Bolile imunomediate ale pielii la cai  

Pemfigus foliaceu 

Pemfigusul foliaceu (PF) este afectiunea imunomediata cea mai generalizata la cal. Incidenta ecvinelor cu PF a fost calculata la 10 per 1000 cazuri per 10 ani. Patologia clinica este rezultatul producerii de anticorpi pentru proteinele desmozomale care sunt cruciale pentru integritatea adeziunii celula-celula a celulelor epiteliale scuamoase. Complexele antigen-anticorp declanseaza eliberarea proteazelor care conduc la pierderea coeziunii intercelulare si elibereaza cheratocintele nucleate (acantoliza). Sursele de provocare pentru PF sunt crezute a fi medicamentele (vaccinuri, antihelmintice, antimicrobiene si suplimente), alergeni sezonieri, intepaturile insectelor, stresul, afectiunile sistemice si lumina ultravioleta. 

Recunoasterea pemfigusului foliaceu

Varsta de declansare a PF a fost raportata chiar si la 2 luni, pana la 25.5 ani. Penfigusul foliaceu este recunoscut la ponei, cai si magari si pana in prezent, nu au fost gasite predilectii in ceea ce priveste rasa sau sexul. Diversele prezentari temporale ale PF pot sa apara astfel incat afectiunea se intensifica sau reapare pe fond sezonier, caz in care se crede ca vremea calda, umeda, cu soare exacerbeaza leziunile pielii. Pemfigusul foliaceu este caracterizat ca si o dermatita exfoliativa, superficiala, pustuloasa, care are de obicei un caracter intermitent (Tabelul 1, Figurile 1 si 2). Ar trebui considerata ca si diagnostic diferential pentru toate bolile pielii care au cruste, cu sau fara exudat.

Confirmarea diagnosticului

Diagnosticul definitiv al PF este realizat prin coroborarea istoricului si a semnelor clinice, pe langa descoperirile citologice si histologice sugestive. Diagnosticul ar trebui confirmat prin eliminarea altor diagnostice diferentiale precum, si prin descoperirea culturilor fungice si bacteriene negative. Diagnosticul citologic este obtinut cel mai bine din leziuni precum pustule intacte sau exudatul de pe suprafata unei cruste. Amprentarea directa este o metoda buna prin care se pot descoperi tipurile de celule sugestive ale PF. Pentru a preleva specimene amprentabile pentru citologie, o pustula ar trebui usor ridicata spre lama de sticla pentru a imbunatati colectarea probei. Lama de sticla pentru microscop este apoi presata pe locul respectiv, de la un capat la altul peste leziune. Pentru a obtine o proba celulara, este importanta sa aplicam presiunea direct pe leziunea dorita. Utilizarea unei presiuni digitale, de la degetul aratator, sar de la degetul mare, ajuta la obtinerea acestui lucru in timp ce minimalizeaza sansa de spargere a lamei de sticla pe parcursul amprentarii. S-a aplicat suficienta presiune daca exista amprenta unui detritus celular pe lama necolorata. In plus, crustele pot fi ridicate pentru a descoperi suprafata umeda. Colectati exudatul prin presarea usoara de mai multe ori a lamei. Alternativ, la un pacient cooperant, se poate utiliza un ac de calibrul 25 pentru a ridica si a extrage continutul, permitand frotiului amprentat sa fie realizat din exudat supurativ. Lama este apoi colorata cu colorant citologic disponibil pe piata (de ex. colorant Wright modificat precum Diff Quick), iar apoi este clatita cu apa

