Cardiomiopatia dilatativă canină asociată cu dieta: cauza nu este încă cunoscută, dar nu a dispărut

Administrația pentru Alimente și Medicamente din Statele Unite (FDA) a publicat cea de-a patra actualizare privind cardiomiopatia dilatativă asociată cu dieta (CDC) - de data aceasta, sub forma unor întrebări frecvente despre această boală cardiacă gravă. Pentru a se asigura că proprietarii de animale de companie și medicii veterinari interesați de subiect au la dispoziție cele mai exacte și actualizate informații, Lisa Freeman a realizat o analiză privind CDC asociată cu dieta.

CDC asociată cu dieta a fost devastatoare atât pentru câinii afectați, cât și pentru proprietarii lor. Medicii veterinari care lucrează îndeaproape cu acești pacienți au fost afectați de suferința pe care diagnosticul a provocat-o proprietarilor din cauza severității bolii, a costului tratamentului și a tristeții atunci când un câine iubit este bolnav sau moare. Dar, în plus, notează medicul veterinar american, majoritatea proprietarilor au crezut că își hrănesc câinii cu cea mai bună hrană posibilă, doar pentru a afla că dieta ar fi putut contribui la boala de inimă a câinilor lor. În timp ce numărul de cazuri poate că a scăzut, nu a dispărut. Cardiologii și alți medici veterinari care se ocupă direct de acești câini și proprietarii care au pierdut câini din cauza acestei boli știu că este prea real.

Cea mai recentă actualizare a FDA

Cea mai recentă actualizare de la FDA a oferit informații de bază bune despre această problemă în curs de cercetare, abordând multe dintre întrebările comune pe care le primesc medicii veterinari. De cel mai mare interes pentru aceia dintre noi care sunt implicați în mod activ în cercetarea sau urmărirea acestei probleme a fost actualizarea privind numărul de rapoarte primite de FDA. Începând cu luna iulie 2020, peste 1100 de câini cu DCM au fost raportați la FDA (și peste 20 de pisici). În cea mai recentă actualizare (cu cifre de la 1 noiembrie 2022), alți 255 de câini cu DCM au fost raportați la FDA, ceea ce a dus numărul total de câini cu DCM raportați la FDA la 1382.

Unii ar putea vedea numărul mai mic de rapoarte recente ca pe un indiciu că CDC asociată cu dieta este pe cale de dispariție, ceea ce s-ar putea întâmpla din cauza schimbării formulelor de dietă sau a popularității în scădere a dietelor fără cereale. Cu toate acestea, Lisa Freeman arată că ar trebui să se ia în considerare numărul de 255 de câini raportați în ultimul an la FDA (ceea ce înseamnă încă aproximativ un câine la fiecare trei zile). Nu toate cazurile de CDC asociate cu dieta sunt raportate la FDA. Diagnosticarea CDC necesită o ecocardiogramă (ecografie a inimii) care nu este întotdeauna efectuată. Raportarea unui caz la FDA necesită mult timp. Medicii veterinari au devenit mai ocupați de la pandemie și s-ar putea să nu raporteze întotdeauna cazurile (și, deși proprietarii pot trimite rapoarte, s-ar putea să nu fie conștienți de importanța de a face acest lucru). Așadar, deși rata mai mică de raportare către FDA ar putea însemna că apar mai puține cazuri, ar putea reflecta doar un număr mai mic de medici veterinari și proprietari de animale de companie care raportează cazuri de cardiomiopatie dilatativă canină.

Ceea ce este clar în ceea ce privește CDC asociată cu dieta este cantitatea de dovezi științifice de susținere publicate cu privire la această boală de la prima alertă a FDA din iulie 2018. În cei 4 ani și jumătate de la acea alertă, au fost publicate 16 articole de cercetare evaluate de medici veterinari pe această temă (a se vedea lista compilată mai jos). Ca urmare a muncii depuse de mulți medici veterinari și alți oameni de știință, s-au adăugat mai multe piese ale puzzle-ului și cercetarea se apropie de un răspuns. Această boală oferă o oportunitate excelentă pentru oamenii de știință, industrie și organizațiile comerciale să colaboreze pentru a înțelege această problemă actuală și pentru a optimiza nutriția și sănătatea animalelor de companie.

