regulament, iar când prescriu, normal că va trebui să țină cont de recomandările agenției medicamentului, așa cum vă spuneam, de cele patru grupe.

Și în mod normal, categoriile cel mai des utilizate sunt cele care conțin de regulă peniciline, sulfamide, cefalosporide de generație a I-a sau a II-a. Dacă nu există din această categorie, normal că atunci pot să prescrie și alte produse. Dar vă spuneam că și aici există o categorie de evitat, cum spun ei, sau interzisă a fi utilizată și prescrisă în medicina veterinară, cum ar fi, de exemplu, vancomicina, mupirocina, fosomicina, Dapsona, piperacilina, rifampicina, deci produse care practic sunt restricționate pentru medicina veterinară.

Sunt totuși situații când este nevoie în practica de antimicrobiene care nu se găsesc în mod obișnuit in depozitele farmaceutice veterinare. Cum se procedează legal în astfel de situații?

Deci există această posibilitate de a prescrie. Momentan, nu există posibilitatea ca medicii veterinari prin cabinete să facă aprovizionare de la depozite farmaceutice umane. Deci, legislația națională, dreptul intern, a stabilit că singura noastră posibilitate de a avea acces la produsele de uz uman, indiferent de categoria lor, este de a elibera rețete și, în baza rețetelor, proprietarul să își achiziționeze, după care să întoarcă la cabinet.

Aici este o discuție destul de lungă, pentru că noi ne chinuim de foarte mulți ani. Am ajuns inclusiv să avem procese cu Ministerul Sănătății, care nu este de acord să ne dea dreptul cabinetelor să facem achiziționare directă din depozitele farmaceutice umane. Din păcate, justiția nu ne-a dat dreptate, justiția spunând că oportunitatea aparține Ministerului Sănătății.

Dacă vor, pot să vă dea, dacă nu vor, nu vă dau și nu se încarcă legislația europeană în cazul în care se constată acest refuz.

Rețete care sunt acum mai sunt valabile? Vor fi emise altfel de rețete speciale? Există formulare speciale în sensul asta recunoscute și de farmaciști sau cum se procedează?

Nu, nu, nu. Rețetele sunt cele care sunt acum, deci ele sunt conforme cu regulamentul 6, deci au toate informațiile folosite de regulament. Probabil că în cel mai scurt timp vom avea și posibilitatea în România să folosim rețetele electronice. Noi am stagnat un pic acest proces așteptând să pună comisia în aplicare acel regulament.

Deci comisia trebuie să emită un regulament despre rețeta electronică. Și ca să nu cheltuim banii de două ori, să facem acum un soft și după aceea să îl adaptăm pe un regulament, am zis mai bine așteptăm să emită comisia regulamentul privind rețeta electronică, după care punem în practică și rețeta electronică.

Dar informațiile sunt cele care sunt existente acum în formatul normal.

Mulți colegi se plâng că, de multe ori farmaciile comunitare nu eliberează medicamentele prescrise pe rețetele veterinare. Se pare că pur și simplu nu le recunosc sau există alt tip de probleme?

Nu. Și cred că acest lucru s-a lămurit în ultima perioadă de timp, pentru că au fost probleme în teritoriu. Foarte mulți medici veterinari ne-au informat cu privire la faptul că farmaciile comunitare nu eliberau prescripțiile, chiar și cele practic obișnuite, dar și cu probleme în general la cele cu antibiotice sau stupefiante și psihotrope.

STS-ul a modificat softul în farmacii comunitare și a adăugat posibilitatea selectării rețetă veterinară, unde se adaugă codul de parafă al medicului veterinar și numele medicului veterinar de la care a venit prescripția. În momentul de față nu mai există nicio problemă din punct de vedere ale eliberării, onorării de rețetelor de către farmaciile comunitare.

Deci trebuie să emită o rețetă pe numele proprietarului, acesta să se ducă la farmacie să o achiziționeze și să revină pentru administrare. Dacă acestea sunt căile legale, cum facem totuși cu antimicrobienele care se vehiculează pe piață fără respectarea cadrului legal existent? Aici intră o grupă largă de substanțe.

Aici va trebui să se întărească controlul din partea autorității, de aceea vorbim de ANSVSA și DSVSA, pentru că, controlul este la aceste instituții. Pe de altă parte, trebuie conștientizați fermierii, proprietarii animalelor, să nu mai apeleze la astfel de practici. Pe de altă parte și cei care fac parte undeva chiar din breasa noastră sau mai ales tehnicienii veterinari de a nu mai folosi aceste căi care nu sunt legale de aprovizionare, în special cu antimicrobiene și de a le administra la animale, pentru că aici lucrurile pot scăpa de sub control.