Este utilizat obictivul microscopului cu putere redusa (10x) pentru a cauta zona ideal pentru examinarea apropiata; locul examinat ar trebui sa includa neutrofile. Deseori, la o putere redusa, sunt observate celule epidermice nucleate, individualizate, rotunde, numite acantocite in amestecul celular de neutrofile cu aspect mic si eozinofile rare  care ar putea inconjura celulele acantolitice (Figura 3). La o putere mare (obictiv 40x, sau de preferat 100x cu ulei de imersie), neutrofilele pot fi observate nedegenerate. Absenta bacteriei intr-un preparat citologic creste probabilitatea diagnosticului de PF; totusi, piodermita secundara poate fi prezenta la caii cu PF. Desi acantocitele sunt cel mai des asociate cu PF datorita autoanticorpilor impotriva unei moleculei de adeziune celulara, alte cauze ale acantolizei includ dermatozele, precum dermatofitoza cu Trichophyton equinum si foliculita bacteriana, in care enzimele proteolitice sunt eliberate de catre neutrofile.

Testul de diagnostic cel mai cuprinzator pentru PF este evaluarea histologica a specimenelor de biopsie, cu conditia ca o selectie adecvata a leziunilor sa fie realizata prin evaluare. Examinarea histologica ar trebui sa fie realizata, de preferat, de catre un patolog specializat in dermatologie. Specimelene de piele ar trebui obtinute cu instrumente de biopsie de 6-8 mm. Este imperativ ca locurile de biopsie alese sa nu fie pregatite chirurgical deoarece acest lucru va distruge arhitectura epidermului si prin urmare materialul de diagnostic. Este acceptabil sa pregatim chirurgical locul dupa prelevarea probei de biopsie si inainte de suturare pentru a limita sansele infectiei. Locurile ideale de biopsie ar trebui sa includa leziune primare ale pustuleleor intacte sau a veziculelor; totusi, datorita faptului ca aceste leziuni sunt fragile si tranzitorii la cal, ele ar putea fi dificil de gasit. Alte leziuni preferate sunt leziunile inelare cu crusta sau locurile cu urticare acoperite de crusta. Important este faptul ca aceste cruste ar trebui supuse testarii deoarece el pot contine celule acantolitice; desi celulele sunt de obicei desicate, ele pot fi de ajutor pentru patolog in determinarea diagnosticului morfologic si etiologic. Descoperirile histopatologice cele mai dese sunt pustulele sau veziculele mari, subcorneene, sau intragranulare care ar putea cuprinde mai multi foliculi si s-ar putea extinde in infundibula foliculara sau in lumenul folicular.

Pustulele sunt compuse din neutrofile si deseori si eozinofile. Cheratinocitele acantolitice se coloreaza puternic eozinofilic si sunt prezenta in numar mare in pustule. Coloratiile histologice speciale, fie metamina argint Gomori, fie acid periodic Schiff, pot fi necesare pentru eliminarea dermatofitozei.

Diagnosticele diferentiale

Diagnosticele diferentiale pentru PF includ urmatoarele: dermatofiloza, dermatofitoza, foliculita bacterinaa, sarcoidoza, seboreea, reactia medicamentoasa, tulburarile primare de cheratinizare, afectiunea epiteliotropa eozinofilica multisistemica si limfomul epiteliotrop.

Tratament

Este esential sa informam proprietarul despre faptul ca ar putea dura cateva saptamani pana la cateva luni pana la controlul PF la majoritatea cailor adulti. De asemenea, datorita naturii recidivante, afectiunea va necesita un management pe termen lung. Rareori PF la cai se rezolva in mod spontan. Datorita faptului ca agentii imunosupresori sunt sprijinul principal al tratamentului PF, o hemoleucograma, un profil biochimic si o analiza a urinei ar trebui realizate inainte de inceperea tratamentului.