CDC are mai mult de o cauză (și mai mult de un rezultat)

Cardiomiopatia dilatativă canină este o boală gravă a mușchiului cardiac care face ca inima să bată mai slab și să se mărească. Aceasta este a doua cea mai frecventă boală cardiacă la câini, dar, până de curând, când medicii veterinari se refereau la cardiomiopatia dilatativă, vorbeau de obicei despre cardiomiopatia dilatativă primară (ereditară), care este frecventă la anumiți câini de talie mare și uriașă, cum ar fi Doberman Pinscher, Marele Danez, Irish Wolfhound și Boxer. Se presupune că CDC primară este o boală ereditară, deși până în prezent au fost identificate doar câteva gene asociate cu CDC la diferite rase. CDC primară este progresivă, rezultând în mod obișnuit în insuficiență cardiacă congestivă (acumularea de lichid în plămâni sau în burtă) sau bătăi neregulate ale inimii care pot provoca leșin sau chiar moarte subită la câini.

Cu toate acestea, pe lângă CDC primară, câinii pot dezvolta și CDC secundară ca urmare a anumitor medicamente, infecții sau cauze nutriționale. Cauzele nutriționale ale CDC secundare pot fi deficiențe de nutrienți (cum ar fi deficiența de taurină sau de vitamina B1), dar pot fi, de asemenea, niveluri prea ridicate de nutrienți sau alți compuși alimentari (cum ar fi toxicitatea metalelor grele). Uneori se observă CDC secundară la câinii sau pisicile care mănâncă diete preparate în casă (cu excepția cazului în care rețeta a fost formulată de un Board-Certified Veterinary Nutritionist® și urmată cu strictețe, dietele preparate în casă sunt aproape întotdeauna dezechilibrate din punct de vedere nutrițional și pot expune animalele la riscul de DCM secundară). O caracteristică unică a acestor forme secundare de CDC este că pot afecta orice rasă de câini și nu se limitează doar la rasele afectate de CDC ereditară. În plus, inimile câinilor cu CDC secundară datorată unor cauze nutriționale se pot ameliora prin schimbarea dietei, lucru care nu se întâmplă la câinii cu CDC primară.

Îmbunătățirea inimilor câinilor după schimbarea dietei a fost una dintre caracteristicile care i-a alertat pe cardiologi asupra problemei actuale a CDC asociate cu dieta. Cealaltă a fost creșterea numărului de cazuri de CDC diagnosticate la rase de câini care nu dezvoltă de obicei această afecțiune. Mai multe studii au arătat acum o îmbunătățire a dimensiunii și a funcției inimii la câinii cu CDC asociată dietei după schimbarea dietei (și tratament medical pentru controlul simptomelor), lucru care nu se observă la câinii cu cardiomiopatie dilatativă primară. În plus, câinii cu cardiomiopatie dilatativă asociată cu dieta pot trăi mult mai mult după schimbarea dietei decât câinii cu cardiomiopatie dilatativă primară. Cu toate acestea, ameliorarea inimilor câinilor cu CDC asociată cu dieta poate dura de la luni până la ani și, adesea, nu este completă, în special la câinii cu inimi grav afectate. Și, uneori, câinii cu această boală potențial reversibilă mor brusc din cauza unei bătăi neregulate a inimii înainte ca inima lor să aibă timp să se amelioreze.