Este clar că nu sunt menționate în registrul de consultații Nu se respectă perioada de așteptare. Deci, pe de o parte, din punctul nostru de vedere, autoritatea trebuie să întărească controlul, iar pe de altă parte, din punctul de vedere al colegiului, să îmbunătățim conștientizarea medicilor și a proprietarilor de animale să nu mai utilizeze altfel decât legal produsele medicinale veterinare la animale.

Ar trebui poate ca CMVRO să dezvolte public subiectul "One health“ pentru a sensibiliza fermierii, opinia publică, autoritățile ?

Da, și este normal, pentru că profesia de medic veterinar, este parte importantă în One Health, o singură sănătate. Pentru că noi, dacă ne uităm chiar în textul de lege, exercitării profesiei noastre în România spune foarte clar că medicina veterinară este o știință care asigură sănătatea animalelor, asigură sănătatea publică și protecția mediului înconjurător.

Deci, practic, noi prin activitățile pe care le avem, contribuim clar la cele trei componente majore ale „One health“, sănătatea umană, sănătatea mediului, sănătatea animalelor și dacă ne raportăm la subiectul pe care îl discutăm acum legat de antibiorezistență, este clar că antibiorezistența este prezentă la oameni, la animale, la plante și la mediu.

Pentru că noi, ca medici veterinari, administrăm antimicrobiene animalelor, antimicrobienele sunt eliminate prin dejecții, când vorbim de materii fecale sau prin urină, în mediu, având posibilitatea să ajungă, prin apă în pânza freatică, să ajungă la oameni, prin plante care folosesc apa sau îngășământul, deci se ajunge să îmbunătățescă, să exacerbeze, până la urmă, această antibiorezistență.

Deci este clar că acesta este motivul pentru care organizațiile profesionale din domeniul veterinar sunt implicate din ce în ce mai mult în One Health, pentru că activitatea noastră are implicare directă în acest segment.

Dar producătorii și distribuitorii de produse medicinale veterinare nu au nici un rol aici? Practic, mercantil vorbind, acești actori din piața veterinară au interese majore legat de ferme și crescătorii de animale și…

Păi, toată lumea ar trebui să înțeleagă și toată lumea ar trebui să se conformeze cu noile reguli. În primul rând, ar trebui să conștientizeze că, înainte de bani, viața este mult mai importantă pentru oricare dintre noi, pentru că, chiar dacă e producător, distribuitor, toți au o familie. Toți au copii, toți au părinți, toți au bunici și la oricare dintre noi ni se poate întâmpla ca o anumită infecție să nu poată fi tratată. Dacă ne gândim în cele mai frecvente, cele respiratorii, care pot să fie generate de bacterii rezistente la antimicrobiene și atunci să fie prea târziu când realizăm că trebuia să facem ceva cu mult timp în urmă.

Normal că, din punct de vedere al distribuitorilor și producătorilor, trebuie să facă bani exact cum ați spus. Dar ar trebui să respecte regulile și aici. Normal că va trebui ca Autoritatea să stabilească niște reguli în ceea ce privește promovarea și publicitatea produselor antimicrobiene.

Conform noilor reguli, nu se pot acorda cu titlu gratuit antimicrobiene medicilor veterinari. Nici nu mai putem vorbi de ferme. Deci ce se practica până acum, promoții de tipul 2 plus 1 gratis este teoretic interzis. A trebuit să se stabilească clar autoritatea care sunt sancțiunile care se aplică în astfel de situații.

Pe de altă parte, medicii veterinari nu au dreptul să solicite și nici producătorii și distribuitorii să ofere diferite recompense financiare în cazul în care utilizează anumite produse antimicrobiene. Dar, încă o dată, e nevoie de emiterea unui act normativ din partea ANSVSA-ului pentru a stabili regulile clare de publicitate și promovare a produselor medicinal-veterinare, mai ales ale genului categoria antimicrobienelor.

Astfel încât lucrurile să fie foarte clare și, după aceea, normal de verificat, deci de controlat și de aplicat sancțiunile acolo unde este cazul.

Este nevoie de schimbare. Poate o acțiune concentrată pentru conștientizarea și importanța utilizării responsabile de către toți, nu numai de medicii veterinari a substanțelor antimicrobiene combinată cu alte acțiuni naționale și poate individuale, responsabile ale fiecărui medic. La ce soluții practice vă gândiți?

Este foarte mult de muncă și, în primul rând, cred că pregătirea continuă ar trebui să se bazeze sau să aibă ca prioritate în principal de cadrul legal, după care ar trebui concomitent să fie activitatea mai intensă de conștientizare a medicilor veterinari, în ceea ce privește efectele acestea secundare, a utilizării excesive, în special antimicrobienelor.

Pentru că dacă noi vom înțelege ceea ce se întâmplă, categoric vom fi mult mai prudenți. Mult mai precauți. Ce le-aș recomanda colegilor, ceea ce am recomandat întotdeauna. Atunci când folosim un antimicrobian, nu să-l folosim profilactic pentru că nu doar este interzis de legislație, ci să fim conștienți că facem rău în momentul în care administrăm profilactic.