Prednisolonul este agentul imunosupresor de prima linie pentru tratamentul afectiunii imunomediate la cai datorita eficientei sale generale si a costului redus. Prednisolonul este de preferat in raport cu prodnisonul la cai datorita incapacitatii lor de a converti prednisonul intr-un metabolit eficient bioactiv, conducand posibil la o absorbtie slaba, excretie rapida, incapacitate de conversie hepatica in prednisolon, sau o combinatie a acestor factori. Doar glucocorticoidul liber este metabolic activ. Globulina specifica de legatura cu corticosteroidul are o capacitate relativ scazuta de legare, deci atunci cand dozele mari de glucocorticoizi sunt administrate, capacitatea de legatura a globulinei este depasita si albumina devine proteina de legatura. Animalele cu concentratii serice reduse de albumina au o capacitate redusa de legare, iar steroidul nelegat devine disponibil, liber, crescand toxicitatea. Pentru motivul din urma, ghidul de adnimistrare al seroidului sugerat ar trebui modificat pentru caii cu concentratie serica scazuta de albumina.

Figura 3 Specimen histologic pentru pustula de pemfigus foliaceu. Observati zona de celule acantolitice cu nuclee mari care sunt de aproximativ patru ori mai mari decat neutrofilele din jur. (100x). 

Monoterapia cu glucocorticoid este de obicei eficienta pentru obtinerea unei remisii clinice. Dozele imunosupresive pentru prednisolonul oral ar trebui administrate zilnic, la o doza de inducere (1-2 mg/kg/24 ore), administrata oral dimineata pentru a corespunde cu ritmul diurn al concentratiilor endogene de cortizol. Ocazional, dexametazona (0.05-0.1 mg/kg, PO sau IV, la fiecare 24 de ore) va fi necesara pentru a fi adminsitrata pentru 7-10 zile pentru inducerea imunosupresiei. Dexametazona administrata oral are o biodisponibilitate utila si rapida. Totusi, durata sa de actiune este de 36-54 de ore, deci are un efect economic redus pe axa hipofizo-suprarenala comparativ cu prednisolonul. Doza de inductie ar trebui mentinuta pana cand leziunile se rezolva (aproximativ 10-14 zile). La recidiva leziunilor, dozajul ar trebui redus treptat pe o perioada de 4-6 saptamani, pana cand se onbtine cea mai mica doza posibila ce mentine diminuarea semnelor clinice. O regula principala este de a reduce doza cu 20-30% la fiecare 1-2 saptamani pana cand este atinsa doza de mentinere. Daca doza este redusa prea repede, exista o tendinta de reaparitie a leziunilor si ocazional se observa o rezistenta la terapie. Mentinerea satisfacatoare a terapiei ar trebui sa fie realizata cu prednisolon ( sub 0.5 mg/kg) sau dexametazona (sub 0.02 mg/kg). Dozarea celei din urma ar trebui marita gradual la fiecare 3-4 zile. Daca nu se observa nicio imbunatatire in 2-4 saptamani de terapie, o reevaluare atenta a cazului ar trebui realizata, impreuna cu eliminarea piodermitei concomitente. Posibila utilizare a medicamentelor imunosupresive alternative sau aditionale ar putea fi luata in calcul pentru astfel de cazuri. La caii care nu raspund la administrarea glucocorticoizilor, sau atunci cand efectele adverse ale steroidului sunt prea severe, medicamentul steroid cel mai economic ar trebui luat in calcul.

Crisoterapia a fost utilizata cu succes, ca tratament unic sau ca tratament adjuvant pentru PF. Preparatele injectabile cu saruri de aur aurotiomalat de sodiu sunt disponibile in Canada dar momentan sunt indisponibile in Statele Unite. Intercalat cu recomandarile de la oameni, este recomandat sa se administreze doua doze saptamanale de test de 20 mg/cal si apoi 50 mg/cal. Daca nu apare niciun eveniment advers, este administrata saptamanal o injectie intramusculara cu 1 mg/kg pentru 6-16 saptamani, iar ulterior doza este redusa la fiecare a 2-a sau a 3-a saptamana pentru a mentine atenuarea. Ar putea dura aproximativ 6 saptamani ca acesti compusi sa fie eficienti; totusi, unele rapoarte indica faptul ca realizareabeneficiilor clinice complete ar putea dura pana la 16 saptamani de tratament. Din acest motiv, deseori se utilizeaza corticosteroizii pentru a aduce rezolutia initiala a procesului de boala in timp ce se trateaza concominte cu aur. Terapia cu aur ar putea permite fie oprirea corticosteroizilor, fie, cel putin, reducerea dozajului de corticosteroizi. Repetarea hemoleucogramelor, a profilelor biochime si a analizelor urinei ar trebui realizata pentru a monitoriza supresia (trombocitopenia), reactiile medicamentelor (eozinofilia) si semne ale glomerulonefritei (proteinuria), desi reactiile adverse ale sarurilor de aur nu au fost raportate la cai.