Diete asociate - nu doar fără cereale

În plus față de aceste diferențe clinice la câinii cu CDC asociată cu dieta, a fost identificat de timpuriu faptul că acești câini consumau diete cu proprietăți similare. Cercetările au arătat acum că aceste diete (adesea denumite "diete netradiționale") sunt, de obicei, diete uscate comerciale fără cereale care conțin leguminoase și, într-o măsură mai mică, cartofi sau cartofi dulci. Leguminoasele sunt mazărea, lintea, năutul și fasolea uscată. În timp ce legumele fac parte din familia leguminoaselor, soia (o altă leguminoasă) nu a fost asociată cu această problemă. Unele cercetări sugerează că mazărea ar putea fi cel mai mult asociată cu această formă de CDC, dar acest lucru poate reflecta doar faptul că mazărea este folosită mai frecvent în alimentele pentru câini în comparație cu alte leguminoase. În 2017, 51% dintre alimentele uscate pentru câini conțineau mazăre, în timp ce 23% conțineau năut, iar 14% conțineau linte. Așadar, în timp ce leguminoasele - și în special mazărea - par a fi cei mai probabil vinovate, mai avem multe de învățat despre efectele lor asupra câinilor care consumă diete bogate în aceste ingrediente (de exemplu, concentrația în alimentație, efectele procesării și efectele diferitelor fracțiuni de mazăre, cum ar fi mazărea integrală, proteinele din mazăre, fibrele de mazăre etc.).

Mulți au făcut legătura între CDC asociată cu dieta fără cereale și dietele fără cereale. De fapt, aceasta pare să fie mai strâns asociată cu dietele care conțin leguminoase, mai degrabă decât cu prezența sau absența cerealelor într-o dietă. În trecut, era vorba în primul rând de dietele fără cereale care includeau niveluri ridicate de leguminoase și cartofi ca ingrediente pentru a înlocui cerealele, dar acum unele diete care includ cereale conțin leguminoase și pot fi asociate și cu DCM. Majoritatea câinilor cu DCM asociată cu dieta au consumat diete netradiționale timp de peste un an (uneori mulți ani), astfel încât DCM nu pare să se dezvolte imediat după ce au consumat aceste diete și nu toți câinii care mănâncă aceste diete dezvoltă probleme cardiace.

Spectrul bolii

CDC reprezintă un stadiu avansat al bolii cardiace, dar se pare că inima începe să se îmbolnăvească cu mult înainte de apariția unei CDC evidente. De fapt, este important să rețineți că cifrele FDA se referă doar la câinii cu CDC, și nu la forme mai puțin severe ale bolii. În actualizarea sa din 2019, aceștia au declarat: „În 2019, au declarat: „Nu am inclus în aceste cifre numeroasele rapoarte cardiace generale trimise la FDA care nu au avut un diagnostic de CDC. Cu toate acestea, aceste informații de caz sunt încă valoroase, deoarece pot arăta modificări cardiace care apar înainte ca un câine să dezvolte CDC simptomatic". Studiile sugerează în prezent că câinii cu forme mai puțin severe ale bolii par să reprezinte același proces de boală - doar că se află într-un stadiu mai timpuriu. Câinii cu stadii mai puțin severe ale bolii au îmbunătățiri similare în ceea ce privește dimensiunea și funcția inimii după schimbarea dietei. De fapt, atunci când sunt depistați la timp, câinii cu forme mai puțin severe par să aibă un răspuns mai bun la schimbarea dietei decât câinii cu CDC care prezintă simptome.

Chiar și la câinii considerați sănătoși, cercetătorii au identificat acum efecte negative ale dietelor netradiționale asupra inimii, inclusiv un ventricul stâng mai mare (principala cameră de pompare a inimii), o contracție mai slabă a inimii, niveluri mai ridicate ale unui marker din sânge care reflectă deteriorarea mușchiului cardiac și mai mulți câini cu bătăi neregulate ale inimii. Și, în timp ce studiile privind DCM sugerează efecte mai grave cu cât câinii au mâncat mai mult timp diete netradiționale, un studiu a arătat că, la câinii care au mâncat o dietă bogată în mazăre, bazată pe plante, ventriculul stâng a crescut în dimensiune după numai trei luni. Prin urmare, numărul de cazuri de CDC raportate la FDA ar putea fi doar „vârful aisbergului", reprezentând doar câinii cei mai grav afectați.