Când îl folosim, deci trebuie să ne bazăm pe justificări, pe dovezi. Nu ar trebui să fie o țintă pentru medicul veterinar de a avea un câștig din a trimite la laborator culturi pentru a identifica germenii biotici. Deci, practic, noi ar trebui să fim principali promotori a acestor teste de susceptibilitate, deci teste de sensibilitate a agenților biotici la diferitele antimicrobiene, pentru că, ulterior, să folosim produsul targhetat. Să se limiteze în a porni în tratamentul unui animal cu un antimicrobian cu spectru foarte larg, mergând pe ideea că acoperă tot, omoară tot și atunci nu mai am nicio problemă.

Lucru care este total greșit, pentru că există riscul ca acel produs să fie, sau la acel produs să fie rezistentă bacteria sau agentul biotid respectiv și să nu aibă nicio eficiență, deci practic să administrăm degeaba și să accentuăm rezistența antimicrobiană.

Ca o concluzie… cum vedeți viitorul legat de antimicrobiene, rolul medicilor veterinari, legat de comercializarea și administrarea haotică a acestor substanțe?

Nimic nu este ușor și, în general, întotdeauna omul este reticent și reacționează destul de greu la schimbare, însă eu, în principiu, sunt optimist, chiar dacă la noi principiul de implementare durează ceva mai mult. Sunt convins că medicii veterinari români vor înțelege aceste fenomene și vor da dovadă de probitate și conștiință profesională, astfel încât să contribuim foarte mult la menținerea sănătății publice.

Trendul, dacă stăm să ne uităm, per total este un trend asemănător cu cel din Uniunea Europeană. Normal că nu putem generaliza, întotdeauna există și excepții de la regulă, dar, per total, eu zic că suntem pe un drum bun. Avem multe de făcut și vă spuneam că cel mai important lucru este ca să înțeleagă care este cadrul legal, să conștiezeze care sunt efectele ne-respectării cadrului legal sau de utilizării abuzive, să spunem, a produsurilor medicinale veterinare.

Și normal că, ulterior, când vor vedea și rezultatele, vom putea să spunem că, într-adevăr, activitatea noastră a fost una pozitivă. Dar, în general, eu sunt optimist și sper ca lucrurile să meargă pe un făgaș normal.

Cred că subiectul legat de antimicrobiene este mult mai complex. De aceea, cu siguranță vom mai discuta această temă. Mulțumim domnule profesor Viorel Andronie pentru toate aceste clarificări.

La final, cu acordul dvs, să facem un anunț interesant pentru medicii veterinari. Invităm colegii ca până data viitoare, în jurul datei de 15 iunie pe adresa redacției sau pe chatul de pe website-ul nostru, să ne trimită întrebări, probleme sau situații cu care se confruntă, înregistrate sau text. Domnul Profesor Viorel Andronie, președintele CMVRO va răspunde la toate aceste întrebări în podcastul Starea medicinii veterinare. Sunteți de acord domnule profesor?

Da, nu am nicio problemă, v-am spus, oricând cu mare plăcere.

Să mulțumim domnului profesor doctor Viorel Andronie, Președintele Colegiului Medicilor Veterinari pentru aceste clarificări, importante pentru practica medicală. Zilnic, medicii veterinari se confruntă cu situații în care trebuie să decidă ce antimicrobiene să utilizeze. Zilnic se iau decizii care pot avea repercusiuni mult mai ample decât tratarea unei simple boli. Antibiorezistența este un fenomen real, și așa cum am spus, medicii veterinari sunt prima linie de luptă. Medicii veterinari români sunt responsabili și știu cum să gestioneze aceste medicamente esențiale pentru omenire. Să avem încredere că dorința de perfecționare și dedicația cu care fiecare medic veterinar român își îngrijește pacienții va duce în final la câștigarea acestei lupte.
Până data viitoare când vom dezbate din nou starea breslei noastre vă urez:
Să auzim numai de bine!

„La finalul acestui episod, vă invităm, dragi colegi, să vă alăturați conversației noastre! Împărtășiți-vă experiențele, provocările și succesele. Dialogul deschis și networking-ul sunt esențiale pentru a avansa în domeniul nostru și pentru a realiza o profesie respectată la adevărată ei valoare. Haideți să ne susținem reciproc și să creăm o comunitate mai puternică împreună! Scrieți comentarii la acest podcast, pe canalul nostru de Youtube, Spotify, Apple Podcast sau Facebook. Scrieți-ne oriunde suntem pe social media, pe chaturile cunoscute, la adresa de email iulian@veterinarul.ro sau pur și simplu povestiți-ne la telefon. Promitem să nu lăsăm pe nimeni în urmă. Cu toții mergem în aceeași direcție. Până săptămâna viitoare, să auzim numai de bine!"