Azatioprina (AZA) este un alt compus care poate fi utilizat in tratamentul PF. Este un analog purinic ce este metabolizat la nivel sangivn, hepatic si la nivelul altor organe in 6-mercaptopurina (6-MP). In cele din urma afecteaza replicarea celulara prin servirea ca si nucleotida falsa care rupe sinteza si mitoza ADN si ARN. Eliminarea AZA din corp este dependenta de metabolismul 6-MP pentru metabolitii inactivi prin tiopurina metiltransferaza, o enzima continuta in eritrocite. Concentratia de tiopurina metiltransferaza este redusa la cai. Atunci cand aceasta este la fel si la oameni, riscul de mielosupresie pe parcursul administrarii AZA este crescut. Lipsa aaparenta de efecte toxice de la administrarea AZA la cai ar putea fi rezultatul biodisponibilitatii crescute a medicamentului. Intr-un studiu ce implica sase cai, principala biodisponibilitate ± SD a unei singure doze orale de 3.0 mg/kg de AZA a fost de 4.0% ± 3.0%. In plus, acel studiu a aratat ca pe parcursul a 60 de zile de adminisrare AZA, nu a fost detectata nicio schimbare clinica importanta in profilul biochimic seric sau in hemoleucograma. In ciuda biodisponibilitatii orale reduse a AZA, acesta s-a dovedit a fi utila pentru tratamentul PF la cai. Autorul utilizeaza AZA (1-3 mg/kg, PO, la fiecare 48 ore) concomitent cu un croticosteroid pentru inductie, apoi reduce doza de AZA la doza eficienta cea mai mica, administrata la fiecare 48-72 de ore pentru mentinere. Costul aproximativ pentru AZA zilnic este de 300$ pe luna pentru un cal de 500 kg.

Un regim de tratament multimodal poate fi utilizat pentru a minimaliza utilizarea corticosteroizilor. Optiunile terapeutice includ Vitamina E (13 UI/kg/zi, PO) si pentoxifilina (8-10 mg/kg, PO, la fiecare 8-12 ore), aceste medicamente fiind reduse apoi pana la doza cea mai mica eficienta, doar dupa ce doza de steroid a fost scazuta la cea de mentinere. Suplimentele cu acizi grasi esentiali pot fi administrati la o doza de 180 mg acid eicosapentaenoic per 4.5 kg greutate corporala. Adaugarea saptamanala a terapiei cu sampon este benefica pentru a indeparta crustele si pentru a preveni piodermita secundara, dar nu ar trebui luata in calcl pentru un cal cu Pf dureros. Șampoanele utilizate saptamanal cu ingrediente active cu sulf si acid salicilic sunt foarte eficiente in promovarea cheratolizei pentru a indeparta crustele difuze, pe langa asigurarea unei activitati antimicrobiene. Poate fi utilizat un sampon cu clorhexidina 2-4% in cazul in care efectele cheratoliticie nu sunt necesare. Datorita faptului ca lumina solara este un posibil factor declansator al PF, caii ar trebui adapostiti in interior pe parcursul perioadelor de expunere intensa la lumina ultravioleta.