Mecanisme

Datele FDA și dovezile din cercetările publicate până în prezent susțin o asociere între dietele netradiționale și CDC, dar cauza specifică nu este încă cunoscută. O serie de deficiențe nutriționale pot provoca CDC, cum ar fi tiamina, carnitina sau vitamina E, dar deficiențele nu au fost identificate în studiile publicate. Deficitul de taurină poate cauza CDC secundară și a fost una dintre primele cauze suspectate pentru această problemă actuală, dar nu a fost găsit la majoritatea câinilor cu CDC asociată cu dieta (cu excepția unui studiu efectuat pe Golden Retriever). Cu toate acestea, este posibil ca nivelul de taurină din sânge să nu fie cel mai bun indicator al statusului de taurină, astfel încât sunt necesare mai multe cercetări.

Toxinele comune și nivelurile excesive de nutrienți care pot fi asociate cu CDC au fost, de asemenea, investigate și nu au fost identificate până acum la câinii cu CDC sau în dietele asociate. Încep să fie publicate mai multe abordări unice, de înaltă tehnologie, pentru a identifica cauza acestei probleme (de exemplu, studiile noastre recente de foodomică și metabolomică), iar cercetări suplimentare sunt în curs de desfășurare de către mulți cercetători. Până în prezent, studiile sugerează că nivelurile ridicate de mazăre și linte din dietă par a fi cel mai puternic factor de predicție pentru dezvoltarea CDC asociată cu dieta, iar numeroși compuși sunt în curs de investigare pentru a ajuta la identificarea cauzei și a mecanismului specific. În timp ce cauza specifică a fost dificil de identificat, ipoteza noastră actuală este că compușii din aceste ingrediente pot avea efecte toxice asupra inimii.

Cazurile de cardiomiopatie dilatativă raportate la pisici

În timp ce majoritatea cazurilor raportate la FDA au fost câini, până în iulie 2020 au fost raportate și peste 20 de pisici cu suspiciune de CDC asociată cu dieta. CDC obișnuia să fie una dintre cele mai frecvente boli cardiace care afectau pisicile până în 1987, când a fost făcută descoperirea istorică a legăturii dintre deficiența de taurină și CDC. Cu toate acestea, deficiența de taurină ca o cauză a CDC la pisici a devenit foarte puțin frecventă de când au fost crescute nivelurile de taurină din dietele comerciale. La fel ca la câini, alimentele pentru pisici fără cereale și alimentele pentru pisici care conțin mazăre și alte leguminoase au devenit comune (în 2017, 46% din alimentele uscate pentru pisici conțineau mazăre). Recent, a fost publicat un mic studiu asupra pisicilor cu CDC care a arătat că pisicile care au urmat o dietă high-pulse și care au schimbat regimul alimentar au trăit mai mult decât cele care au urmat o dietă high-pulse și care nu au schimbat regimul alimentar. Cercetările sunt în curs de desfășurare, dar este posibil ca unele pisici, în special cele care mănâncă diete high pulse pentru perioade lungi de timp, să dezvolte, de asemenea, o CDC secundară asociată cu dieta, similară cu ceea ce se observă la câini.

CDC asociată cu dieta: Unde ne aflăm acum?

Ingredientele care se află cel mai probabil în centrul CDC asociate cu alimentația sunt mazărea și alte leguminoase, deși sunt necesare mai multe cercetări privind alte ingrediente. Prezența sau absența leguminoaselor nu poate fi prezisă doar pe baza denumirii dietei sau a faptului că dieta conține sau nu cereale, astfel încât trebuie analizată lista completă de ingrediente a produsului. Dacă dieta conține leguminoase (de exemplu, mazăre, proteină de mazăre, linte, năut etc.) în primele zece ingrediente (sau mai multe leguminoase oriunde în lista de ingrediente), aceasta ar putea expune unii câini la riscul de a avea probleme cardiace.
Atunci când diagnosticăm câini și pisici cu CDC (sau cu modificări anterioare, cum ar fi contracția redusă a inimii, camere cardiace mărite sau bătăi neregulate ale inimii), se recomandă schimbarea dietei lor cu o dietă cu conținut redus de sodiu, care nu conține leguminoase sau cartofi/patate dulci, împreună cu un tratament medical adecvat. Cu toate acestea, este importantă colaborarea cu medicul veterinar pentru a determina cel mai bun tratament medical și nutrițional pentru fiecare animal de companie în parte.
Cardiologii continuă să diagnosticheze câini cu CDC asociată cu dieta, în special în regiunile în care dietele netradiționale sunt comune.

Studii de cercetare evaluate de către specialiști privind CDC asociată cu dieta:

1. Kaplan JL, Stern JA, Fascetti AJ, et al. Taurine deficiency and dilated cardiomyopathy in golden retrievers fed commercial diets. PLoS One 2018;13(12): doi: 10.1371/journal.pone. 0209112.
2. Adin D, DeFrancesco TC, Keene B, et al. Echocardiographic phenotype of canine dilated cardiomyopathy differs based on diet type. J Vet Cardiol 2019;21:1-9.
3. Ontiveros ES, Whelchel BD, Yu J, et al. Development of plasma and whole blood taurine reference ranges and identification of dietary features associated with taurine deficiency and dilated cardiomyopathy in golden retrievers: a prospective, observational study. PLoS One 2020;15(5): doi: 10.1371/journal.pone.0233206.eCollection 2020.
4. Adin D, Freeman LM, Stepien R, et al. Effect of diet type on circulating taurine concentrations, cardiac biomarkers, and echocardiograms in four dog breeds. J Vet Intern Med 2021;35:771-779.
5. Freid KJ, Freeman LM, Rush JE, et al. Retrospective study of dilated cardiomyopathy in dogs. J Vet Intern Med 2021;35:58-67.
6. Smith CE, Parnell LD, Lai C-Q, Rush JE, Freeman LM. Investigation of diets associated with dilated cardiomyopathy in dogs using foodomics analysis. Sci Reports 2021; 11, 15881.
7. Bakke AM, Wood J, Salt C, et al. Responses in randomized groups of healthy, adult Labrador retrievers fed grain-free diets with high legume inclusion for 30 days display commonalities with dogs with suspected dilated cardiomyopathy. BMC Vet Res 2022;18:157.
8. Cavanaugh SM, Cavanaugh RP, Gilbert GE, et al. Short-term amino acid, clinicopathologic, and echocardiographic findings in healthy dogs fed a commercial plant-based diet. PLoS One 2021;16(10):e0258044.
9. Freeman L, Rush J, Adin D, et al. Prospective study of dilated cardiomyopathy in dogs eating non-traditional or traditional diets and in dogs with subclinical cardiac abnormalities. J Vet Intern Med 2022;36:451-463.
10. Haimovitz D, Vereb M, Freeman L, et al. Effect of diet change in healthy dogs with subclinical cardiac biomarkers or echocardiographic abnormalities. J Vet Intern Med 2022;36:1057-1065.
11. Karp KI, Freeman LM, Rush JE, et al. Dilated cardiomyopathy in cats: Survey of veterinary cardiologists and retrospective evaluation of a possible association with diet. J Vet Cardiol 2022; 39: 22-34
12. Quest BW, Leach SB, Garimella S, Konie A, Clark SD. Incidence of canine dilated cardiomyopathy diagnosed at referral institutes and grain-free pet food store sales: A retrospective survey. Front Anim Sci 2022.
13. Walker AL, DeFrancesco TC, Bonagura JD, et al. Association of diet with clinical outcomes in dogs with dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. J Vet Cardiol 2022;40:99-109.
14. Adin DB, Haimovitz D, Freeman LM, Rush JE. Untargeted global metabolomic profiling of healthy dogs based on grain-inclusivity of diet and reevaluation after diet change in dogs with subclinical cardiac abnormalities. Am J Vet Res 2022;25: 2460/ajvr.22.03.0054.
15. Owens EJ, LeBlanc LL, Freeman LM, Scollan KF. Comparison of echocardiographic measurements and cardiac biomarkers in healthy dog eating non-traditional or traditional diets. J Vet Intern Med 2022 Dec 8. doi: 10.1111/jvim.16606. Online ahead of print.
16. Smith CE, Parnell LD, Lai C-Q, et al. Metabolomic profiling in dogs with dilated cardiomyopathy eating non-traditional or traditional diets and in healthy controls. Sci Rep 2022: https://doi.org/10.1038/s41598-022-26322-8.