Desi corticosteroizii sunt ieftini si deseori eficienti, utilizarea cronica poate conduce la diverse complicatii, manifestate de obicei prin laminita, in special daca animalul a avut laminita acuta, cronica sau refractara la momentul administrarii sau a avut istoric anterior de laminita. Efectele nefavorabile aditionale ale utilizarii cronice ale steoridului sunt hepatopatiile, polidipsia, polifagia, efectele catabolice manifestate sub forma blanii lungi sau slabe, pierderea in greutate, disconfort abdominal moderat si alterari comportamentale.

Prognosticul

Varsta calului la momentul declansarii bolii ar putea avea o importanta mare pentru prognosticul PF. Animalele intarcate cu varsta de pana la 1 an ar putea avea o afectiune mai putin severa; mai multe rapoarte anecdotice indica faptul ca manjii cu PF au un prognostic bun pentru remisie fara nevoia de a continua medicamentatia sau alteori au recidive rare. Caii de 5 ani sau mai mari au un prognostic mai putin favorabil si deseori necesita un tratament mai agresiv care ar putea fi pentru toata viata. Exista rapoarte anecdotice cu privire la femelele gestante neafectate dand nastere la nou-nascuti afectati si un raport cu privire la o magarita care a dezvoltat PF ce a regresat pe parcursul a doua dintre cele cinci gestatii ale sale.

Intr-un studiu retrospectiv, 5 cai din 13 (38%) au fost eutanasiati fie pentru lipsa raspunsului la tratamentul leziunilor, fie datorita laminitei acute, posibil de la utilizarea corticosteroizilor. Patru din 8 cai ramasi pentru care monitorizarea clinica a fost disponibila, au ramas in remisie pentru 1-3 ani dupa terapia imunosupresiva dupa ce au fost tratati pentru 3-12 luni.

Alte forme de pemfigus

Trei forme aditionale ale pemfigusului sunt recunoscute la cal si sunt considerate a fi variante rare. In general, aceste forme sunt agresive clinic si se manifesta ca afectiuni ulcerative veziculobuloase care afecteaza mucoasele si jonctiunile mucocutanate.

Autoanticorpii sunt directionati impotriva componentelor de la baza membranei (pemfigoid bulos) sau a structurilor desmozomale suprabazilare (pemfigus vulgaris), conducand la acantoliza suprabazilara. Autoanticorpii pot de asemenea sa tinteasca diversi desmozomi inca nedeterminati si placi proteice desmozomale (pemfigus paraneoplazic), conducand la acantoliza suprabazilara, formarea pustulelor intraepidermice cu cheratinocite apoptotice si apoptoza cheratinocitelor. semnele clinice asociate cu fiecare boala sunt sumarizate (vezi tabelul 133-1). Fiecare dintre aceste boli servesc ca si diagnostic diferential. diagnosticele diferentiale aditionale includ lupusul eritematos sistemic, eruptiile medicamentoase, herpesvirusul ecvin tipul 2 (EHV-2), EHV-3 si EHV-5, stomatita veziculara si PF. Diagnosticul este confirmat prin biopsia veziculelor si a bulelor intacte. Bulele si veziculele din cavitatea bucala deseori sunt in diametru mai mari decat un instrument de biopsie de 8 mm; prin urmare o biopsie de excizie trebuie realizata pentru a preleva o leziune intacta (Figura 133-4). Tratamentul cu doze mari de corticosteroizi rareori conduce la rezolutia acestor boli, iar prognosticul pentru caii cu aceste afectiuni este grav.
 

Figura 1 Fotografia unui cal cu pemfigus foliaceu. Observati micropustulele raspandite, veziculele, crustele si hipotricoza care completeaza alopecia fetei, botului si a urechilor.

Figura 2 Pemfigus foliaceu la acelasi cal ca in figura 1. Micropustule discrete si unite si cruste inelare pot fi observate pe pleoapele superioare si inferioare.