FDA Alerts/Updates

1. United States Food and Drug Administration. FDA investigating potential connections between diet and cases of canine heart disease. July 12, 2018.
2. United States Food and Drug Administration. FDA investigation into potential link between certain diets and canine dilated cardiomyopathy – February 2019 update.
3. United States Food and Drug Administration. FDA investigation into potential link between certain diets and canine dilated cardiomyopathy. June 27, 2019.
4. United States Food and Drug Administration. Questions & Answers: FDA’s Work on Potential Causes of Non-Hereditary DCM in Dogs. December 23, 2022.

Conferences

1. Scientific Forum Exploring Causes of Dilated Cardiomyopathy in Dogs, Kansas State Veterinary Diagnostic Laboratory, Manhattan, KS. September 29, 2020.

Commentaries and Review Articles

1. Freeman LM, Stern JA, Fries R, Adin DB, Rush JE. Diet-associated dilated cardiomyopathy in dogs: what do we know? J Am Vet Med Assoc 2018;253:1390-1394.
2. Mansilla WD, Marinangeli CPF, Ekenstedt KJ, et al. The association between pulse ingredients and canine dilated cardiomyopathy: Addressing the knowledge gaps before establishing causation. J Anim Sci 2019;97:983-997.
3. McCauley SR, Clark SD, Quest BW, Streeter RM, Oxford EM. Review of canine dilated cardiomyopathy in the wake of diet-associated concerns. J Anim Sci 2020;98:1-20.

Related Peer-Reviewed Publications on Nutritional Effects of Grain-Free Diets

1. Pezzali JG, Aldrich CG. Effect of ancient grains and grain-free carbohydrate sources on extrusion parameters and nutrient utilization by dogs. J Anim Sci 2019;97:3758-3767.
2. Alvarenga IC, Aldrich CG. Starch characterization of commercial extruded dry pet foods. Transl Anim Sci 2020;4:1017-1022.
3. Donadelli RA, Pezzali JG, Oba PM, et al. A commercial grain-free diet does not decrease plasma amino acids and taurine status but increases bile acid excretion when fed to Labrador Retrievers. Transl Anim Sci 2020;4:1-12.
4. Pezzali JG, Acuff HL, Henry W, et al. Effects of different carbohydrate sources on taurine status in healthy Beagle dogs. J Anim Sci 2020;98:1-9.
5. Banton S, Pezzali JG, Verbrugghe A, et al. Addition of dietary methionine but not dietary taurine or methyl donors/receivers to a grain-free diet increases postprandial homocysteine concentrations in adult dogs. J Anim Sci 2021;99:1-12.
6. Reis LG, Morris T, Quilliam C, et al. The effect of fermentation of high- or low-tannin fava bean on glucose tolerance, body weight, cardiovascular function, and blood parameters in dogs after 7 days of feeding: comparison with commercial diets with normal vs. high protein. Front Vet Sci 2021;8:653771.
7. Quilliam C, Ren Y, Morris T, Ai Y, Weber LP. The effect of 7 days of feeding pulse-based diets on digestibility, glycemic response, and taurine levels in domestic dogs. Front Vet Sci 2021;8:654223.
8. Reilly LM, He F, Clark L, de Godoy MRC. Longitudinal assessment of taurine and amino acid concentrations in dogs fed a green lentil diet. J Anim Sci 2021;99:1-16.
9. Reilly LM, He F, Rodriguez-Zas SL, Southey BR, et al. Use of legumes and yeast as novel dietary protein sources in extruded canine diets. Front Vet Sci 2021;8:667642.
10. Tôrres CL, Biourge VC, Backus RC. Plasma and whole blood taurine concentrations in dogs may not be sensitive indicators of taurine deficiency when dietary sulfur amino acid content is reduced. Front Vet Sci 2022;9:873460.

Declarație de divulgare: Dr. Freeman a primit finanțare pentru cercetare sau rezidență de la, a susținut prelegeri sponsorizate de sau a furnizat servicii profesionale către Aratana Therapeutics, Elanco, Guiding Stars Licensing Co LLC, Hill’s Pet Nutrition, Nestlé Purina PetCare, P&G Petcare (acum Mars) și Royal Canin.