Figura 3 Specimen histologic de la pustula unui pemfigus foliaceu. Observati suprafata de celule acantolitice cu nuclee mari care sunt de aproximativ patru ori mai mari decat neutrofilele din jur (100x) 

Figura 4 Bule pe mucoasa – pemfigus bulos. O bula pe mucoasa bucala intacta (sageata neagra) de pe buza superioara a botului este aproape de o leziune mica ulcerata secundar, de la o bula rupta anterior (sageata alba).

Semnele clinice ale pemfigusului

Boala imunomediata

Pemfigus foliaceu

Prezentarea clinica

Initial implica gatul; locurile des afectate includ coama, trunchiul, capul, urechile si extremitatile. Progreseaza pentru a deveni generalizat pe parcursul caorva luni; coronita localizata poate fi singura prezentare.

Leziunea primara a PF este o pustula, dar aceasta este rareori observata. Mai degraba, dermatita cu cruste superficial, cu papule acoperite de cruste ce se unesc pentru a forma regiuni difuze multifocale de alopecie cu eritem sunt evidente. Urticaria tranzitorie spre persistenta ar putea fi prezenta anainte de dermatitia pustuloasa. Alte leziuni primare includ veziculele si bulele. Pruritul difera, variind de la sever la absent. Durerea ar putea fi prezenta. Dermatita coronara este prezenta prin proliferarea epiteliala si aparitia crustelor si a secretiilor la nivelul benzii coronare.

Leziunile secundare ale PF includ crustele inelare, alopeciam, coleretele epidermice si eroziunile. Semnele sistemice ce apar la aproximativ 50% din cazuri includ edemul abdomenului ventral si extremitatile, in special membrele posterioare. De asemenea, mersul rigid, febra, letargia, depresia si inapetenta. Anomaliile sangvine includ anemia neregenerativa, neutrofilia, hipoalbuminemia, hiperglobulinemia, activitatea crescuta a fosfatazei alcaline si concentratia crescuta de fibrinogen. Implicarea mucoaselor consta in eroziunile esofagului si zona esofagiana a stomacului. Leziunile ulcerative ale regiunii mucocutanate ale botului, limbii, ochiului, preputului si ale vulvei sunt mai rare.

Pemfigus vulgaris. Pemfigoid bulos

• Semnele se dezvolta lent si progresiv pe parcursul catorva saptamani si ar putea incepe cu depigmentarea. Leziunile primare sunt veziculele, bulele sau ambele.
• Ulcerele care rezulta pe mucoasa bucala si periorala s-ar putea exstinde catre esofag, jonctiunile mucocutanate si jonctiunile piele – mucoasa.
• Leziunile pot sa apara pe mucoasa vulvara, perineala si anala.
• Leziunile pot sa apara la jonctiunile dintre piele si zona cheratinizata, precum banda coronara.
• Leziunile difuze ar putea aparea la locurile cu frictiune crescuta, precum zona inghinala, axila si puntea nasului unde capastrul se freaca.
• Crustele aderente, exudatul seric si edemul ar putea fi prezente.
• Semnele sistemice de inapetenta, hipersalivatie, febra si depresie sunt prezente la caii sever afectati.
• Ambele boli sunt clinic de nediferentiat, iar diagnosticul este realizat prin biopsie si histopatologia descoperirilor clinice.

Pemfigus paraneoplazicDer

Pierderea in greutate, anorexia, ataxia si durerea abdominala moderata.

Bule rupte, intacte, dureroase de diverse dimensiuni pe mucoase, sub si pe marginile periferice ale limbii, ale cavitatii bucale si ale buzei. Crustele generalizate pot fi de asemenea prezente. Animalii sangvine includ neutrofilia matura, anemia, hiperfibrinogenemia si hiperglobulinemia.

Analiza urinei ar putea evidentia proteinuria si modelul granular. a fost asociat cu sarcomul cu celule reticulare. Semnele clinice se rezolva cu indepartarea neoplasmului.